不同透析模式对急性肾损伤预后的影响

潘少康，刘东伟，刘章锁(郑州大学第一附属医院，郑州大学肾脏病研究所，河南 郑州 450052)

不同透析模式对急性肾损伤预后的影响

潘少康，刘东伟，刘章锁
(郑州大学第一附属医院，郑州大学肾脏病研究所，河南 郑州 450052)

急性肾损伤以其较高的发病率和死亡率，已成为影响人类健康的全球性公共卫生问题。探索和制定急性肾损伤的治疗策略，特别是优化急性肾损伤肾脏替代治疗模式是改善急性肾损伤预后的重要手段，对降低急性肾损伤不良预后，改善急性肾损伤生存质量，实现急性肾损伤“0 by 25”计划具有极其重要的意义。

急性肾损伤；预后；透析模式

近年来，随着全民对健康意识认知的提高，作为“肾”健康“偷袭者”的急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)逐渐步入大众视野，AKI流行病学、治疗策略和预后也成为了日益关注的焦点话题。目前，过多的研究聚焦于AKI流行病学，而关于AKI肾脏替代治疗(Renal replacement therapy，RRT)研究却为数不多，且各研究结论存在较大差异。本文以AKI流行病学为基础，结合国内外最新研究进展，分析不同透析模式对AKI生存预后的影响，旨在帮助临床医生合理选择AKI透析模式和干预时机，从而改善AKI患者的预后，提高生存质量。

1 AKI流行病学

近年来，随着生活方式调整、人口老龄化加剧、环境因素恶化、药物乱用泛滥等因素的影响，AKI发病率显著上升，病死率亦水涨船高。来自Mehta等[1]的研究资料表明，全世界每年约有1330万住院患者发生AKI，有近170万死于AKI及其并发症。最新发表于2016年Lancet的一项跨国横断面研究，纳入72个国家289个中心27981例患者，AKI总患病率高达14.3%(包括社区获得性AKI和院内获得性AKI)，其中高收入国家以院内获得性AKI为主，低收入国家以社区获得性AKI多见，且低收入国家发病年龄较年轻(平均50岁)，脱水、感染、妊娠及环境因素导致AKI比例明显升高，而高收入国家发病年龄较大(63～64岁)，合并基础心、肾疾病比例高，心源性、低血压、药物和术后比例明显升高[2]。Susantitaphong等[3]的一项针对2004～2012年世界范围内312项流行病学资料近5000万住院患者的大型队列研究分析中发现，AKI在成年住院患者中的发生率为21.6%，死亡率达23.9%，在儿童住院患者中的发生率为33.7%，死亡率达13.8%。

AKI也是危重急症患者最常见的并发症之一。既往研究报道危重症患者AKI发生率在30%～40%[4]，院内死亡率也在24.2%～72.6%[5]，首个国际性、多中心针对成人ICU患者入院1周内合并AKI流行病学调查的前瞻性研究，显示AKI发生率高达57.3%，死亡率高达24%[6]。国内的数据显示，我国危重症患者AKI发生率为30.0%，死亡率为16.7%[7]。

我国既往AKI住院患者流行病学调查研究数据较少，且范围较局限。近几年，随着AKI患者的增多，对其研究更加深入，AKI的发病率受到了越来越多临床医务工作者的重视。2015年发表于Lancet的AKI流行病学调查评估了2013年来自我国大陆地区22个省44家大学附属医院222 3230例患者，采用KDIGO诊断标准和扩展标准，得出AKI的检出率分别为0.99%和2.03%，病死率为12.4%，据此估计，2013年我国共有140万～290万AKI住院患者[8]。而来自另外一项多中心研究发现，我国住院成年患者AKI总发生率高达10.7%，死亡率也达8.8%[9]，以上两项研究弥补了我国既往AKI流行病学调查资料的局限性，这也提示我国面临着AKI流行病学的巨大挑战。

以上对AKI发病率和死亡率的报道存在差异，这可能与AKI诊断标准的选择、观察指标、基础人群、不同区域、观察时点等因素相关。但无论国内或国外流行病学研究均提示了AKI较高的发病率和死亡率。因此，AKI已成为影响人类健康的全球性公共卫生问题，加强AKI的早期识别和早期干预迫在眉睫。2013年国际肾脏病学会(the International Society of Nephrology，ISN) 提出了急性肾损伤防治的“ 0 by 25 ”计划，旨在实现至2025年无患者死于可预防的急性肾损伤[10]。这也为AKI的防治工作指明了目标和方向。

2 AKI预后及影响因素分析

AKI是临床危重急症常见的并发症。其病因复杂，是其它脏器功能衰竭的影响因素，特别是导致终末期肾脏病及心血管疾病的重要危险因素。如不及时治疗，发生多器官功能衰竭的风险将会大大增加，死亡风险也会随之增加。一项来自瑞士的临床研究发现，在纳入ICU 206例接受RRT的AKI患者中，90天总体存活率为46%，3年总体存活率仅为29%，其中接受随访的89例出院患者中3年总体存活率为67%[11]。另一项针对425例重症AKI患者的前瞻性队列研究显示，5年累计存活率仅为25%[12]。2015年发表于Lancet的数据显示我国AKI院内死亡率为12.4%，重症AKI患者院外不经治疗死亡率高达65%，据此估算我国2013年约70万患者死于AKI[8]，这表明重症AKI不仅是院内死亡的重要决定因素，对患者的长期预后也有较大影响。

目前已有大量临床调查研究证实，多种因素共同作用导致AKI死亡风险增加。Cruz等[13]在对意大利东北部19个ICU共2164例患者的前瞻性研究中发现，234例患者发生AKI，发生率10.8%，其中86例死亡，死亡率为36.8%，且RIFLE分级、脓毒症、RRT为AKI患者死亡的独立危险因素。近年来，随着AKI全球流行病学调查研究资料的增多，对相关危险因素也进行了全面系统的分析，Mehta等[2]研究发现年龄、院内获得性AKI、合并多器官功能衰竭、脓毒症、抗生素使用、少尿和RRT增加AKI的死亡风险，而合并慢性肾脏疾病(CKD)的患者，AKI死亡风险降低。Findlay等[14]研究显示，合并CKD的AKI患者5年生存率显著低于单纯AKI患者。这表明合并CKD是AKI短期预后的保护因素，也是长期预后的危险因素。这是由于患者发生AKI时往往需紧急透析治疗，即使合并心功能衰竭、肺水肿等并发症，也在透析治疗后得到迅速好转，但AKI并非院内发生、院内中止性疾病，合并基础CKD的AKI患者，即使短期内症状有所改善，然而从长期预后来看，随着CKD的进展，一系列并发症也随之出现，与无基础CKD的AKI患者相比，预后明显较差。Schneider等[15]对ICU中195例AKI患者进行分析，结果显示接受RRT的AKI患者院内死亡率为30.5%，显著低于未接受RRT的55%，这提示RRT是改善院内AKI患者预后的保护因素。然而也有研究发现RRT也是AKI的高危因素[2]。这是由于，一方面接受透析治疗的AKI患者短期内症状会迅速缓解，而另一方面接受透析的患者往往临床合并少尿、高分解代谢或因病情需要清除某种毒物/药物，整体病情较重，与非透析患者相比，死亡率也会大大升高。

3 不同透析模式对AKI预后的影响

RRT在AKI的治疗过程中举足轻重，它使AKI的死亡率由20世纪40年代的90%降至近年来的20%～30%，同时RRT也是治疗重症AKI最重要的手段。

3.1 RRT时机 对于AKI患者何时开始行RRT，目前尚无明确定论。既往有研究资料发现，腹部大手术后发生AKI的患者早期透析院内死亡率为41.2%，显著低于延迟透析的68.1%，并且延迟透析是增加腹部大手术后AKI患者死亡风险的独立危险因素[16]，这提示早期RRT可改善AKI患者预后。2012年的一项荟萃分析纳入1999～2011年共15个研究2955例AKI患者，证实早期RRT可显著改善AKI患者预后[17]。然而，亦有研究资料提示早期透析对AKI预后无影响。Bouman等[18]对106例重症AKI患者的研究中发现，AKI的28天存活率、ICU存活率及住院存活率在早期与延迟血液滤过之间无差异，2016年发表于N Engl J Med的AKIKI研究显示，早期透析和延迟透析AKI死亡率、ICU住院日、60天脱离透析比例均无差异，而早期透析组需要RRT比例更高，无RRT天数更短，导管感染率也相应更高[19]。而同年发表于JAMA的一项针对231例ICU中诊断AKI 2级患者的研究中则发现，早期透析组AKI患者90天死亡率更低、肾功能恢复比例更高、RRT时间及住院日缩短[20]。

对于AKI透析时机的选择，KDIGO指南建议“当出现威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱时，应紧急开始RRT；综合考虑临床指标，包括可通过RRT改善的临床症状和实验室检查，而不是只考虑血尿素氮和血肌酐的值来决定何时开始RRT。同时对儿童急诊RRT应进行特殊考虑。”

3.2 RRT模式 对于AKI患者如何选择RRT模式，目前仍然存在争议。当前AKI的透析治疗包括多种模式，临床常用治疗方式包括腹膜透析(PD)、间歇性血液透析(IHD)、缓慢低效血液透析(SLED)和连续性肾脏替代治疗(CRRT)，而CRRT又包括持续静-静脉血液滤过(CVVH)、持续静-静脉血液透析(CVVHD)、持续静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)和缓慢持续超滤(SCUF)。不同模式特点及处方设置各异。就近年来不同模式的应用情况而言，PD的应用整体不足，低收入和中低收入国家IHD及SLED应用比例较高，而高收入和中高收入国家CRRT应用比例较高。

CRRT因其更稳定的血液动力学，更缓慢的液体清除，更可控的液体平衡优势，使得其在某种程度上明显优于IHD。来自瑞士的一项针对125例接受RRT的AKI患者研究中发现，CVVHDF组平均动脉压控制和尿素清除率均优于IHD组[21]。另一项更早的荟萃分析也提示CRRT较IHD可明显降低AKI患者死亡风险[22]。亦有研究资料表明，接受CRRT的重症AKI患者进入慢性透析的比例明显低于接受IHD的患者，且对合并基础肾脏疾病和心功能衰竭的AKI患者CRRT治疗更加有优势，这提示CRRT不仅明显改善重症AKI患者肾存活比例，而且还可用于改善特殊患者的AKI预后[23]。然而，对不同透析模式对AKI预后影响的研究，也出现了与上述不一致的观点。Lins等[24]对316例ICU中AKI患者的随机对照研究资料提示，CRRT和IRRT对AKI患者30天和60天的生存率影响无明显差异。Liang等[25]对4738例ICU中AKI 3级患者的研究资料发现，首次RRT采用CRRT或IHD对AKI患者90天和365天肾存活的影响并无统计学差异。

对于AKI透析模式的选择，血流动力学应作为决定治疗模式的重要基础之一。在保证血流动力学稳定的前提下，尽可能的实现不同透析模式间的互补，进行透析模式间的转换。KDIGO指南则建议“对于血液动力学不稳定的AKI患者，建议使用CRRT，而不是标准的IHD；对于伴有急性脑损伤或其他原因导致的颅内压增高、泛发脑水肿的AKI患者，建议使用CRRT，而不是标准的IHD。同时对儿童RRT模式应进行特殊考虑。”

3.3 RRT剂量 对于AKI患者如何制定RRT剂量，目前量化方法局限。既往多项研究均表明，透析剂量与AKI患者预后无相关性[26，27]。而来自Vesconi等[28]的一项研究资料提示，增加透析剂量可改善患者整体预后。以上研究结果存在差异，这是由于一方面RRT剂量对极高危或极低危患者死亡率的影响较小，而对中等严重状态患者的作用较大。另一方面，RRT剂量与时机紧密关联，不能仅从单一方面评价其对AKI预后的影响。

对于AKI透析剂量的选择，KDIGO指南建议“每一次肾脏替代治疗前，均应提前制定好治疗剂量，推荐应该频繁地评估实际治疗剂量以便于调整治疗处方；提供的肾脏替代治疗应该能满足患者电解质、酸碱、溶质以及水的平衡的需要；AKI患者的RRT，不论是IHD或者CRRT，推荐每周Kt/V值应该能达到3.9；AKI患者CRRT，推荐流出液总量应能达到20～25 ml/(kg·h)。这往往需要更高的流出液处方。同时，对于不能达到 RRT目标治疗剂量的患者，除了尽可能优化初始治疗方案之外，也可以考虑转换为其他RRT方式或与其他治疗方式联合进行。”

总之，AKI发病率和病死率不断攀升，已引起全世界的广泛关注和高度重视。透析治疗改善了AKI患者的总体预后，但对于替代治疗时机、透析模式、透析剂量的选择尚存争议，在临床实践中，我们应遵照指南，结合病情进行个体化治疗，同时要注重AKI的科普宣传，降低AKI的发生风险，提高早期识别，做到早防早治，以降低患者的不良预后，改善生存质量。

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The influence of different dialysis patterns for prognosis of AKI

PANShao-kang，LIUDong-wei，LIUZhang-suo
(DepartmentofNephrology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，NephropathyResearchInstitutesofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

LIUZhang-suo

Nowadays，with the high morbidity and mortality，acute kidney injury(AKI) had become the major public health problem threatening human health all over the world.To explore and establish the treatment methods of AKI，optimize the renal replacement therapy patterns in AKI are important strategys to improve the prognosis of AKI.These strategys have very important significance to reduce the poor prognosis of AKI，improve the life quality of AKI and realize the AKI "0 by 25" plan.

Acute kidney injury；Prognosis；Dialysis patterns

刘章锁，男，教授，主任医师，博士生导师。全国优秀科技工作者，国家卫计委有突出贡献中青年专家，享受国务院特殊津贴专家，国家卫计委能力建设和继续教育肾脏病学专家委员会副主任委员，河南省医学会血液净化学分会主任委员，中国医师协会肾脏内科医师分会副会长，中华医学会医学信息学分会副主任委员，中华医学会肾脏病学分会全国委员。主要研究方向：慢性肾脏病的防治。

R459.5；R692

A

1672-6170(2017)02-0016-04

2017-01-13)