全腹腔镜下胰十二指肠切除术20例分析

黄强 杨骥 邵成颂 林先盛 谢放 刘臣海 汪超 吕向微

·论 著·(临床实践)

全腹腔镜下胰十二指肠切除术20例分析

黄强 杨骥 邵成颂 林先盛 谢放 刘臣海 汪超 吕向微

目的 探讨全腹腔镜下胰十二指肠切除术的可行性及疗效。方法 回顾性分析自2016年1月至2016年12月安徽医科大学附属省立医院胆胰外科收治并行腹腔镜下胰十二指肠切除术病人围手术期的临床资料，其中男性10例，女性10例，年龄25～71岁，平均年龄为(56.2±12.4)岁，分析手术疗效及术后并发症及预后。结果 20例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术，其中手术平均时间为(645.0±139.9) min；本组病人术后胰瘘发生率为30.0%(6/20)，其中A级胰瘘4例(20.0%)，B级胰瘘2例(10.0%)；术后胃排空延迟病人为5例(25.0%)，其中A、B、C级分别为：3例(15.0%)、1例(5.0%)、1例(5.0%)；术后胆瘘1例(5.0%)；术后消化道出血病人2例(10.0%)。总并发症发生例数为6例(30%)。结论 完全腹腔镜下胰十二指肠切除术具有术后恢复时间较快，创伤小等特点，随着经验的积累，未来值得推广。

腹腔镜; 胰十二指肠切除术; 胰瘘; 胆瘘; 胃排空延迟

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是壶腹部常见占位和其他相关疾病(如慢性胰腺炎、肿块性胰腺炎等)的外科标准手术的治疗术式[1-3]。自从Whipple等[4]于1935年在1例十二指肠壶腹部肿瘤病人治疗中开创了Whipple术式，随后有了Child术式等。PD手术因其手术切除器官较多，切除后消化道重建较复杂，是肝胆外科最大的手术之一，因此PD手术的常规开展已成为国内外大型胰腺中心标志。

近年来，随着外科学以及医疗器械的发展，腔镜微创手术已经成为了一种趋势，渐渐的被外科医生所接受，微创手术因其可以增加病人的满意度、减少病人术后疼痛、缩短住院时间等特点被广大的外科医生认同[5-6]。腹腔镜胃癌、结直肠癌手术已经成为胃肠外科常规手术，然而，由于胆总管下段、十二指肠以及钩突区域的解剖关系复杂和PD手术的风险较大，全腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的发展相对滞后，近年来，随着腔镜技术以及外科学技术的发展，LPD渐渐在国内外开展[7-9]。为了进一步明确LPD的应用前景以及可行性，遂将我科自2016年1月至2016年12月收治并完成LPD的20例病人临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2016年1年间安徽医科大学附属省立医院胆胰外科收治并行腹腔镜胰十二指肠切除术病人48例，其中腹腔镜辅助胰十二指肠切除术(laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy, LAPD)病人28例，LPD病人20例，所有病人临床资料均完整。LPD组病人20例，其中男性10例，女性10例，年龄25～71岁，平均年龄(56.17±12.36)岁，所有纳入病人均在术前影像学检查中明确为壶腹部周围肿瘤(十二指肠乳头占位，胆总管下段占位，胰头占位等)，且肿瘤大小术前CT检查显示在2 cm以内，且无手术禁忌证，均有行胰十二指肠切除术手术指征，其中术前合并黄疸病人7例，术前肿瘤指标CA19-9增高病人11例，术前CA242增高病人7例。所有手术病人术前均经详细沟通并谈话，家属签署知情同意书。LAPD组与LPD组的术前一般情况及术后病理情况详见表1、2。

二、手术指征及手术方法

1.手术指征 所有病人的均在术前行常规行影像学检查(CT增强及MRI)，必要时行十二指肠镜检查明确，结果表明肿瘤(占位)位置位于胰头十二指肠壶腹部病灶局限(大小在2 cm以内)，或者十二指肠乳头及胆总管下段占位，无门静脉截断，且腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围无软组织包裹，下腔静脉与腹主动脉间未见肿大淋巴结阴影。术前营养状况良好，无腹水，肝功能良好(Child-Pugh分级在B级或以上)。术前无呼吸、心血管疾病等手术禁忌。7例术前合并梗阻性黄疸的病人中，1例病人总胆红素>500 μmol/L，对于总胆红素>500 μmol/L病人予以内镜下支架置入减黄治疗，其余病人术前均正规予以保肝治疗后行手术治疗。

2.手术方法 两组病人均首先探查可在腹腔镜下切除，如无法切除遂中转开腹手术(本组未纳入此类病例)，在探查后常规在腹腔镜下完成标本切除。

(1)标本切除方法：麻醉满意后，病人取仰卧位，常规消毒铺巾，脐下置入10 mm Trocar放置腹腔镜作观察孔，于左侧及右侧锁骨中线脐上做12 mm Trocar孔，左右侧腋前线肋缘下分别置入5 mm Trocar孔，其中左侧锁骨中线脐上为主操作孔，其余三孔作为辅操作孔。常规探查腹腔后，打开胃结肠韧带进入网膜囊，逐步超声刀向右分离至胃网膜右血管，将胃上提暴露出胰腺，分别游离胰腺上下缘，并解剖肝十二指肠韧带，贯穿胰后隧道，离断胃，行Kocher切口，完全游离十二指肠，距十二指肠悬韧带(Treitz韧带)下方10 cm离断空肠，将近端空肠和十二指肠从系膜血管后方拖至右侧，超声刀仔细分离肠系膜上动静脉及胰十二指肠下血管的分支，并用超声刀完整切除胰腺钩突组织并清扫此处脂肪纤维组织，距离胆囊管上方1 cm处离断胆总管，完成标本切除。

(2)重建方法：对于LAPD病人，在标本切除后，于上腹部正中取10 cm切口，取出标本后直视下分别胰肠、胆肠及胃肠吻合；对于LPD病人，在标本切除后，在全腔镜下行消化道重建，重建顺序为胰肠吻合(胰管空肠黏膜吻合)、胆肠吻合、胃肠吻合。

两组病人在吻合结束后，于右上腹文氏孔旁胆肠吻合口下方和左上腹胰肠吻合口旁分别置入可冲洗和负压吸引的双套管2根。所有病例均在胰肠吻合时常规放入胰管支撑架和胃肠吻合时常规放置空肠营养管(用于进行肠内营养)，未置入胆道支撑管。

表1 两组病人的一般情况比较

注：ALT.丙氨酸转氨酶；AST.天冬氨酸转氨酶。GGT.γ-谷氨酰转移酶；IgG4.免疫球蛋白G4亚类；CA19-9:癌抗原19-9；CEA.癌胚抗原;CA242.癌抗原242

表2 术后病理检查情况(例)

标本切除后，给予家属过目，术后标本常规行病理学检查。

3.术中、术后观察指标 两组病人术中观察记录指标包括：手术时间、术中出血量、术中输血情况(输注红细胞，血浆)、术中胰腺质地的软硬、术中胰管直径(结合术前影像学检查以及术中测量)等。术后观察指标为：术后住院时间，术后并发症发生情况包括胰瘘以及分级、胆瘘、胃排空延迟以及分级(delayed gastric emptying，DGE)、出血、腹腔感染/脓肿、住院费用、术后引流管引流液淀粉酶情况、术后胃管及鼻肠管拔除时间等

(1)本研究中胰瘘诊断标准：采用2005年国际胰瘘研究组(ISGPF)[10]制定的胰腺手术术后胰瘘的标准，将手术后3 d或以后腹腔引流液淀粉酶含量为正常血清值上限3倍以上定义为术后胰瘘，按照其标准分为A、B、C三级。

(2)胃排空延迟诊断标准：采用国际胰腺外科研究组(ISGPS)于2007年制定的胃排空延迟诊断标准[11]，定义如下：手术术后出现以下情况之一者，在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下，可诊断为术后胃排空延迟：①术后需置胃管时间超过3 d；②拔管后因呕吐等原因再次置管；③术后7 d仍不能进食固体食物。

(3)其他：术后胆瘘、出血、腹腔感染及脓肿的定义按照中华医学会外科学分会胰腺外科学组定义为诊断标本[12]。所有数据收集详细，定义客观，并采用双人审核方式收集。

三、术后随访

对所有病人，术后均经常规门诊随访，并记录相关术后随访资料。

四、统计学方法

本研究采用IBM SPSS(18.0版)统计学软件进行统计分析，LAPD组与LPD组间的计量资料的比较应用t检验，计数资料的检验采用卡方检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、术中相关指标

腹腔镜下胰十二指肠切除术病人48例，均由同一术者完成，其中行LPD病人20例，无一例术中中转开腹，LAPD组与LPD组手术平均时间之间的差异有统计学意义(P<0.05)，LAPD组与LPD组在术中出血量、术中输注红细胞上差异无统计学意义(P>0.05)，两组病人的术中胰管直径以及胰腺质地的差异无统计学意义(P>0.05)，两组的术中、术后情况的比较详见表3、表4。LAPD组术后住院时间为(23.0±10.1) d，住院费用为(6.3±4.2)万元，LPD组术后住院时间为(25.0±9.3) d，住院费用为(7.0±4.4)万元，两组以上指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

二、LPD术后并发症发生情况

根据ISGPF的胰瘘诊断标准，20例病人术后，共有6例病人发生胰瘘(30%)，其中A级胰瘘4例(20%)，B级胰瘘2例(10%)，所有LPD组病人中术后均未出现C级胰瘘。对于术后胰瘘病人治疗方案是：保持引流管引流通畅，同时根据情况使用止血药物及抑制胰腺胰酶分泌药物(奥曲肽)，所有胰瘘病人均经过保守治疗成功，与同期LAPD组病人的胰瘘情况相比，差异无统计学意义(P>0.05)。根据ISGPF胰瘘诊断标准，LPD组病人术后第3天左右两侧腹腔引流液淀粉酶平均值分别为(563.4±429.2) U/L、(291.4±201.2) U/L，LAPD组术后第3天的左腹腔引流液淀粉酶平均值分别为(407.1±387.9) U/L、(231.4±317.8) U/L,两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

LPD组病人术后发生胆瘘1例(5%)，在保证引流管通畅及营养支持治疗，保守治疗后顺利出院。根据ISGPS的DGE诊断标准，LPD组病人发生胃排空延迟病人5例(25.0%)，其中A、B、C级分别为：3例(15.0%)、1例(5.0%)、1例(5.0%)。对于A级胃排空延迟病人我中心采用促进胃动力药物及病人心理疏导后，均恢复良好，对于B级、C级胃排空延迟病人，通过延长静脉肠外营养、鼻肠管肠内营养和保证腹腔无积液等治疗后，均获得成功，顺利出院。其中术后胃管拔除时间为(8.2±6.2) d，术后鼻肠营养管拔除时间为(14.8±7.1) d，与LAPD组相比，两组之间的差异无统计学意义。LPD组病人出现腹腔感染病人2例(10.0%)，出现胸腔积液及肺部感染病人各3例(15.0%)，均经过加强营养，适当使用抗生素治疗后痊愈出院。本组出现消化道出血病人2例(10.0%)，均为胃肠吻合口出血，在予以加强静脉用制酸剂以及止血药物后恢复良好。LPD组病人未出现死亡病例，LPD组病人的总并发症发生例数为6例。两组术后并发症的差异无统计学意义(P>0.05)。随访至今LPD组未出现死亡以及转移病人，所有病人恢复良好。

表3 两组病人术中相关情况

注：RBC.红细胞；FFP.新鲜冰冻血浆

表4 两组术后情况比较

讨 论

至21世纪以来，科学技术的飞速发展，带来了外科学技术，特别是高清腹腔镜技术的飞速发展，带来的是外科手术学的改革，传统的胃肠道手术现已被腹腔镜技术所代替，但是胰十二指肠切除术的腹腔镜下操作，发展较为缓慢，LPD手术要求手术操作者具有高超的腹腔镜技术以及娴熟的开放胰腺手术经验[13]，在早期外科医生可选择合适病人进行腔镜下切除[14]，在开放下进行重建，对此我科在开展完全腹腔镜胰十二指肠切除术前期做了大量的工作，并先行采用腹腔镜辅助切除+开腹手术吻合方式开展，在获得相当的操作经验后[15]，于2016年完成了20例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术，通过分析20例LPD病人围手术期资料发现：本组病人术后胰瘘发生率为30.0%，其中A级胰瘘4例(20.0%)，B级胰瘘2例(10.0%)、术后DGE病人为5例(25.0%)，其中A、B、C级分别为3例(15.0%)、1例(5.0%)、1例(5.0%)，术后胆瘘1例(5.0%)，术后消化道出血病人2例(10.0%)，总并发症发生例数为6例，与同时期LAPD病人相比，两组之间总并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。本文资料显示:LPD组相对于LAPD组，仅手术时间较长，这是由于术中需要在全腹腔镜下完成切除后胰肠、胆肠吻合及消化道的重建，手术时间较长，且术中由于手术时间较长，术中输注血浆量相对较多。但两组的术后并发症以及其他指标的差异均无统计学意义。且LPD组与LAPD组的术后住院时间均较同时期我科开展的开腹胰十二指肠切除术短，这凸显了腹腔镜手术的微创、术后恢复快等优点。本文报道的术后并发症发生率与美国约翰霍普金斯医学院Cameron教授报道的术后并发症相仿[1]。

本研究中，LPD组病人的手术时间相对于LAPD以及传统开放胰十二指肠切除术时间较长，手术时间为300～780 min(5～13 h)，平均手术时间为(645.0±139.9) min [(10.8±2.3) h]，这主要是因为手术较复杂，手术中涉及到腔镜下缝合较多，占用手术时间，说明开始开展腹腔镜胰十二指肠切除术的难度较大，LPD的学习曲线较长。Gumbs等[16]统计了1994～2010年所有文献报道的285例LPD病人，平均手术时间为371 min，相比于传统PD病人手术时间仍然较长，但随着腔镜手术经验的积累以及学习曲线的积累，手术时间会逐渐的缩短，有研究表明：LPD的手术曲线平均在50例以上[17-20]。因此在开始的一段病例中可能会时间延长，但本研究中LPD病人的术后并发症并不增加，病人术后的生活质量较高，恢复较快。

PD作为腹部外科最大的手术，我们认为在初期开展该项手术需注意以下几点：①对于手术病例的选择：初期开展LPD时应尽量选择壶腹部以及十二指肠乳头占位的病人进行，该类病人病灶小，并伴有胰胆管的明显扩张，病灶未合并血管侵犯，手术操作难度较小，便于LPD的实施，在LPD的学习曲线经过后，可常规开展胰头、钩突等难度较大的手术[13,21]；②一个训练有素的手术团队在初期LPD的开展尤为重要，团队需克服腹腔镜手术的视觉改变，立体感和触感消失等特点，因此团队更要有协作精神，需要耐心的完成手术；③开展LPD手术时，需要有熟练的开放PD的经验，且需有高超的腹腔镜操作技巧(腹腔镜下的缝合、打结等)，这是开展LPD的另外一大难点[19]；④任何情况下，病人的安全以及手术的完整性(淋巴结的完全清扫)是最重要的，因此术中如出现无法控制的出血需及时地中转开腹，进行下一步的手术;⑤在LPD术后需要严密监测病人的生命体征，需采用模块化LPD术后管理模式，保证LPD术后的快速恢复。

综上所述，本文通过回顾分析2016年我科完成的20例LPD病人的临床资料，我们认为：全腹腔镜下胰十二指肠切除术是安全、可行的[22-24]，在经过腹腔镜辅助胰十二指肠切除术的发展后，LPD与LAPD相对于传统的开放PD具有术后恢复快，病人的创伤较小等优点，且并发症的发生率并不增加，且随着经过LPD的学习曲线以及手术流程的优化后[25]，我们相信随着手术例数的增加，LPD会越来越成为大的肝胆外科中心常规开展的手术术式。另外，由于本文纳入的LPD病人例数较少，随访时间较短，LPD的远期疗效有待于远期的病例累积和动态随访。未来，仍需要大样本、多中心的随机对照试验来进一步明确LPD的远期疗效和临床应用价值。

1 Cameron JL,He J.Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies.J Am Coll Surg,2015, 220:530-536.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.031.

2 郭克建,盂凡斌.努力做好胰十二指肠切除术.中华消化外科杂志,2011,10:332-334.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.05.005.

3 杨骥,黄强,林先盛,等.胰瘘风险预测系统在胰十二指肠切除术术后胰瘘预测临床价值.中华外科杂志，2015,53:410-414.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.06.003.

4 Whipple A,Parsons WB,Mullins CR.Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater.Ann Surg,1935,102:763-779.

5 Haverkamp L,Weijs TJ,van der Sluis PC,et al.Laparoscopic total gastrectomy versus open total gastrectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis.Surg Endosc,2013,27:1509-1520.DOI: 10.1007/s00464-012-2661-1.

6 Winslow ER,Brunt LM.Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy: a meta-analysis with an emphasis on complications.Surgery,2003,134:647-655.DOI:10.1016/S0039.

7 卫洪波,魏波,郑宗珩,等.腹腔镜与开放胰十二指肠切除术疗效的对比观察.中华胃肠外科杂志,2014,17:465-468.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.05.014.

8 吴祥虎,朱峰,王敏,等.腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性和有效性研究.中华腔镜外科杂志,2015,8:8-11.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2015.01.003.

9 金巍巍,徐晓武,牟一平,等.腹腔镜胰十二指肠切除术66例初步经验总结.中华外科杂志,2016,54:84-89.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.02.002.

10Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula:an international study group (ISGPF) definition.Surgery,2005,138:8-13.DOI:10.1016/j.surg.2005.05.001.

11Wente MN,Bassi C,Dervenis C,et al.Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery:a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS).Surgery,2007,142:761-768.DOI:10.1016/ j.surg.2007.05.005.

12中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺术后常见并发症预防及治疗的专家共识(2010).中华外科杂志,2010,48:1365-1368.

13苗毅,高文涛.腹腔镜胰十二指肠切除的规范化相关问题.中华普外科手术学杂志(电子版)，2015,9:240-242.DOI.10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2015.04.076.

14Wang Y,Bergman S,Piedimonte S,et al.Bridging the gap between open and minimally invasive pancreatico duodenectomy:the hybrid approach.Can J Surg,2014, 57:263-270.

15林先盛,黄强,邵成颂,等.腹腔镜辅助胰十二指肠切除术14例分析.肝胆外科杂志,2016,24:265-269.

16Gumbs AA,Rodriguez Rivera AM,Milone L,et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy：a review of 285 published cases．Ann Surg Oncol,2011,18:1335-1341.DOI: 10.1245/s10434-010-1503-4.

17Speicher PJ,Nussbaum DP,White RR,et al.Defining the learning curve for team-based laparoscopic pancreaticoduodenectomy.Ann Surg Oncol,2014,21:4014-4019.DOI:10.1245/s10434-014-3839-7.

18沙洪存,洪晓明,戴珍珍,等.完全腹腔镜胰十二指肠切除术6例临床疗效分析.浙江医学,2015,37:1133-1135.

19卫洪波.腹腔镜胰十二指肠切除术的技术难点与对策.中华胃肠外科杂志,2012,15,781-783.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.08.007.

20卫洪波,魏波,郑宗珩,等.腹腔镜与开放胰十二指肠切除术疗效的对比观察.中华胃肠外科杂志,2014,17:465-468.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.05.014.

21Dokmak S,Ft riche FS,Aussilhou B,et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy should not be routine for resection of periampullary tumors.J Am Coll Surg,2015,220:831-838.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.052.

22Asbun HJ,Stauffer JA.Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy:overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System.J Am Coll Surg,2012,215:810-819.DOI:10.1016/ j.jamcollsurg.2012.08.006.

23Tran TB,Dua MM,Worhunsky DJ,et al.The First Decade of laparoscopic pancreaticoduodenectomy in the united states:costs and outcomes using the nationwide inpatient sample.Surg Endosc,2016,30:1778-1783.DOI:10.1007/s00 464-015-4444-y.

24Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma:oncologic advantages over open approaches?Ann Surg,2014,260:633-638.DOI:10.1097/ SLA.0000000000000937.

25鲁超,金巍巍,牟一平,等.腹腔镜胰十二指肠切除术的学习曲线.外科理论与实践,2015,20:485-490.

Totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: analysis of 20 patients

Huang Qiang, Yang Ji, Shao Chengsong, Lin Xiansheng, Xie Fang, Liu Chenhai, Wang Chao,Lyu Xiangwei.

Department of General Surgery, Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230001, China Hepatobiliary and Pancreatic Laboratory of Anhui province, Hefei 230001, China

Huang Qiang, Email：hq-sohu@sohu.com

Objective To explore the feasibility and efficacy of totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy (LPD).Methods The peri-operative clinical data of 20 patients who underwent totally LPD at the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University from Jan.2016 to Dec.2016 were retrospectively studied.Results Of the 20 patients, there were 10 males and 10 females with an average age of 56.2±12.4 years (range: 25 to 71 years).The average operation time was 645.00±139.91 min.Of all the patients included in the studies, the occurrence of pancreatic fistula was 30.0% and the rate of delayed gastric emptying was 25.0%.Overall the postoperative complication rate was 35.0%.Conclusions Totally LPD is safe and feasible with a faster recovery after operation.

Laparoscopy; Pancreaticoduodenectomy; Pancreatic fistula; Biliary fistula; Delayed gastric emptying

国家自然科学基金(81272397)；安徽省自然科学基金(1208085MH176)

2300011 合肥，安徽医科大学附属省立医院普外科胆胰外科；肝胆胰安徽省重点实验室

黄强，Email：hq-sohu@sohu.com

R658

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.017

2017-01-18)