脓毒症诱导急性肾损伤的防治进展

李贵森(四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所，四川 成都 610072)

脓毒症诱导急性肾损伤的防治进展

李贵森
(四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所，四川 成都 610072)

脓毒症诱导急性肾损伤是危重症患者常见的并发症之一，严重影响患者的预后和生命。对该并发症的早期防治和早期诊断处理可以改善患者的预后。本文对脓毒症诱导急性肾损伤的诊断和治疗进行回顾，以期改善这些患者的预后。

脓毒症诱导急性肾损伤；预防；治疗

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是住院患者最常见的一个并发症，在危重症患者中更加突出，严重影响患者的预后[1～3]。脓毒症(sepsis)是AKI最常见的原因之一[1，3]，因为脓毒症所产生的急性肾损伤，也叫脓毒症诱导急性肾损伤(sepsis-induced acute kidney injury)。有报道显示，脓毒症可能是47%重症患者发生急性肾衰竭患者的原因[3]。并且在脓毒症的状态下，再发生AKI的患者，预后更差，死亡率和发生慢性肾脏病的风险显著增高[3，4]。因此积极预防和治疗脓毒症诱导AKI有非常重要的临床意义。

1 脓毒症诱导AKI的发病机制

尽管经过数十年的努力，关于脓毒症诱导AKI的发病机制仍然还不十分清楚。既往普遍认为脓毒症诱导AKI的肾脏微循环障碍的疾病，主要是肾脏缺血、细胞损伤和急性小管坏死等所致[5]。血压低或肾脏低灌注者，发生AKI的风险更大或更严重。但越来越多的证据显示，脓毒症诱导AKI者可无低灌注表现，即可能在相当多的脓毒症诱导AKI患者中，其发病并非是由于脓毒症引起的微循环障碍所致[6，7]。脓毒症诱导AKI的病理上有三个共有的特征：微循环障碍、炎症、以及对损伤的生物能学适应性反应[6]。近年的研究发现，内皮功能障碍、炎症反应、凝血功能障碍以及细胞对损伤的适应性反应等机制均参与脓毒症诱导AKI的发生[6]。低氧和低灌注可能加重炎症反应，并诱导小管上皮细胞的适应性反应。促炎因子可以直接从肾小球滤过，进入近曲小管，然后直接活化小管上皮细胞[6]。有研究还发现，AKI的小管上皮细胞出现了G1细胞周期停滞[8]。由于存在不同机制参与脓毒症AKI的发生，因此，可能单一的手段不能有效地防治所有患者。

2 脓毒症诱导AKI的治疗

要进行治疗，首先要充分认识到脓毒症是AKI的高风险疾病，对脓毒症的患者需要及时进行AKI的筛查和诊断。目前关于AKI的诊断公认的是KDIGO的标准，即依据血清肌酐和尿量变化进行诊断[9]。但是对于脓毒症患者，血肌酐并不能反映实际的GFR下降。因此，单独使用血肌酐并不可靠，还要结合血清胱抑素C以及一些AKI的生物标志物(包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子等)进行判断[10]。对怀疑的患者，需要进一步进行血培养，炎症标志物检查等[10]。

诊断脓毒症诱导AKI后，治疗要立即进行。需要对所有AKI患者进行容量评估，部分患者纠正容量不足或容量负荷过多后，可以减轻甚至逆转AKI。如果存在容量不足，需要立即进行容量复苏。采用早期目标导向治疗(early goal-directed therapy，EGDT)有良好的效果，有研究发现，在72小时内输液总量相同的情况下，EGDT组住院死亡率、28天和60天死亡率均低于标准治疗组[11]。一项针对外科手术患者的荟萃分析也支持目标导向治疗的液体复苏策略[12]。液体的选择方面，近期的研究都证实羟乙基淀粉的使用可能导致肾脏替代治疗率增加，死亡风险有增加的趋势，出院存活率更低[13，14]。因此目前指南建议，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体(白蛋白或淀粉类液体)作为扩张血管内容量的起始治疗。低氯的晶体液复苏可能有更好的效果[15]。在液体复苏过程中，我们要持续监测容量变化情况，要兼顾对休克的充分液体复苏和容量负荷过多带来的危害这两方面。

除了原发病的治疗外，首先我们要检查目前正在使用的药物清单，特别要注意有哪些药物可能导致AKI、加重AKI或影响AKI的恢复；其次是要注意在AKI的状态下，一些药物，尤其是要经过肾脏代谢的药物，需要调整剂量；最后，如果患者进行了肾脏替代治疗，还要注意肾脏替代治疗模式对药物代谢的影响。

对于脓毒症诱导AKI患者，能量支持也非常重要。蛋白质能量消耗(protein-energy wasting，PEW)在AKI患者中很常见，发生率可高达40%。PEW会增加AKI患者的住院天数，并发症发生率，以及死亡率。因此指南建议任何期的AKI患者总能量摄入达20～30 kcal/(kg·d)；对于非高分解、不需要透析的AKI患者摄入蛋白质0.8～1.0 g/(kd·d)，发生AKI并行肾替代治疗(renal replacementtherapy，RRT)的患者为1.0～1.5 g/(kd·d)，行持续肾脏替代治疗及高分解状态的患者最高可达1.7 g/(kd·d)；建议优先通过肠道途径为AKI患者提供营养。

如果患者存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。关于AKI患者的RRT治疗，不论是其时机，模式还是透析时间，均有专门的论述，本文不详细讨论。对于脓毒症诱导AKI患者，RRT的时机近年还存在一些争议。透析时机的选择仍然存在争议，研究发现早期进行肾替代治疗患者的预后可能更好[16]。

3 脓毒症诱导急性肾损伤的预防

脓毒症诱导AKI的预防涉及到多个方面，包括脓毒症本身的预防、脓毒症发生后并发症的预防以及脓毒症治疗中药物导致AKI的预防。对于脓毒症本身的防范不是本文讨论的内容。已经发生脓毒症后，优先要考虑的是尽快支持以纠正病理生理学异常，如低氧血症和低血压等。临床上稳定气道是首先要考虑的内容，包括给患者补充供氧、气管插管、机械通气等以防止低氧血症，然后通过容量复苏等改善外周循环，并选择合适的抗生素。及时评价患者的器官灌注情况，早期发现低灌注和低血压非常重要。灌注不足严重者可以表现为低血压，但有些患者无明显血压改变，皮温低，心率>90次/分，反应迟钝或烦躁，以及少尿或无尿，血乳酸水平增高(>2 mmol/L)等。大量的脓毒症患者实际上可能通过早期容量监测以及及时的液体复苏来避免AKI发生。

临床上如何早期识别并防范这些风险仍然是一个难题。例如，如何避免药物相关的AKI发生，就要涉及到多方面的知识，包括患者的遗传背景、基础疾病和合并症、药物剂量和用法、合并用药甚至饮食等多方面的内容。因此，临床上很难制订一个适合所有患者的预防方案。需要综合分析各个方面的指标，利用患者各项指标及生物标志物监测，及时防范。

4 展望

脓毒症在临床上并不少见，美国报道的年发病率超过160万，即使经过积极治疗，其死亡率仍然超过10%，合并急性肾损伤者死亡风险更高[4，6，17]。因此，医学专家一直在探索一些新的有效的治疗方法。正在进行的一些临床研究可能多是已经有较充分的理论和前期研究基础的项目。目前临床试验注册网站上有多个正在进行的针对脓毒症相关AKI的临床试验，涉及到多个方面，例如临床诊断、生物标志物、预防、治疗和预后等。其中治疗方面对于血液净化方面内容较多，包括了多种血液净化模式的运用。还有一些涉及到药物治疗，例如目前正在开展的一项研究随机、双盲、多中心的临床试验，评价人重组碱性磷酸酶对于脓毒症相关AKI的安全性、耐受性、有效性和生活质量的效果(STOP-AKI)。期望这些研究可能对脓毒症诱导AKI的治疗和预后有益。

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Progress in prevention and treatment of sepsis-induced acute kidney injury

LIGui-sen
(RenalDepartmentofKidneyInternalMedicine&InstituteofNephrology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Sepsis-induced acute kidney injury was one of the most common and serious complications of critically ill patients.That has a serious impact on prognosis and life.Early prevention and diagnosis of this complication could improve the prognosis of these patients.Here，we reviewed the recent advances in the diagnosis and treatment of sepsis-induced acute kidney injury in order to improve the prognosis of the patients.

Sepsis-induced acute kidney injury；Prevention；Treatment

李贵森，男，博士，主任医师，教授，博士生导师。四川省有突出贡献专家，四川省肾脏病专业委员会候任主任委员。主要从事肾脏病临床和科研工作。

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1672-6170(2017)02-0023-03

2016-12-23)