腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术围手术期凝血功能的两段式调整策略

蒋 安，李宗芳

(西安交通大学第二附属医院，陕西省肝脾外科临床医学研究中心，陕西 西安，710004)

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腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术围手术期凝血功能的两段式调整策略

蒋 安，李宗芳

(西安交通大学第二附属医院，陕西省肝脾外科临床医学研究中心，陕西 西安，710004)

脾切除贲门周围血管断流术是肝硬化门静脉高压症(portal hypertension，PH)的常规术式。腹腔镜下完成此手术对术野、止血要求更高，这也是此术式的难点之一。肝硬化患者常伴有围手术期凝血功能障碍，包括术前上消化道大出血、术中渗血、术后腹腔出血及术后门静脉血栓形成等凝血功能障碍的表现。本中心通过围手术期凝血功能的调控取得了一定的经验，总体而言，即术前改善凝血、术后及时抗凝的两段式调整策略。

1 PH患者的凝血特点

脾亢患者血小板在脾脏中滞留、破坏，数量减少。此外，PH患者骨髓呈现增生活跃、成熟障碍的表现，骨髓中幼稚血细胞比例升高，血小板生成素水平降低，骨髓巨核细胞产血小板减少，血小板功能降低，导致血小板功能减弱[1]。

PH患者的内外源性凝血均出现障碍，PT、TT、APTT延长，尤其APTT延长更为常见，提示内源性凝血功能障碍。随着肝功能Child分级的增高，其凝血功能降低。这是因为肝脏是凝血因子的主要合成器官，肝硬化患者除Ca2+、组织因子外，其他凝血因子均减少，尤其以半衰期较短的Ⅱ因子、Ⅴ因子、Ⅶ因子及Ⅹ因子水平下降最为显著[2]。不但凝血酶含量降低，凝血的底物血浆纤维蛋白原水平也显著降低，这就要求围手术期不但要补充各种凝血酶，还应补充足够的纤维蛋白原。

常规凝血六项是针对患者血浆进行的检查，并不能同时反映血小板、其他血细胞与凝血因子共同作用的综合效果；如果患者的脾亢较为严重，血小板数量减少或功能降低，虽然凝血六项基本正常，仍可能发生较为严重的术中、术后出血。此类患者血栓弹力图的结果更有意义，它通过检测血凝块形成的速度、强度及稳定性，动态评估凝血级联反应及血细胞对凝血作用的综合效果，较全面地反映了血液凝固及溶解的过程[3]，目前逐渐发展成PH患者凝血功能检查的常规手段。

2 术前凝血障碍的纠正

术前准确评估患者的凝血状态，并尽可能予以纠正。如果术前患者凝血功能很差，则提示肝功能较差，应更多的考虑在食管胃底静脉套扎、经颈静脉肝内门体静脉分流术稳定患者状态的情况下，尽量保肝，纠正患者肝功能、改善凝血障碍后再行手术。肝硬化患者往往维生素K1缺乏，在保肝的同时即可补充。而凝血因子的半衰期多在12 h内，输注过早往往造成浪费。新鲜冰冻血浆含有大量凝血因子，我们一般于术前1～2 d或手术当天输注新鲜冰冻血浆，按每公斤体重10～15 ml补充。冷沉淀含有纤维蛋白原，如果纤维蛋白原不是特别低，无需单独补充，维持在1 g/L以上即可[4]。但纤维蛋白原随着凝血消耗很快，术中应及时检测补充。

血小板一般在30～50×109/L即可满足凝血需要，不必输注单采血小板，以免形成血小板自身抗体。血小板小于30×109/L时，则需输注血小板悬液，因为功能亢进的脾脏会破坏输注的血小板，因此手术当天或前一天也应输注，术中及时检测补充。每单位血小板可增加7 500～10 000/mm3，血小板的推荐剂量为1～2 U/10 kg体重。血小板输注后24～48 h止血作用最强，48～72 h后止血作用开始减弱，72～96 h止血作用消失。需要注意的是，由于血小板表面抗原的不同，有多次输血史的患者因白细胞致敏可发生自身免疫，导致血小板输注无效，因此输注血小板应严格掌握指征。

3 术中防止渗血的经验

我中心现采用腹腔镜下排钉阻断法行贲门周围血管断流术[5]，因为对贲门周围血管闭合而不切断，因此减少了创面，术后腹腔出血的风险极低。此外，术中多应用LigaSure等电外科设备充分止血，多选择缝合结扎的方式尽可能消灭脾床创面，均可有效防止创面渗血。关腹前应反复检查，保证术野无活动性出血，并放置引流。这样即使术后出现腹腔出血，也可基本排除活动性出血，将治疗措施集中于纠正凝血障碍上，尽量避免再次剖腹探查止血。

术中低体温、酸中毒及凝血功能障碍称为“死亡三联征”。三者相互促进，因此术中首先应注意保暖，可采用加温输液器、加温毯、温热冲洗水等措施保持体温在36℃以上。研究显示，单纯保持体温可减少约80%的血液制品，使输血的可能性降低40%[6]。虽然凝血因子达到正常的30%即可满足需要，但输注凝血因子也应遵循“早期足量”的原则，一旦发生凝血障碍就应在短时间内纠正，因为如果不能一举纠正凝血障碍，患者术中失血会导致大量输血、输液，加重低体温、代谢性酸中毒，并进一步造成凝血障碍，加快“死亡三联征”的正反馈效果，最终造成输多少、出多少，局面无法收拾。

4 术后腹腔出血的防治

如术后每小时腹腔引流100 ml以上血性液体和(或)伴随血流动力学不稳定(收缩压<90 mmHg，且脉率>100次/min)，即可认为发生腹腔内出血。腹腔出血是脾切除断流术后常见且致命的并发症，主要包括手术因素、凝血因素。预防其发生，首先患者肝功能不能太差，至少为Child-pugh分级B级；其次，术前准备应充分，术前予以新鲜冰冻血浆、冷沉淀补充凝血因子；重要的是术中确切止血，减少钝性剥离，创面尽量通过生物夹、超声刀、LigaSure确切分离，手术结束后反复检查术野，确定无活动性出血，这样即使术后出现腹腔出血，也可将治疗重点放在改善凝血机制上，减少不必要的腹腔探查。

发生术后腹腔出血，首先保守治疗，包括输血、输注凝血成分，新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等原料，还可予以生长抑素或经腹腔引流管注入凝血酶。尽量不使用蛇毒血凝酶、止血敏、止血芳酸等抗凝治疗，因为此类药物容易导致广泛凝血，提高门静脉血栓发生率。如经数小时的保守治疗无效，则应果断剖腹探查，不要等到患者状态较差时，否则手术风险更高。

5 术后抗凝治疗防止门静脉血栓形成

脾切除患者的一个特点是血小板会在术后2周时达到高峰，因此术后应及时从促凝转为抗凝治疗，以防止门静脉血栓的形成。PH患者因为门静脉血流缓慢甚至停滞、门静脉内皮受损等原因导致门静脉血栓形成率较高，为减少再次出血的风险，对于术后引流管无出血的患者，术后第1天即可选用前列地尔抗凝，还可同时改善肝脏功能；对于血小板在100～500×109/L的患者，可口服肠溶阿司匹林或潘生丁抗凝。对于血小板大于500×109/L的患者，则应注射低分子肝素钙抗凝[7]。术后血小板回落后及时停药，防止再次出血。即使抗凝治疗，仍有部分患者会出现门静脉血栓，这可能与凝血酶原G20210A基因突变导致血液高凝状态等有关，这也是目前门静脉高压症领域研究的热点问题[8]。

总之，因为肝功能受损，凝血因子合成障碍，加之脾功能亢进，血小板数量急剧减少，PH患者围手术期普遍存在凝血功能障碍。我们认为，应个体化选择手术患者，并做好术前准备，把握手术时机，早期发现，迅速纠正凝血障碍、术后早期抗凝治疗是PH患者围手术期凝血功能调整的要点，可有效降低手术风险，提高疗效。

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1009-6612(2017)08-0577-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.577

李宗芳,E-mail:lzf2568@mail.xjtu.edu.cn

2017-07-10)