双镜联合行胆总管切开探查取石术后内置单J管引流胆总管一期缝合的临床分析

高 阳，何兵才(澧县澧州医院，湖南 常德，415500)

·临床经验·

双镜联合行胆总管切开探查取石术后内置单J管引流胆总管一期缝合的临床分析

高 阳，何兵才
(澧县澧州医院，湖南 常德，415500)

胆总管结石；腹腔镜检查；胆道镜检查；内置J管；胆总管一期缝合

自2004年我院开展腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石、T管引流术，随着腹腔镜下缝合技术水平的不断提高及探查经验的积累，2006年开展了腹腔镜下胆总管一期缝合术，但患者并非均适合一期缝合，通过不断尝试与改良，自2010年2月我院开始开展经胆总管内置单J管引流+一期缝合术，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组110例患者中男50例，女60例，15～82岁，平均(48±3)岁。术前均通过病史、症状体征及B超、CT、MRCP确诊。其中胆囊结石合并胆总管结石89例，继发性胆总管结石6例，LC术后残余结石6例，开腹胆道探查T管引流术后结石复发5例，腹腔镜下T管引流术后结石复发4例。术前均由患者及家属签署手术同意书，同意行T管引流术或内置单J管引流术。

1.2 手术方法 术前常规留置胃管及导尿管，无需肠道准备，均采用气管插管全麻，体位及切口位置同腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)四孔法。需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后置于膈下。已行胆道手术的患者，腹腔镜下分离粘连后，助手用吸引管顶起肝脏，暴露胆总管，用电凝钩纵行切开胆总管前壁1～2 cm，边缘电凝止血。患者体位放平(以免胆汁流入盆腔),助手用吸引器吸净胆汁，拔除剑突下Trocar，用腹腔镜取石钳经胆总管切口取石，或经胆道镜下冲洗套石篮取石。如结石嵌顿行液电碎石或钬激光碎石。继续胆道镜探查，确认肝内胆管无结石及胆道其他病变。根据胆总管下端通畅程度[1]，选用合适的内置管(F6～F8双J管剪断)。胆道镜置于胆总管下端开口处，经胆道镜操作孔置入斑马导丝，送至胆总管下端通过乳头进入十二指肠。退出胆道镜，保留斑马导丝作引导线，将裁剪后的单J管(约15 cm)近端2 cm处用强生快吸收线缝合预留直径1 cm线圈。将单J管通过导丝导入胆总管下端，用推管将单J管推入十二指肠，快吸收线线圈留在胆总管切口处。退出导丝，用4号或5号可吸收线间断缝合胆总管全层[2]，第一针穿过快吸收线圈，将快吸收线线圈固定在胆总管腔内，使其单J管不过早下滑入肠道排出，以达到胆总管支撑及引流的目的。生理盐水冲洗腹腔并吸净。确认无胆漏后，温氏孔放置负压吸引管，经右侧腋前线切口引出固定。

2 结 果

所有患者均顺利取出结石，并顺利置入单J管引流。手术时间80～120 min，平均(90±15) min，术后住院6～9 d，平均(7±1) d。术后动态复查肝功能：黄疸患者血清胆红素明显下降，无黄疸患者血清胆红素无升高。血清淀粉酶均正常。术后无一例发生胆漏，引流管于术后第5天拔除，无进行性黄疸、逆行胆道感染、胰腺炎等并发症发生。患者术后3～4 d均行腹部平片，了解单J管位置。单J管最早于术后第5天自大便排出，平均(10±2) d排出体外，未自行发现排出体外的，于术后1个月内复查腹部平片证实已排出体外，无一例出现单J管滞留肠道内。随访1～12个月均未见结石残余、复发及胆道狭窄等并发症发生。

3 讨 论

腹腔镜联合内镜已广泛应用到胆总管结石的处理，何为最有效、最微创的方法一直是肝胆外科医生争论的焦点。本院开展腹腔镜联合胆道镜行胆道探查、T管引流术以来，发现T管引流术留置T管时间较长，为1～3个月。尤其体型消瘦、营养状况较差的患者，T管时间相对更长[3]，留置T管给患者生活及工作带来不便。T管留置有其弊端，一是术后早期胆汁丧失，影响消化功能、电解质丢失，甚至肠道菌群失调。二是带T管时间长，有再次形成结石的可能[4](拔除T管患者，均发现T管横臂有胆泥附着)。三是拔除T管发生胆漏。四是提前脱落导致胆汁性腹膜炎。我们也曾尝试行胆总管一期缝合手术，并取得了很高的成功率[5]。但由于术后胆总管压力较高，仍有术后胆漏发生率较高的弊端[6-7]，一旦引流不通畅，可导致腹膜炎，需剖腹行T管引流。且一期缝合需严格掌握适应证，因此临床推广受到一定制约。亦有报道术前先行鼻胆管引流术，再行LC+胆总管探查一期缝合术，但患者需分期手术，费用较高，存在胆道逆行性感染、急性胰腺炎、消化道出血及穿孔的风险[8-9]。内镜下乳头括约肌切开取石，不仅破坏了括约肌的功能[10]，亦同样存在上述并发症。还有报道在胆总管一期缝合的基础上，胆总管放内置引流管[11]，但内置引流管放置不方便，内置引流管需通过术中造影才能证实进入十二指肠，必须带有倒钩固定于胆道内，脱落后的硬质引流导管在肠道的运行过程中还可导致肠穿孔[12]，有的内置引流管还需要在内镜协助下取出。这些方式都不能体现腹腔镜微创的优越性，不适合基层医院开展。

内置单J管可将胆汁引入十二指肠，降低了胆道压力，避免了Oddi括约肌收缩造成的胆道压力增高从而出现胆漏[13]。J形管光滑，具有弹性，无刺激，侧孔多，不易堵塞，X线便于检查，J形头经过十二指肠后不易逆行进入胆道，且容易随肠蠕动及食物的牵引排出体外，不必担心J管戳伤肠管，在脱落的过程中亦不会损伤肠管。强生快吸收线固定可避免单J管过早滑入十二指肠等优点是手术成功的先决条件。

笔者认为早期开展应掌握其适应证：(1)胆总管内径最好在8 mm以上，以免缝合过多引起胆道狭窄。(2)无肝内外胆管狭窄。(3)单纯胆总管结石，未合并肝内胆管结石。(4)胆总管下端必须通畅，能顺利通过F6～F8单J管。随着技术的不断成熟，指征可放宽，如果肝内胆管无结石、下端通畅可行此手术。

我们认为：(1)患者一般行胃肠减压(有的患者也可尝试不行胃肠减压)。提倡术后早期拔除胃管，以免留置时间过长引起患者不适。无特殊情况可于术后第1天拔除胃管。(2)术中胆管切开的位置不宜过低，应选择在胆囊管与胆总管汇合处前壁，此处血管较少，不易出血。(3)胆道结石必须取净。术中胆道镜探查仔细，避免出现遗漏，尤其注意探查胆囊管与胆总管汇合部的胆囊管残端内，本组术中胆道镜发现多例胆囊管残端结石，如不处理，极易造成术后残石。(4)胆管内絮状物必须冲洗吸净，胆管壁必须彻底止血，防止血块、纤维素样物堵管从而发生胆漏。(5)缝合胆管壁前一定钳夹住固定线圈，防止单J管随肠道蠕动下滑后不易处理，本组中2例患者出现单J管下滑，术中处理困难。(6)术中缝合时注意缝合技术，胆管壁薄者，宜选用5-0可吸收无损伤线；胆管壁较厚时，可选用4-0可吸收无损伤线。缝合时边距、针距应准确，最好一针技术，避免多次反复进针。千万不能缝合到单J管，否则，单J管会固定在胆总管壁上不能坠入肠道。缝合时仔细止血，防止血凝块、焦痂进入胆管内，缝合时最好间断外翻缝合，防止胆管壁边缘组织坏死后落入胆管内堵管或形成结石。(7)斑马导丝通过胆总管壶腹部置入十二指肠时，动作一定轻柔且缓慢，以防插入假道。(8)单J管的J形头应确保全部放入十二指肠内，如果滞留于胆总管内，会导致J管不能排出体外。(9)术后常规阿托品或654-2解痉治疗，并予以善宁抑制胰液及胆汁分泌。有报道术后短暂血清淀粉酶升高，与Oddi括约肌痉挛导致胰管梗阻有关[14]。本组虽无血清淀粉酶升高，但为防止术后出现括约肌痉挛导致胰管梗阻，常规予以解痉及抑制胰腺分泌处理，3 d停用后即可进食流质。(10)术后观察引流液的量、色，正常进食无明显异常后拔除引流管，一般约5 d。(11)出院前常规行腹部平片检查，了解J管的位置及形态。

本组患者中既有胆道手术史，又有原发性多发结石患者，还有胆源性胰腺炎患者，胆总管内置单J管术均获成功，表明此术式是安全、可靠的，内置单J管术既保留了Oddi括约肌的功能，又起到了胆道减压、防止胆漏发生的作用，利于胆总管切口的愈合，避免了术后带T管的相关缺陷。此方法简便、易行，费用低廉，适合基层医院开展。

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