妊娠期延髓动静脉瘘合并动脉瘤伴蛛网膜下腔出血1例护理体会

周 敏，谢彩霞，廖天芬(四川省医学科学院·四川省人民医院神外ICU，四川 成都 610072)

妊娠期延髓动静脉瘘合并动脉瘤伴蛛网膜下腔出血1例护理体会

周 敏，谢彩霞，廖天芬
(四川省医学科学院·四川省人民医院神外ICU，四川 成都 610072)

1 病例资料

患者，女，24岁，孕33周。因“头昏、头痛伴呕吐3+天，加重1天”于2016年4月12日入院。意识清楚，生命体征：T：37.2 ℃、P：78次/分、R：20次/分、BP：160/90 mmHg，双侧瞳孔等大等圆约3 mm(++)，颈阻(+)，四肢肌力正常，病理征阴性。腰椎穿刺：血性脑脊液，RBC：4+，压力300 mmH2O。入院第7天清晨患者突发双眼凝视，双上肢屈曲，肌张力增高，不能言语，持续约5 min后好转。急诊头颅CT：双侧脑室后角及第4脑室疑有少量积血，考虑癫痫发作，随后转神外ICU。患者入ICU后，颈椎及胸椎MRI：考虑颈段及胸上段椎管内血管畸形可能大。产科会诊：宫底脐下4指，腹软，无宫缩。胎盘功能1级，自诉胎动正常，胎监反应型。肝功能：AST及ALT均升高。神经内科主任医师会诊：考虑后循环短暂性脑缺血发作(TIA)发作，建议尼莫地平抗血管痉挛。入ICU后又突发癫痫3次，症状同前。24小时视频脑电图监测未见异常。请产科、新生儿科、神经内科、麻醉科、神经外科等相关科室全院会诊。产科建议及时终止妊娠。入ICU第6日，在全麻下行剖宫产术。以LOA位取出1活男婴，APGAR评分：8(肌张力、肤色各扣1分)、09(肌张力扣1分)、9(肌张力扣1分)，身长45 cm，体重2000 g，外观未见明显畸形，随后因考虑急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、早产儿吸入性肺炎，转新生儿ICU。剖宫产后患者自诉颈部疼痛，查体：T：36.5 ℃、P：82次/分、R：20次/分、BP：138/84 mmHg，产后3天，DSA造影：延颈交界区髓周动静脉瘘伴动脉瘤形成，大小约10 mm×3.9 mm。由于患者病情危重，手术风险大，经全科讨论，完善相关检查，上报手术申请后，于产后第18天在全麻下行右侧卧位左远外侧入路延髓动静脉瘘夹闭术+延髓动脉瘤夹闭术，手术顺利，术后患者生命体征平稳，双瞳孔等大等圆约2 mm(+)。予以止血、抑酸、防治癫痫、脱水、防感染、营养神经等对症支持治疗。患者精神可，未诉特殊不适，生命体征平稳，第2天转回普通病房。

2 讨论

硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF)是指供应硬脊膜或者神经根的动脉，在穿过椎间孔的硬脊膜时，与脊髓的引流静脉在硬脊膜上沟通，形成瘘口，在脊髓动静脉畸形中属于常见的一类疾病。脊髓的蛛网膜下腔出血，多见于髓内血管畸形，SDAVF极少见。有报道指出，以蛛网膜下腔出血为首发症状的SDAVF的发生率只占1.21%[1]，主要位于环枕区，又叫延颈髓硬脊膜动静脉瘘，这种动静脉瘘发生的概率约18%[2]。而颅内自发性蛛网膜下腔出血多见于动脉瘤、脑血管畸形等破裂出血，即便对于CTA、全脑血管造影(DSA)阴性的患者，为避免漏诊，常需要进行脊髓 MRI检查[3]。现将具体临床护理措施总结如下：

2.1 妊娠期个体化护理措施 ①密切监测病情变化，预防动脉瘤破裂出血：将孕妇安置在单间病房，保持周围环境安静，特许一名家属陪护。安排高年资护士负责每日治疗与护理。孕妇有高血压史，注意观察意识、瞳孔的变化，警惕妊娠期高血压疾病。观察孕妇血流动力学变化，因为妊娠中心率、血容量、左心室舒张末期容量、心搏量、心输出量均明显增加，增加了动脉瘤破裂出血的风险[4]。严密监测胎心变化，预防妊娠期肝内胆汁瘀积。②突发癫痫时的特殊护理：及时准确评估病情，立即去枕平卧，头偏向一侧，防止出现呼吸抑制；观察患者瞳孔和生命体征变化，预防动脉瘤破裂出血；癫痫过后及时进行胎心监测，观察胎儿是否存在缺氧情况。③胎心监护：定时进行胎心监护，早中晚定时提醒孕妇数胎动，每次1小时，记录胎动次数。注意观察宫底划线，如短期内宫底迅速升高或腹痛、宫体持续变硬等胎盘早剥征象，及时通知医生。④特殊检查时的护理：患者外出检查均由高年资护士和医生陪同，备好抢救设备及药物。如DSA检查：定时查看造影穿刺处加压止血器固定是否良好；做好穿刺侧肢体制动，双侧足背动脉搏动情况及末梢血运、皮肤温度、感觉；观察穿刺部位有无出血、渗血、血肿[5]。腰椎穿刺检查：观察穿刺点有无渗血渗液，严格去枕平卧4小时。⑤疼痛护理：遵医嘱持续镇痛，采用视觉疼痛评分法评估疼痛程度，及时调整止疼药的剂量，避免因疼痛引起烦躁，造成动脉瘤破裂出血。⑥营养支持护理：请营养科会诊，为孕妇制定专门的营养支持方案，基本保持每日4～6餐，预防性添加益生菌，避免因长期卧床引起便秘。

2.2 产后护理 ①子宫收缩与恶露的观察：产褥期子宫创面较大，乳腺分泌功能旺盛，容易发生感染及其他并发症。术后 2～4 h注意宫底高度，每30 min 按压子宫，术后4～12 h每小时按压子宫。观察恶露的颜色、性质、气味、量(其量与月经量接近或略多)，术后12 h内用沙袋压置于子宫底部来促进子宫收缩，防止产后出血。②乳房按摩：患者为初产妇，对产后乳房护理知识较缺乏，特请母婴同室专科老师会诊，床旁演示产后乳房护理方法，白班2 h一次，夜班4 h一次，学会正确的乳房按摩，有效地刺激乳房，帮助乳腺管通畅[6]，避免发生乳腺炎。③有效镇痛：患者产后遵医嘱持续镇痛，避免因疼痛使血压升高，动脉瘤破裂出血。

2.3 术后护理 患者术后神志清楚，抬高床头30°～45°。绝对卧床休息，禁食水6 h，避免过早下床活动。持续低流量吸氧，严密监测意识、瞳孔、肢体活动及各项生命体征变化。预防术后动脉瘤复发及再出血，研究指出[7]，癫痫发作、情绪激动、用力排便等，都可成为动脉瘤破裂的诱因。所以，术后要做好患者健康教育，避免各种诱因。

[1] 张凯.硬脊膜动静脉瘘误诊分析[D].山东大学，2012.

[2] 马永杰，李桂林，卞立松，等.颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘及髓周动静脉瘘各一例并文献复习[J].中国脑血管病杂志，2016，13(3)：146-149.

[3] 殷浩源.硬脊膜动静脉瘘的诊断、治疗和临床研究进展(附7例报告)[D].白求恩第一医院，2014.

[4] Ohashi Y，Ibrahim H，Furtado L，et al.Non-invasive hemodynamic assessment of non-pregnant healthy pregnant and preeclamptic women using bioreactance[J].Rev Bras Anestesiol，2010，60(6)：603-613.

[5] 孙皓，范剑.改良股动脉压迫止血方法的临床观察[J].实用医院临床杂志，2016，13(3)：179.

[6] 李娉霞，雪丽霜，葛圆，等.产后乳房按摩最佳时间及其对母乳喂养的影响[J].护士进修杂志，2014，29(4)：358-359.

[7] 丁亚男，杨惠清，李云霞.妊娠期动脉瘤破裂出血1例的护理[J].中国误诊学杂志，2011，11(20)：4973.

R714.1；R743.35

D

1672-6170(2017)02-0158-02

2016-10-01；

2016-10-18)