腹主动脉阻断后继发右髂动脉血栓形成杂交手术后再次继发股浅动脉血栓1例

赵波，张大伟，王雁南，王彬，许永楷，刘明

(1山东中医药大学，济南250014；2山东中医药大学附属医院)

腹主动脉阻断后继发右髂动脉血栓形成杂交手术后再次继发股浅动脉血栓1例

赵波1,2，张大伟2，王雁南2，王彬2，许永楷2，刘明2

(1山东中医药大学，济南250014；2山东中医药大学附属医院)

目的 总结杂交手术治疗腹主动脉阻断后继发动脉血栓形成的经验教训。方法 回顾性分析腹主动脉阻断后继发右髂动脉血栓形成杂交手术后再次继发股浅动脉血栓1例患者的临床资料。结果 患者女，40岁，因右下肢发凉、怕冷，麻木伴间歇性跛行3月余就诊。患者孕35周时因前置胎盘出现阴道流血，遂在全身麻醉下行经右股动脉行腹主动脉球囊阻断术、双侧子宫动脉结扎术、双侧输卵管结扎术、子宫体部剖宫产术、盆腔粘连松解术、子宫成形术，手术持续时间约8 h。术后第2天突感右下肢发凉怕冷，行动脉彩超示右髂动脉血栓形成，给予阿司匹林100 mg口服治疗2周后无好转。入院后完善术前检查，排除手术禁忌证在基础+局部浸润麻醉下，行右下肢动脉球囊导管取栓术及球囊扩张，并行支架置入术。术后患者临床症状缓解，胫后、足背动脉搏动良好。但患者术后3 h右股浅动脉手术切口及以远突发动脉血栓形成，给予镇痛、抗凝及抗血小板治疗，疼痛症状缓解，但间歇性跛行症状持续存在。为防止手术缝线撕裂管壁渗漏，随访半年后再次将患者收入院，于股浅动脉闭塞段放置覆膜支架1枚，患者右下肢发凉、怕冷、麻木症状缓解，间歇性跛行症状消失。结论 术前应综合评估患者的状况，严格把握动脉杂交手术的手术指征。

杂交手术；腹主动脉阻断术；动脉血栓形成；股浅动脉；髂动脉；孕产妇

高龄产妇因生殖器官功能衰退，雌、孕激素水平下降，可显著增加产妇分娩风险及各种并发症的发生率[1，2]。杂交手术是将介入治疗和外科治疗这两种技术结合起来，用来治疗下肢动脉的长段闭塞和(或)合并动脉分叉部位的闭塞。近期我院收治1例高龄产妇，患者因凶险性前置胎盘于35孕周时行腹主动脉球囊阻断术继发右髂动脉血栓形成，进行杂交手术治疗后再次继发股浅动脉血栓。该患者术后两次出现肢体动脉血栓形成，临床少见。现报告如下。

1 临床资料

患者女，40岁，因右下肢发凉、怕冷，麻木伴间歇性跛行3月余，于2015年11月4日就诊。患者孕24周时诊断为凶险性前置胎盘，遂于外院产科住院保胎治疗，病情稳定。患者孕35周时出现阴道流血症状，药物治疗症状改善不明显。遂在全身麻醉下行经右股动脉行腹主动脉球囊阻断术、双侧子宫动脉结扎术、双侧输卵管结扎术、子宫体部剖宫产术、盆腔粘连松解术、子宫成形术，手术持续时间约8 h，术中输注红细胞6 U、血浆400 mL。患者术后第2天突感右下肢发凉怕冷，行动脉彩超示右髂动脉血栓形成；给予阿司匹林100 mg口服，治疗2周后无好转，患者腹部拆线后出院。出院后患者肢体缺血症状无明显改善，2个月后来我院血管外科就诊，收入院。入院症见右下肢发凉、怕冷，麻木伴间歇性跛行，跛行距离约50 m；右臀部活动后酸胀不适，休息后减轻；纳眠可，二便调。专科查体:右下肢皮色苍白、皮温低，右侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动正常，胫后动脉搏动稍弱。左下肢皮色、皮温及动脉搏动正常。右下肢动脉彩超示,右髂外动脉管径细小，最细处0.3 mm；最大狭窄95%，可见细小不规则血流。结论为右髂外动脉血栓形成，严重狭窄。双下肢动脉强化CT示,右髂外动脉管腔内充满混合实性回声，结论为右髂外动脉血栓形成。

入院后完善术前检查，排除手术禁忌证。在基础+局部浸润麻醉下，行右下肢动脉球囊导管取栓术及球囊扩张，并行支架置入术。术中于右股内侧沿股动脉走行取纵切口，长约8 cm，依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜。于肌肉间隙分离出股总、股浅、股深动脉，均未见搏动。右股总动脉原穿刺处管壁增厚，并与周围组织粘连严重。分别采用阻断带控制切口近、远端血流，小的分支采用血管夹阻断。采用Seldinger技术逆行穿刺左股总动脉，应用猪尾导管于腹主动脉远端造影。可见右髂外动脉自起始处2 cm以远闭塞，长约10 cm；股总动脉管壁弥漫性增厚，管腔狭窄约50%。由于右股总动脉中段管壁增厚明显，管腔狭窄，无足够工作距离；遂肝素化后于股浅动脉近端可视下穿刺，单弯导管与黑泥鳅导丝配合通过狭窄闭塞段；确认导丝在真腔后，交换4 F双腔球囊取栓导管；向近端伸入约20 cm，造影剂确认后充盈球囊取栓；取栓导管充起后在髂外动脉段阻力较大，无法将血栓拉出。考虑为陈旧性血栓与管壁粘连严重，遂撤出取栓导管，采用5-0 Prolene缝合股浅动脉小切口。应用左侧预先留置的导管导丝配合翻山后，导丝顺利通过闭塞段；交换super core硬导丝、翻山鞘，应用4 mm×100 mm球囊进行预扩张。扩张后造影显示，髂外动脉近端未见显影，长约4 cm，仍残余多处狭窄。遂导入1枚6 mm×60 mm自膨式裸支架释放于髂外动脉闭塞段，再导入5 mm×80 mm、6 mm×80 mm球囊对支架及髂外动脉、股总动脉狭窄段依次进行扩张。扩张后再次造影显示，髂外动脉形态良好，股总动脉残余狭窄<35%。依次缝合右股部切口，深筋膜下放置引流条1根；撤出左股部导管、导丝，以闭合器闭合穿刺点。术后患肢皮色、皮温明显改善，胫后、足背动脉可触及搏动。

患者术后3 h突然出现右下肢剧烈疼痛，查体见右下肢皮色苍白，皮温冰凉，胫后、足背动脉未触及搏动。床旁动脉彩超示：右股浅动脉手术切口处及以远管腔内充满低实性回声，长约60 mm，提示右股浅动脉近中端血栓形成。给予镇痛及抗血小板、低分子肝素皮下注射抗凝治疗后，疼痛逐渐缓解，右下肢仍感发凉、怕冷、麻木，伴间歇性跛行，跛行间距约200 m，右臀部活动后酸胀不适症状缓解。患者出院后定期门诊复查，给予阿司匹林、波立维及活血化瘀中成药口服。随访半年后患者症状无明显改善，行彩超示右股浅动脉近端管腔内充满混合实性回声长约38 mm，股浅动脉中远端侧支供血，小腿动脉呈单向低阻力波形。再次将患者收入院，于股浅动脉近端闭塞段放置4 mm×6 mm覆膜支架1枚，患者右下肢发凉、怕冷、麻木症状缓解，间歇性跛行症状消失。

2 讨论

本例病情复杂，诊疗过程曲折，虽最终放置支架后患者症状缓解，但有许多值得总结及反思之处。

首先，主动脉球囊阻断术、髂内动脉栓塞术是临床常用的介入技术，但每样技术都有相应的适应证及注意事项，临床医生应仔细斟酌。该患者先天性髂动脉血管偏细，髂外动脉内径约6.7 mm；在腹主动脉球囊阻断术时应用的是14 F导管鞘，手术时间长约8 h，导管鞘对髂动脉的长时间压迫刺激可能是髂外动脉血栓形成的直接诱因[3，4]。另外，腹腔、妇科等大手术后为防止大出血，抗凝、抗血小板的药物均无法有效应用，这可能是术后两次继发动脉血栓形成的重要因素[5，6]。其次，动脉取栓术需严格把握手术适应证[7]。由于肢体各组织对急性缺血的耐受是有限度的，通常神经组织为4～6 h、肌肉为6～8 h、皮肤8～12 h；超出耐受限度时，机体组织将出现不可逆损伤。因此，取栓的黄金时间应在发病后6～12 h。但是，超出此时限，只要存在缺血表现，且未出现肢体坏死、器官功能衰竭等严重禁忌证，仍应积极手术[8，9]。因此，在临床诊疗过程中，超过黄金取栓期的患者多采用溶栓、球囊扩张及支架置入术治疗。该患者来我院就诊时虽然病程较长，但考虑到患者为中青年女性，支架置入后血管内膜增生，支架内再狭窄的风险非常高；且该患者在术前的双下肢CTA及动脉彩超均证实有新鲜血栓形成，为减少支架的置入遂切开股动脉行右髂动脉取栓术。在手术过程中发现血栓机化与管壁粘连严重，取栓导管根本无法拉出。因此，在行动脉导管取栓术时，应结合病史体征及各种辅助检查，严格把握动脉取栓时间窗，综合分析[10]。最后，动脉转流及切开缝合术后的再狭窄是临床常见疑难问题。据文献报道，旁路移植术后人工血管的远期通畅率不足50%[11～13]，自体大隐静脉的远期通畅率也只有70%左右[14]，术后3～6个月内有20%～40%的患者发生再狭窄。其远期通畅率低的共同原因为发生在吻合口的内膜增生导致的再狭窄[15]。因此，解决血管吻合口的再狭窄，改善移植物远期通畅率一直是血管外科的热门课题。随着临床介入技术的发展，已有大量的临床报道及成功的案例，但再次手术的时间间隔尚没有形成公论[16]。该患者在动脉缝合继发股浅动脉血栓形成半年后行覆膜支架置入，效果良好，并未出现渗漏等并发症的发生。

[1] 张惠粉.高龄产妇分娩的危险因素分析[J].中国现代药物应用,2014,8(9)：51-52.

[2] 余淑芳. 187例高龄产妇妊娠结局的临床分析[J].中华全科医学,2015,13(3):626.

[3] Katsanos K, Al-Lamki SA, Parthipun A, et al. Peripheral Stent Thrombosis Leading to Acute Limb Ischemia and Major Amputation: Incidence and Risk Factors in the Aortoiliac and Femoropopliteal Arteries[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2016,10(3):640-645.

[4] 彭喜涛,袁启东,方宏超,等.下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成15例治疗体会[J]. 中国现代药物应用,2016,10(12):101-102.

[5] 付前广,任为,张彦.下肢动脉硬化闭塞腔内治疗前行抗凝及抗血小板治疗对临床预后的影响[J].中国动脉硬化杂志, 2014,22(2):169-171.

[6] Tomaiuolo M, Brass LF, Stalker TJ. Regulation of platelet activation and coagulation and its role in vascular injury and arterial thrombosis[J]. Interv Cardiol Clin, 2016,6(1):11-12.

[7] Xie B, Liang M, Zhou DP, et al. Effects of internal iliac artery embolization on systemic inflammatory response syndrome in dogs with simulated-pelvic-fracture combined with massive bleeding[J]. Mil Med Res, 2016,7(2):80.

[8] 勾龙飞,吴兵.对比介入溶栓与动脉取栓术分别治疗急性下肢动脉血栓的疗效[J].中国实用医药,2016,11(26)：219.

[9] 赵杰,杨立民,张震,等.介入溶栓与动脉取栓术治疗急性下肢动脉缺血疗效对比[J].昆明医科大学学报,2015,36(11):133-135.

[10] 张杰,王剑.急性肢体动脉栓塞30例的Fogarty球囊导管取栓治疗[J].浙江实用医学,2013,18(3):192-193.

[11] 王帅,Scan Luo. X,孙思翘,等.Viabahn腔内人工血管治疗骼股动脉长段闭塞性病变的疗效评价[J].吉林大学学报(医学版),2016,42(3):577.

[12] Dorigo W, Piffaretti G, Benedetto F, et al. A comparison between aortobifemoral bypass and aortoiliac kissing stents in patients with complex aortoiliac obstructive disease[J]. Vasc Surg, 2016,14(16):92-96.

[13] Pulli R, Dorigo W, Fargion A, et al. Early and midterm results of kissing stent technique in the management of aortoiliac obstructive disease [J]. Ann Vasc Surg, 2015,29(3):543.

[14] 秦跃辉.自体大隐静脉旁路转流术治疗下肢动脉硬化闭塞症临床分析[J]. 河南外科学杂志,2016,22(6):18-20.

[15] 范颖,龚光,熊义祥,代远斌.下肢动脉人工血管旁路术后闭塞再手术经验探讨[J]. 基层医学论坛,2015,19(22):3056.

[16] Piggott JP, Raja ML, Davis T, et al. A multicenter experience evaluating chronic total occlusion crossing with the Wildcat catheter (the CONNECT study) [J]. J Vasc Surg, 2012, 15(5):102.

刘明(E-mail: 28198828@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.026

R619.2

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1002-266X(2017)18-0073-03

2016-11-15)