急性肾损伤患者的容量管理

王 莉，冯韵霖(四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所，四川 成都 610072)

急性肾损伤患者的容量管理

王 莉，冯韵霖
(四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所，四川 成都 610072)

容量管理一直都是急性肾损伤(AKI)患者治疗的关键课题之一。维持适当容量平衡对于保证心输出量、血压和重要器官灌注至关重要。对于容量过少和容量过多都需要积极采取措施。总体而言，目前尚缺乏敏感性和特异性俱佳的指标评价AKI容量。常用的无创式容量评估方法包括病史与体格检查、胸片、生物电阻抗分析和下腔静脉超声。常用的有创式容量评估方法包括心房脑钠肽、中心静脉压、肺毛细血管楔压和脉波轮廓温度稀释连续心排量测量等。根据指南建议，非出血性休克情况下的容量扩张剂首选等张晶体液。利尿剂仍是减轻容量过多症状的有效治疗方式，对药物治疗无效的容量过多需要采取体外治疗。成功的容量管理有赖于对患者液体状态的准确评估、充分认识各种容量不当纠正方法的原理和明确的治疗目标。

急性肾损伤；容量；管理

容量管理一直都是急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者治疗的关键课题之一。维持适当容量平衡对于保证心输出量、血压和重要器官灌注至关重要。一方面，充分容量复苏对于抢救危重症患者至关重要，是重建心输出量、稳定血压、保证肾脏灌注的关键。另一方面，除与原发疾病限制入量过严有关的容量不足之外，AKI患者还常常伴有容量过多。

1 容量与AKI预后的关系

早期危重症患者的容量管理强调目标导向的液体复苏(EGDT)，认为应尽快进行积极的液体复苏。2008年“拯救脓毒症宣言”将EGDT纳入了治疗推荐(1C级)。但随着临床应用的深入，越来越多的研究表明EGDT相比常规治疗并不总能使患者获益。ProCESS研究[1]和ARISE研究[2]均为1000余例患者的大样本RCT研究，其结果显示常规治疗组和EGDT组患者的死亡率并无显著差异。甚至有研究表明[3]，EDGT不仅不能显著改善并发症或提高生活质量，还显著增加了医疗费用。

目前已有多项研究明确强调容量过多会严重影响全身多个器官系统，包括脑、心肌、肺脏、肾脏、肝脏、肠道和外周组织，导致各个重要器官功能受损、营养不良、伤口不愈合、皮肤溃疡等多种并发症，影响患者预后。PICARD研究[4]前瞻性地观察了618例患者，发现以体重相对基线增加10%的液体负荷过多患者的存活率显著更低。FINNAKI研究[5]也提示液体负荷过多的患者死亡率增加。还有研究[6]指出液体平衡是AKI危重症患者死亡的独立预测因素。

2 容量评估方法

尽管维持适当容量平衡已成为AKI的治疗共识，但容量评估并不简单，重要原因在于目前缺乏敏感性和特异性俱佳的指标。过去和当前临床应用的各项指标均存在一定弊端。

常用的无创式容量评估方法包括：①病史与体格检查：临床上，容量评估往往需要密切结合病史、症状、体征以及检查结果。荟萃分析表明[7]对容量过多最具有提示价值的包括既往心力衰竭病史、阵发性夜间呼吸困难、胸片提示肺静脉淤血、心电图显示房颤。值得注意的是，肺部啰音、下肢水肿和颈静脉扩张等传统体征被证实单独评估容量过多的意义有限。有研究表明[8]，静息状态或诱导的颈静脉扩张对肺毛细血管楔压升高的敏感度仅81%，特异性为80%。肝颈静脉反流征对诊断充血性心力衰竭的敏感性低至24%，但特异性高达94%[9]。但这些体征联合起来的应用价值大大提高，前述三者联合对肺毛细血管楔压升高的敏感度提高至58%，特异性达100%[10]。②胸片：多达20%充血性心力衰竭患者的急诊胸片并无异常发现[11]。在评价容量过多时，胸片的价值进一步受到X射线技术和患者状态的影响。对于插管或有胸腔积液的患者，卧位X射线的敏感性、特异性和准确性仅分别为60%、70%和67%[12]。③生物电阻抗分析(BIVA)：生物电阻抗是分析身体组成的常用方法，对探测软组织水分含量有用，测量误差仅2%～3%。由于具有这种特点，人们对BIVA作为外周容量负荷指标的应用价值进行了研究。研究显示，高CVP组(13～20 mmHg)中BIVA与CVP的一致性较好，低CVP组(0～3 mmHg)中较差[13]。因此联合应用CVP和BIVA有助于判断危重症患者的容量状态，尤其是低CVP组的患者。④下腔静脉超声：测量下腔静脉(IVC)直径也有助于评估容量状态。正常情况下IVC直径为1.5～2.5 cm，低于1.5 cm提示容量不足，>1.5 cm提示容量过多。Zengin等[14]研究发现正常人与容量不足患者的IVC直径有显著差异，结合右心室直径测量结果时，IVC的应用价值进一步提高。因此IVC直径与右心室直径联合有望作为危重症患者容量评估的一项无创性指标。

目前常用的有创式评估方法包括：①心房脑钠肽(BNP)：容量过多时BNP会升高，但心肌梗死、肺栓塞等情况下BNP也会升高。评价BNP时还需结合胖、肾脏功能以及基线BNP水平。因此该指标的阴性预测意义大于阳性预测意义。换言之，高BNP水平可能并非容量过多的特异性指标[15]。血清BNP正常的阴性预测值更有意义。②中心静脉压(CVP)：使用广泛，是常用的容量评价指标。操作相对简单。能够监测心脏前负荷、指导液体管理。但该指标易受胸腔内压力的影响，尤其在进行机械通气的患者中更如此。此外在血容量快速变化时敏感性下降，且易受血管活性药物的影响。有研究表明，只有极端CVP值(<2 mmHg或>12 mmHg)才有明显临床意义[16]。③肺毛细血管楔压(PAWP)：通过放置Swan-Ganz漂浮导管，从外周血管通路，经上或下腔静脉进入右心房、右心室，最终到达肺动脉，测量肺毛细血管楔压。正常范围6～15 mmHg，接近左心房内压力。该指标可用于指导液体管理，但操作相对复杂，操作过程中可能造成较严重患者创伤。④脉波轮廓温度稀释连续心排量测量(PICCO)：PICCO操作相对简单，减轻了人体损伤，留置时间可长达10天；能连续监测多个指标，同时监测动脉压力，能更准确、及时地反映体内容量变。有研究显示，PICCO 指导下限制性液体管理能够减少容量负荷，减轻肺水肿的发生，缩短机械通气时间，早期达到液体负平衡，且不增加肺外脏器的损伤，对于创伤后急性呼吸窘迫综合征患者治疗及预后评估具有重要意义[17]。

3 容量不当的纠正方法

纠正容量不足主要依靠充分补液。既往曾认为胶体也有助于维持血管内容量。但近年来大量研究已证实，补充胶体也对改善预后并无帮助，甚至有不利作用。SAFF研究[18]和ALBIOS研究[19]显示，补充单纯晶体液较白蛋白并不能提高重症患者的存活率。荟萃分析[20]也显示胶体液并不优于晶体液。还有研究结果表明纠正低血容量危重症患者时，使用胶体液的28天死亡率显著高于使用晶体液时[21]。因此KDIGO指南建议在非出血性休克情况下，首选等张晶体液作为有AKI风险患者的容量扩张剂(2B级)。

虽然晶体液已被推荐用于补充危重症患者容量，但应注意的是，随着时间推移，患者的毛细血管渗透性增加，血管内液可能进入细胞外组织间隙，可能影响氧气和代谢产物弥散、导致组织结构变形、阻塞毛细血管内血流和淋巴引流、破坏细胞与细胞之间连接，最终导致器官功能障碍。这些效应在肝脏、肾脏等有包膜器官中尤为突出[22]。此外，还应注意，不仅补液不当可导致容量过多，严重炎症时释放的补体因子、细胞因子和前列腺素等也会因改变血管渗透性导致机体容量过多[23]，给治疗带来极大困难。

利尿剂(尤其是袢利尿剂)仍是减轻容量过多症状的有效治疗方式。尽管目前有研究认为利尿剂治疗过程中患者发生AKI的可能性增加，但大量研究仍证实积极使用袢利尿剂有更好结局[24]。那么，使用利尿剂治疗容量过多的尿量目标值如何呢？经验性研究表明，3～4 ml/(kg·h)尿量极少导致血管内容量不足，因为几乎所有患者的毛细血管再灌注可满足该速率[25]。关于利尿剂的给药方式采用静脉推注还是静脉滴注目前仍有争议，尚无一致结论[26]。近期有研究表明托拉塞米和布美他尼的利尿效果优于呋塞米，对于心力衰竭患者尤其如此。但也有相反结果[27]。

对药物治疗无效的容量过多需要采取体外治疗，例如持续肾脏替代治疗等。最佳体外治疗方式目前仍有争议，其选择取决于现有医疗资源、当地经验、患者个体需求以及患者血流动力学状态等。相比间断血液透析(IHD)，CRRT在血流动力学稳定性和容量控制方面更有优势，此外对于溶质浓度的控制更好，避免体内溶质与液体大幅度波动，可减轻脑水肿风险，并能灵活调节治疗。但目前尚无确切数据支持使用CRRT。治疗时应当将IHD和CRRT视为相互补充的治疗方式，根据患者血流动力学状态相互转换使用，血流量低(50～100 ml/min)时可使用缓慢持续超滤。

治疗的最终目的是保证组织灌注、通过有效清除液体改善液体平衡，同时维持有效循环血容量。因此密切监测容量平衡对所有患者至关重要[28]。

综上所述，危重症患者的容量管理是一个复杂的课题。准确评估危重症患者的容量状态在这些患者的早期治疗阶段中尤其重要。容量过多伴随严重并发症，包括充血性心力衰竭、肺水肿、伤口愈合延迟、组织分解和肠道功能受损等，因此伴随的死亡率更高。容量管理的关键是维持血流动力学稳定和改善器官功能。袢利尿剂常被用作治疗容量过多危重症患者的初始治疗；但由于多种因素(例如导致利尿剂抵抗的AKI)限制，利尿剂效果有限。该人群的最佳容量管理常需要采取肾替代治疗。成功的容量管理有赖于对患者液体状态的准确评估、充分认识各种容量不当纠正方法的原理和明确的治疗目标。

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Volume management for acute kidney injury

WANGLi，FENGYun-lin
(RenalDepartmentandInstituteofNephrology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Volume management is one of the key issues in the treatment of acute kidney injury (AKI).Maintaining adequate volume balance is critical to ensure cardiac output，blood pressure and perfusion of vital organs.Volume insufficiency and volume overload need to take active measures.In general，no parameter is established with both excellent sensitivity and specificity to evaluate volume status in AKI.Common non-invasive evaluation methods include disease history，physical examination，chest X-ray，bio-impedance analysis and ultrasound of inferior vena cava.Common invasive evaluation methods include type B-type natriuretic peptide，central venous pressure，pulmonary artery wedge pressure and pulse indicator continuous cardiac output.KDIGO guideline recommends isotonic crystalloid solution as the preferred volume expander in non-hemorrhagic shock.Diuretic is still an effective way to relive symptoms in fluid overload.Fluid overload refractory to medicine needs extracorporeal therapies.Successful fluid overload treatment depends on precise assessment of individual volume status，understanding the principles of fluid management methods，and clear treatment goals.

Acute kidney injury；Volume；Management

王 莉，女，博士，主任医师，博士生导师。中华医学会肾脏病分会常委，中国医师学会肾科分会常委，四川省医学会肾脏专业委员会主任委员，四川省医学会内科专业委员会候任主任委员，四川省肾脏病学专业医疗质量控制中心主任。主要研究方向：血液透析，慢性肾脏病钙磷代谢与肾性骨病，急慢性肾小球肾病等。

R614.2

A

1672-6170(2017)02-0008-04

2017-02-11)