锁骨远端解剖锁定钢板倒置治疗锁骨近端骨折效果观察
2017-04-04谢文鹏王式鲁张岳陈彦华李晓阳毕荣修
谢文鹏,王式鲁,张岳,陈彦华,李晓阳,毕荣修
(1 山东中医药大学,济南250355;2 山东中医药大学附属医院)
锁骨远端解剖锁定钢板倒置治疗锁骨近端骨折效果观察
谢文鹏1,王式鲁1,张岳1,陈彦华2,李晓阳1,毕荣修1
(1 山东中医药大学,济南250355;2 山东中医药大学附属医院)
目的 观察锁骨远端解剖锁定钢板倒置治疗锁骨近端骨折的临床效果。方法 选取锁骨近端骨折患者6例,手术切开复位后,采用锁骨远端解剖锁定钢板倒置(内外侧颠倒)的方法进行固定。术后定期随访,采用Rockwood评分标准和DASH评分标准分别评价肩关节、上肢功能。结果 患者手术均顺利完成,手术时间平均40 min,出血量平均50 mL。患者术后均随访10~14个月,平均12个月;均获得骨性愈合,功能恢复满意,未发生切口感染、神经血管损伤、胸部损伤以及骨折不愈合等并发症。Rockwood评分评定肩关节功能疗效为优5例、良1例,DASH评分(7.25±2.60)分。结论 采用锁骨远端解剖锁定钢板倒置的方法治疗锁骨近端骨折疗效较好,且无术后并发症发生。
锁骨近端骨折;锁骨远端解剖锁定钢板;器械倒置;内固定术
锁骨骨折是临床常见的一种疾病,发病率占所有骨折的2.6%~12.0%[1,2]。Allman最早将锁骨骨折分为远端骨折、中段骨折和近端骨折,其中锁骨远端骨折和中段骨折最为常见(占所有锁骨骨折的90%~98%),而近端骨折发病率极低(占所有锁骨骨折的2%~10%)[3~6]。目前,对于锁骨近端骨折无论是保守治疗还是手术治疗效果均不理想。我们发现锁骨远端解剖锁定钢板倒置之后与锁骨近端的形态恰好相似,且采用锁骨远端解剖锁定钢板倒置的方法治疗锁骨近端骨折取得满意的临床疗效,未发现并发症。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 纳入标准:①符合2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-骨科学分册》锁骨骨折诊断标准;②X线片显示骨折端位于锁骨近端且移位明显;③骨折不涉及胸锁关节,位于关节外1 cm以上,不合并血、气胸;④闭合性骨折,不合并血管神经损伤。排除标准:①合并重大内科疾病不能耐受手术者;②精神病患者;③孕哺乳期患者。选择山东中医药大学附属医院2013年9月~2015年12月收治的锁骨近端骨折患者6例,男5例、女1例,年龄 24~56岁;均为新鲜闭合性骨折,且为直接暴力所致;骨折位于左侧锁骨1例,右侧锁骨5例;Throckmorton分型[4],A型1例,C型2例,D型3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 完善患者术前常规检查,请相关科室会诊积极治疗内科病,排除手术禁忌后科室讨论制定手术方案,术前半小时使用抗生素。
1.2.2 手术方法 留置导尿管,采用臂丛神经麻醉,效果不佳者配合局部麻醉。患者取沙滩椅位,肩部适当抬高,头歪向健侧,充暴露手术区域。以骨折端为中心按锁骨走行方向取长约8 cm手术切口,依次切开皮肤、皮下组织及筋膜,有限剥离骨膜,充分显露骨折断端。良好复位骨折断端,C、D型骨折断端先以1枚拉力螺钉固定;根据不同患者的锁骨形态,采用锁骨远端解剖锁定钢板倒置(内外侧颠倒置于骨折端)的方法固定骨折断端,必要时适当塑形使钢板良好地贴敷于骨面。骨折远端以3枚锁定螺钉固定,骨折近端根据情况以2~3枚锁定螺钉固定。如近端长度不足以打入2~3枚螺钉时,钢板可跨越胸锁关节并在胸骨柄打入1~2枚锁定螺钉以增强牢固性和稳定性。由于胸骨柄后方有心脏和血管等重要器官,打入螺钉时一定要谨慎,钻孔和螺钉不要透过对侧皮质。对于较大骨片固定不牢固者用双股7号线捆绑,断端缺损严重者植入适当异体骨以促进骨折愈合。X线透视示骨折复位良好、钢板贴敷良好、螺钉长短适中后,以生理盐水、优可适交替冲洗切口;清点器械、纱布无误后,逐层关闭刀口。
1.2.3 术后处理 术后第2天应用抗生素1次预防感染,切口定期换药,2周拆线。术后前2周前臂屈曲90°悬吊于胸前,并主动活动肘、腕、手等部位。2周后去除前臂吊带开始活动肩关节,包括前屈背伸、内收外展以及旋转等运动,功能锻炼一定要循序渐进。术后定期复查,拍摄肩部X线正位片。
1.3 观察指标和疗效标准 术后定期随访,观察患者肩部功能恢复情况,以及有无切口感染、神经血管损伤、胸部损伤、骨折不愈合等并发症发生。参照Rockwood评分标准[7]和DASH评分标准[8,9]分别评价肩关节、上肢功能。Rockwood评分13~15分为优,10~12分为良,7~9分为可,7分以下为差;DASH评分0分表示上肢功能完全正常,100分表示上肢功能极度受限。
2 结果
患者手术均顺利完成,手术时间平均40 min,出血量平均50 mL。8例患者术后均获得随访,随访时间 10~14个月,平均12个月。患者均获得骨性愈合,功能恢复满意,未发生切口感染、神经血管损伤、胸部损伤以及骨折不愈合等并发症。Rockwood评分评定肩关节功能疗效为优5例、良1例,DASH评分(7.25±2.60)分。
3 讨论
锁骨近端骨折发病率极低,临床较为罕见。Throckmorton等[4]根据以往分型标准进一步细化,将锁骨近端骨折分为A型(横形骨折)、B型(斜形关节内骨折)、C型(斜形关节外骨折)、D型(粉碎性骨折)和E型(撕脱骨折)。锁骨近端骨折大多由直接暴力所致,一般情况下骨折移位较小,且很少累及胸锁关节,因此往往采取保守治疗。保守治疗虽然可以避免术中对深层的臂丛神经、锁骨下静脉、腋静脉、肺尖等组织的损伤,但出现骨折不愈合、畸形愈合、功能障碍等并发症的概率较高[10]。
随着医疗水平的不断提高和患者对临床疗效要求的提高,对于年轻患者以及运动量较大的患者,切开复位内固定治疗已经成为首选治疗方法[11,12]。但是,目前由于一方面还没有针对锁骨近端骨折设计的专用钢板,另一方面锁骨近端后方有肺尖、心脏、大动脉、锁骨下静脉、腋静脉、臂丛神经等器官组织,解剖结构复杂,手术治疗很容易对他们造成损伤产生一系列严重并发症,治疗起来相对比较棘手。相继有文献报道采用锁骨近端切除、胸锁关节融合术治疗[4,5,13~15],但术后并发症发生率很高,患者功能恢复极差,逐渐被淘汰。切开复位内固定治疗锁骨近端骨折被认为是首选方法,但内固定的方法和材料目前无公认的标准和规范,且临床未设计出专门针对锁骨近端骨折的固定材料。临床有报道采用克氏针以及带线锚钉、钢缆环扎、T形钢板、钩钢板、重建钢板等来固定此类骨折[16~22],但是克氏针以及带线锚钉、钢缆环扎固定强度较低,易发生内固定失效导致断端不稳定;T形钢板固定强度及断端稳定性较差,且跨越胸锁关节易导致应力集中发生钢板断裂;钩钢板抗扭曲能力较差,易穿破胸骨导致内部脏器损伤,手术操作风险较高;重建钢板需要充分暴露手术视野,且钢板塑形较困难,导致局部血运破坏严重且手术时间延长,另一方面重建钢板相对较薄,固定强度不足。
锁骨在解剖形态上呈“~”形,上面光滑,下面粗糙,中间部分是锁骨体,内侧2/3凸向前,外侧1/3凸向后。锁骨内外侧段的解剖形态有一定相似性,由于锁骨远端骨折是临床常见的一种骨折,因此针对于锁骨远端的固定材料设计已经比较成熟。但是,目前还没有针对锁骨近端骨折的专用钢板,因此治疗起来相对比较棘手,内固定材料的选择也有很大的争论。我们在临床中发现锁骨远端解剖锁定钢板倒置(内外侧颠倒)后与锁骨近端的形态极其相近,且对其稍微塑形就能与锁骨近端骨面贴敷良好。因此,我们应用锁骨远端解剖锁定钢板倒置的方法治疗6例锁骨近端骨折患者,取得了满意的临床疗效,尚未出现严重的并发症,且操作简单,手术时间和出血量均较少,可以作为一种方法在临床操作中参考并推广使用。但是在手术操作过程中应该注意以下几点:首先,在对骨折端固定时,钢板一定要良好贴敷,必要时可以适当塑形;骨折远端3枚螺钉、近端2~3枚螺钉固定,如果近骨折端长度不足以打入2枚螺钉可将钢板跨越胸锁关节,用螺钉固定于胸骨柄上;此时操作一定要谨慎,切勿穿透胸骨柄对侧皮质,以免螺钉进入胸腔损伤内部结构。其次,对于骨折粉碎程度较重,断端缺损明显者适当在断端植以人工骨以促进骨折愈合;必要时断端先以一枚拉力螺钉固定以增强固定的强度和稳定性,防止断端不稳定而影响固定强度甚至骨折愈合。最后,术后2周之内要保持患者患侧上肢悬吊位,以促进局部骨折愈合;同时积极进行无持重状态的功能锻炼,促进术后功能恢复。但锻炼一定要在医生指导下循序渐进,切不可急于求成。
总之,通过我们的治疗疗效来看,采用锁骨远端解剖锁定钢板倒置的方法治疗锁骨近端骨折是一种行之有效的方法,为此类骨折的治疗提供了一种新的方法,值得在临床工作中推广使用。但是,我们的样本量很小,且缺乏随机对照实验以及生物力学实验来验证我们的结论,还需我们不断地进行后期的研究。
[1] 唐佩福.锁骨骨折治疗方法的选择与思考[J].中国骨伤,2015,28(2):97-100.
[2] Robertson GA, Wood AM. Return to sport following clavicle fractures: a systematic review[J]. Br Med Bull, 2016,119(1):111-128.
[3] Vander Meijden OA, Gaskill TR, Millett PJ. Treatment of clavicle fractures:current concepts review [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2012,21(3):423-429.
[4] Throckmorton T, Kuhn JE. Fractures of the medial end of the clavicle [J]. J Shoulder Elbow Surg, 2007,16(1):49-54.
[5] Postacchini F, Gumina S, De Santis P, et al. Epidemiology of clavicle fractures[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2002,11(5) :452-456.
[6] Sidhu VS, Hermans D,Duckworth DG. The operative outcomes of displaced medial-end clavicle fractures[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2015,24(11):1728-1734.
[7] Rockwood CA Jr, Groh GI, Wirth MA, et al.Resectionarthroplasty of the sternoclavicular joint[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1997,79(5):387-393.
[8] 陈振兵,洪光祥,王发斌.上肢功能评定表[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(6):520-521.
[9] Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm,shoulder and hand ) [corrected ]. the upper extremity collaborative group (UECG)[J]. Am J Ind Med, 1996,29(6):602.
[10] Bartonícek J, Fric V, Pacovsk V. Displaced fractures of the medial end of the clavicle: report of five cases[J]. J Orthop Trauma, 2010,24(4) :31-35.
[11] Lowe AK, Duckworth DG, Bokor DJ. Operative outcomeof displaced medial end clavicle fractures in adults[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2008,17(5):751-754.
[12] 肖伟元,胡光宇,董宇启,等.锁骨近端骨折诊治进展[J].国际骨科学杂志,2016,37(2): 67-69.
[13] 蒋玮,祝晓忠.锁骨近端骨折治疗的研究进展[J].中国骨与关节杂志,2015,4(2):139-142.
[14] Armstrong AL, Dias JJ. Reconstruction for instability of the sternoclavicular joint using the tendonof the sternocleidomastoid muscle[J]. J Bone Joint Surg ( Br), 2008,90(5):610-613.
[15] Oe K, Gaul L, Hierholzer C, et al. Operative management of periarticular medial clavicle fractures:report of 10 cases[J]. J Trauma, 2012,72(2):1-7.
[16] Correa MC, Goncalves LB, Vilela JC, et al. Extra-articular fracture of the medial end of the clavicle associated with type Ⅳ acromioclavicular dislocation: case report[J]. Rev Bras Ortop, 2011,46(5):596-601.
[17] Chen QY, Kou DQ, Cheng XJ, et al. Intramedullary nailing of clavicular midshaft fractures in adults using titanium elastic nail[J].Chin J Traumatol, 2011,14(5):269-276.
[18] Sidhu VS, Hermans D, Duckworth DG. The operative outcomes of displaced medial-end clavicle fractures[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2015,24(11):1728-1734.
[19] 黄兴锐,徐浩.T形钢板内固定治疗锁骨近端骨折[J].中国骨伤,2016,29(4):376-379.
[20] 张强,赵平,耿家金,等.带线锚钉治疗锁骨近端骨折临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(11):1068-1069.
[21] 陈松,张国川,董利飞,等.重建钢板内固定手术治疗锁骨近端骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志,2013,19(9):773-777.
[22] 马亮,许永涛,佘远举.应用修剪后的锁骨钩板内固定治疗单纯锁骨近端骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2015,12(6):61-63.
毕荣修(E-mail: birongxiu@163.com)
10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.032
R683.1
B
1002-266X(2017)18-0087-03
2016-11-12)