腹腔镜脾切除术的技术发展及并发症的处理*

向俊西，张安澎，吕 毅，刘学民

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安，710061)

·综 述·

腹腔镜脾切除术的技术发展及并发症的处理*

向俊西，张安澎，吕 毅，刘学民

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安，710061)

腹腔镜脾切除术已成为外科治疗各类良、恶性脾脏疾病的首选术式。外科技术的迅速发展使腹腔镜脾切除术的并发症发生率大幅降低，患者获得更好的预后。本文现将腹腔镜脾切除术的技术发展历程及现状作一综述，并总结主要并发症的诊断及处理措施，探讨如何达到满意的远期疗效，充分发挥腹腔镜的微创优势。

脾切除术；腹腔镜检查；技术发展；并发症；综述

自1991年法国Delaitre医生首次报道腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)以来，世界各国外科医生针对LS相继开展了大量临床实践与相关研究。文献资料[1-2]证实，LS能有效减少患者的围手术期痛苦，降低并发症发生率，缩短住院时间。随着腹腔镜外科技术的不断发展及新型器械的发明、改进，LS的适应证范围逐渐由早期以血液系统疾病为主，拓展为脾脏大多数疾病的首选术式，在全球范围推广应用，许多高难度的脾脏切除[3]也能在腹腔镜下完成。基于大量的研究数据，欧洲内镜外科协会已发表共识[4]，宣称“LS在多数情况下优于开腹脾切除术，因其能减少并发症并促进快速康复”。本文现将LS的技术发展历程及现状作一综述，并总结主要并发症的诊断及处理措施，探讨如何达到满意的远期疗效，充分发挥腹腔镜的微创优势。

1 LS的适应证逐渐扩大

早期，LS主要用于治疗特发性血小板减少性紫癜等，目前，这一微创术式已成功应用于一系列需要行脾脏切除的良、恶性血液系统疾病，包括遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、骨髓增生异常综合症、毛细胞白血病等[5-6]。此外，对于脾血管瘤、脾脓肿、脾囊肿、外伤性脾破裂等外科疾病[7]，LS同样已被证实可行、有效，并被广泛应用。

在我国，存在大量肝硬化、门静脉高压的患者，由于脾脏体积巨大，且合并严重的静脉曲张、凝血功能紊乱，手术操作难度较大，术中多发生难以控制的大出血而导致中转开腹。门静脉高压症因此曾被欧洲内镜外科协会认定为LS的相对禁忌证。但近年，针对肝功能Child-Pugh A级或B级的门静脉高压症患者，LS也获得了较好的应用，其安全性、有效性得到了中、外学者的大量研究证实[8]，这很大程度上得益于腔镜外科技术的不断进步、新的止血设备及高清腔镜视频设备的不断发明。尽管如此，谨慎的病例选择仍是LS成功的必要条件，对于长径>25 cm的脾脏切除需要更严格的评估与手术规划[5，9]，因其巨大的体积会严重影响术野暴露及操作空间，显著增加手术难度，术中大出血、中转开腹风险亦明显增高。

2 LS的技术发展

2.1 多孔LS 采用多枚操作器械配合完成LS是目前应用最广泛的术式，其具体的手术策略取决于个体化的脾脏体积及局部解剖学特征。因此，精准的术前影像学评估显得非常重要。总体而言，LS可划分为前入路与后入路两种术式。

前入路是LS最早采用的手术入路，术中患者多取仰卧位，与传统开腹脾切除术一致。术者需首先打开胃结肠韧带、脾胃韧带，逐层解剖并充分暴露脾蒂、脾脏下极，于脾蒂前方仔细分离脾脏动、静脉，尽可能暴露脾蒂血管，用丝线、Endo-GIA或Hem-o-lok离断脾脏动、静脉。游离脾周韧带与处理脾蒂的顺序各有差异，目前更多术者倾向于先处理脾蒂的原位脾切除术。前入路LS在显露脾门、结扎脾血管及发现副脾等方面具有一定优势[10]，合并其他疾病一并处理或中转开腹时无需变更体位。但分离处理脾周韧带时较困难，且因脾脏位于左上腹，尤其脾大或粘连时不易向右侧翻动，常使术野受阻，导致脾背侧结构显露困难，容易发生出血[11]。

后入路LS又称后外侧入路LS、悬吊式LS等[12]，目前已在各国得到广泛采用。患者取右侧卧位并垫高腰部，脾脏凭借重力悬吊于膈肌，而胃、结肠、小肠等脏器远离术野，无需额外的牵拉即可得到良好暴露，尤其利于显露脾脏背侧解剖结构，使脾周韧带离断及胰尾的分离在充分可视环境中进行，安全性更高[13]。有研究[14]比较了两种手术入路LS，证实后入路能显著缩短手术时间，减少切口数量及术中出血。在后入路LS中，超声刀、LigaSure等新型能量设备的合理应用显得十分重要，尤其门静脉高压患者脾大且合并大量曲张静脉时，能充分展示此术式的微创优势。

切割闭合器、LigaSure等现代外科设备的合理应用，在处理脾门及部分脾切除术中能有效节省手术时间、减少出血量，作用安全可靠，尤其LS术中优势明显。

2.2 手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS) 相较传统LS，HALS最大的特点在于允许术者一只手进入腹腔辅助操作，这显然有助于获得更好地触觉反馈，对于确定解剖平面、层次，减少副损伤大有裨益。尤其在门静脉高压脾亢等复杂脾切除术中作用巨大，既能帮助牵拉胃、结肠、胰腺等器官以利解剖，又能有效控制紧急出血。文献表明，超过3 000 g的巨大脾脏也能通过HALS实现安全切除[5]。HALS在获得相似微创效果的同时，提高了易操作性、安全性。研究证实，HALS在处理脾脏肿大病例时能有效缩短手术时间，减少出血量，胃肠功能恢复更快[15-16]。

2.3 单孔LS及经自然腔道LS 自2009年Barbaros等[17]首次报道了单孔LS以来，世界各国均有学者相继报道成功应用单孔LS治疗脾脏疾病。相较常规多孔LS，单孔LS在手术操作方面具有显著特点：观察孔与操作孔基本平行，难以形成持续有效的操作三角。因此术者单孔腹腔镜手术操作熟练也是手术顺利进行的必要条件。与多孔腹腔镜手术相比，单孔LS的优势也很明显，即安全、有效，术后疼痛更轻，美容效果更好[18-19]。可期待随着手术技术的不断改善，单孔LS会越来越广泛地应用于临床。但目前，单孔LS与传统多孔腹腔镜手术的比较还缺乏前瞻性临床实验研究评价。

2.4 机器人脾切除术 近年，达芬奇机器人辅助的各类微创手术蓬勃开展，脾脏切除术也不例外。机器人手术立体视角、多自由度灵活的操作特征使患者能获得更加微创、精细的手术治疗。但截至目前并无充分的证据表明机器人脾切除术较传统LS能获得更好的预后。有研究表明，机器人辅助脾切除术与传统LS在中转率、引流管拔除时间、禁食时间、住院时间及并发症发生率方面差异无统计学意义，而机器人手术的操作时间更长，费用更高[20-21]。笔者认为，机器人手术在更为复杂的脾切除术中能发挥更大的作用，但在技术发展使其手术时间及费用降低前，传统LS仍是目前的首选。

3 LS的主要并发症及处理措施

Casaccia等[22]对LS进行了多中心大样本临床分析，结果显示术后并发症发生率约为17.2%，中转开腹率为5.8%。LS术后常见并发症包括：腹腔出血、腹腔或肺部感染、胰腺炎、胰瘘、门静脉系统血栓形成(portal venous system thrombosis，PVST)、上消化道出血、胃瘘等。门静脉高压患者行LS联合贲门周围血管离断术时并发症尤其多见，与患者存在凝血机制紊乱、血流动力学紊乱、脾脏体积大、严重静脉曲张、低蛋白血症等情况密切相关，术中、术后处理时需格外小心，把握预防为主的原则。

3.1 术中出血及中转开腹 术中出血是LS的主要并发症之一，也是导致中转开腹最重要的因素[23]。术中出血的常见原因除患者本身基础疾病所致的全身因素外，还包括术中脾实质破裂、脾被膜损伤、脾蒂损伤、脾周围血管撕裂等。尤其门静脉高压症患者，脾周大量侧支循环形成，术中极易发生难以控制的大出血。

术中出血的预防措施主要包括：(1)严格的术前评估及术前准备：通过影像学资料及化验检查，判断手术难易程度，选择合适病例，规划操作孔布局，术前尽量改善患者凝血功能。(2)合理选择手术方式及手术设备：对于门脉高压合并巨脾等疑难病例，应考虑手助式LS或达芬奇机器人手术；使用超声刀或LigaSure游离脾周韧带，止血效果好；Endo-GIA可快速离断脾蒂，安全可靠[24]。(3)精细的手术操作技巧：避免术中暴力操作，减少用力牵扯脾蒂及其周围血管等组织，需特别注意脾上极的胃短血管、脾周韧带出血，必要时游离肝左三角韧带，以利显露胃短血管；预先结扎脾动脉能阻断脾脏大部分血供，使脾血减少、脾脏体积缩小，能增加操作空间，有效减少出血的风险[25]。

3.2 PVST 是脾切除术后的常见并发症，严重时可致命，近年逐渐引起重视。研究表明[26]，PVST的形成主要与血管内皮的损伤、门静脉系统血流动力学及血液凝固性的改变有关，而与手术方式并无直接关系。PVST形成将使门脉系统血流压力升高，进一步加重食管-胃底静脉的曲张程度，导致术后再发上消化道出血，同时造成消化道淤血，影响胃肠道正常功能，甚至引起肠坏死。PVST形成还会影响门静脉血供，导致肝功能恶化，甚至肝功能衰竭，血栓机化后会严重增加患者行肝移植治疗的手术难度[27]。

对于LS术后PVST形成的预防措施主要包括：(1)局部抗凝：即门静脉抗凝，主要方法是通过门静脉或残余脾静脉插管，优点是局部药物浓度高，且药物经肝脏后可分解，全身影响小，缺点是增加了置管并发症的风险。(2)全身抗凝：通过口服、皮下或静脉给药预防PVST形成，优点为方法简单实用，无需插管。当患者术后监测血小板≥300×109/L或门静脉超声检查发现血栓形成时，应及时予以药物预防性抗凝。有研究建议，术后在无出血征象时也应早期应用抗凝药物，以达到预防PVST形成的目的[9]。

3.3 迟发性胃瘘 迟发型胃瘘是相对少见的并发症，但极易引起严重的腹腔感染，危及患者生命，需引起高度重视。LS并发胃瘘主要是术中处理胃底大弯侧胃短动脉或贲门右侧的冠状静脉时损伤胃壁所致，术中如未能发现，则术后可发生胃瘘，后果严重。其次，由于血管离断术后导致胃壁血供减少，如果胃底浆肌层受损、撕裂，可破坏胃壁内的血管吻合支，使胃壁缺血坏死导致胃瘘[28]。再者，门静脉高压患者常合并门脉高压性胃病、低蛋白血症等，胃壁薄、术后水肿也是胃瘘的危险因素。

术后突发剧烈腹痛及严重的腹膜炎体征，高热，膈下游离气体及左侧胸腔积液，引流管引出胃内容物、脓性液、气体，是LS术后胃瘘的常见表现，口服美蓝也能协助诊断。确诊胃瘘后应立即剖腹探查，找到瘘口，仔细清理并反复冲洗腹腔，妥善修补瘘口，留置空肠造瘘管及腹腔引流管。术后继续禁饮食、持续胃肠减压、营养支持及强化抗感染治疗。对于胃瘘的积极预防较治疗更加重要。术中应将脾胃韧带尽量牵开，暴露足够长的安全距离再行处理；避免盲目钳夹、结(缝)扎胃壁，对于可能损伤胃底部的操作，应及时缝合浆肌层，以关闭可能损伤的胃壁；胃周血管离断应适度，注意保留胃右血管、胃网膜右血管，防止胃壁缺血；术后持续有效胃肠减压，以减轻胃内压力，避免血运发生障碍或结扎线脱落从而导致胃瘘；积极纠正低蛋白血症、加强营养支持对预防胃瘘也十分重要。

3.4 胰瘘 胰瘘是LS术后较常见的并发症，文献报道其发生率为2.5%～4.0%。胰瘘的原因主要在于脾门部非精细的解剖操作造成胰尾损伤。此外，术后脾静脉血栓可导致胰腺体尾部充血、淤血、出血及坏死，也可出现胰瘘[29]。因此，认真熟悉胰尾与脾门的解剖关系，采用二级脾蒂分离法减少胰尾损伤，用LigaSure离断脾蒂时尽可能远离胰尾，预防术后脾静脉血栓形成，这些措施能有效预防LS术后胰瘘的发生[30]。一般认为术后连续3 d脾窝引流液中淀粉酶升高3倍以上即可诊断。一旦确诊，应采取积极的处理措施，包括胰尾部通畅引流，减少消化腐蚀；应用生长抑素类制剂减少胰液分泌；有感染表现时采用敏感抗生素；全身营养支持及维持内环境稳态；保守治疗难以控制的胰瘘需果断手术。

4 总 结

腹腔镜技术在脾切除中的微创性、安全性、有效性已得到充分证明及广泛认可。随着外科技术、先进手术设备的不断改进，LS在复杂脾脏处理中的应用越来越广泛。严格的术前评估、精细的手术处理、细致的围手术期管理是避免LS并发症发生、使患者获得更好预后的关键措施。

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1009-6612(2017)08-0627-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.627

国家自然科学基金(编号：81501608)

刘学民，E-mail:a1090224@163.com

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2017-07-02)