腹腔镜保脾手术：脾脏外科之亮点

展翰翔，褚海波，胡三元

(1.山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012；2.中国人民解放军第89医院)

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腹腔镜保脾手术：脾脏外科之亮点

展翰翔1，褚海波2，胡三元1

(1.山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012；2.中国人民解放军第89医院)

脾脏外科已经历了400多年的发展史，其道路曲折、漫长，并富有戏剧性[1-2]。许多学者为破解脾脏的神秘功能，一直做着不懈的努力[3-4]。追溯到1549年，Fioravanti为1例疟疾脾肿大患者施行开腹脾切除术；1590年，Franciscus Rosetti为1例脾外伤患者施行开腹脾部分切除术；自此，脾脏外科拉开序幕[5]。在很长一段时间里，认为“脾脏无用，切脾无害，随意切脾”的观点占居主流。1952年King与Shumacker在100例脾切除术后儿童中发现5例因严重感染死亡，提出了脾切除术后凶险性感染的概念[6]。由此外科医生对脾脏的认识恍然大悟，脾切除由叹号化为问号，脾脏外科的发展进入新的快速轨道[7-10]。1991年Delaitre等[11]、1995年Poulin等[12]分别首次报道腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)与腹腔镜脾部分切除术(laparoscopic partial splenectomy，LPS)，揭开了脾脏外科新的篇章。在我国，1994年胡三元等[13]、2001年胡友主等[14]分别施行LS与LPS，标志着此领域的腹腔镜技术与国际接轨。随着腹腔镜手术器械的不断更新，高清腹腔镜的应用增加，腹腔镜技术在保脾手术中的应用如雨后春笋，迅猛发展[15-16]。在此，笔者复习文献，结合自己的实践经验，就腹腔镜保脾手术的发展历史、技术要点、技巧及可行性等加以概述，旨在为同行提供参考与借鉴。

1 LPS技术沿革

脾脏是一个位于外周血道上的“储血器”，周围毗邻胃、胰腺、结肠等重要脏器，具有质脆、易出血的特点。对于腹腔镜脾手术而言，LPS基于LS，即从易到难。开展LS初期，对门静脉高压症等疾病所致的巨脾，则视为LS的禁忌证。

完成学习曲线(娴熟、安全、高效)后，行腹腔镜辅助脾切除、手辅助腹腔镜脾切除、完全腹腔镜脾切除[17-18]。随着术者操作技术的熟练，加之超声刀、内镜下切割闭合器的应用，使得LS的手术适应证拓宽，安全性提高，手术时间缩短。通过大宗LS病例的临床实践，外科医生对LS的局部解剖由二维转为三维，这为施行LPS提供了技术保证。众所周知，胃网膜左动脉、胃短动脉、胃后动脉等侧支动脉参与构成脾脏与胃之间的侧支循环，与脾动脉一起形成脾脏的双重血供。因此，脾动脉结扎切断后脾脏仍能保持血供，尤其脾脏上、下极，不会发生脾梗塞，这就为施行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除(Warshaw术式)及保留脾极性脾大部切除提供了解剖学基础[19]。此外，因为脾脏的分区段血供解剖学特点(叶与段之间血管相互交通)，当在脾门解剖脾二级血管结扎患侧脾叶动脉时，脾脏表面可出现明显的缺血分界线，沿分界线可安全地施行部分脾切除术[20]。腔镜技术的成熟，促进了LPS的临床应用与推广。腔镜视野清晰，具有放大作用，可清晰显示脾动脉及其分支走行，断面可做到精准解剖脾叶血管并结扎切断，以避免断面出血或渗血。行LPS时，利用腹腔镜特有的角度、深度、侧方视野等优势，游离脾周韧带可减少出血及副损伤。此外，随着超声刀、氩气刀等能量操作平台的应用，腔镜下止血手段日益多元化，LPS脾脏断面的止血难题得以解决[21]。腹腔镜保脾手术在祛除病灶的同时，可最大限度地保留器官功能，减轻对患者内环境稳态的干扰，符合精准外科、术后加速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。

2 LPS手术要点与技巧

Poulin等[12]首次为1例脾脏外伤患者施行LPS，先采用弹簧圈超选择性栓塞脾上极动脉，再行腹腔镜下脾上极切除。后续的多项研究也证实了LPS的安全性，保留的脾脏功能正常[22-23]。笔者对施行的17例脾部分切除患者进行回顾性分析，发现腹腔镜组(n=9)术后住院时间显著短于开腹组(n=8)[(7.1±1.8) d vs.(9.1±1.6) d,P=0.028)]。部分脾切除术后引流管带管时间及血小板增多症发生率均优于全脾切除组。平均随访34.8个月，部分脾切除组患者血小板增多症及脾静脉血栓发生率明显低于全脾切除组(P<0.05)，充分体现了LPS的优势所在[24]。

与LS相比，LPS的操作更为复杂，对术者、手术团队的要求较高。术前应对患者全身情况及脾脏病变性质、部位、脾血管走行等进行全面评估，重点评估是否适宜行LPS、保留脾脏上极还是下极。必要时可行血管三维重建，进一步了解脾血管及其分支走行，这对制定手术方案大有裨益。

LPS术中的关键之处包括：(1)脾周围韧带的游离应适度，不易过多游离，以保证残脾的血供。如切除脾脏上极，则游离脾胃、脾膈、脾肾韧带；切除脾脏下极，则充分游离脾肾、脾结肠韧带。(2)在胰体尾上缘解剖脾动脉主干，套带悬吊，必要时可于术中阻断，控制出血。沿脾动脉走行向脾门方向解剖相应的脾叶动脉。夹闭脾叶动脉后，脾脏表面可出现明显的缺血线。需要注意的是，部分患者脾动脉及分支在脾门处走行迂曲，需仔细解剖辨认；如果结扎了病变相应的脾叶血管，相应脾脏颜色仍有部分未变化，则证明仍存在血管供血，应继续解剖、寻找其它血管。患者肥胖、长期口服糖皮质激素、胰尾较长伸入脾门等情况会增加手术难度，需耐心、仔细解剖，避免引起大出血及胰腺损伤。(3)在缺血线内0.5～1.0 cm用超声刀、电凝钩等截断脾脏。如果断面出血较多，可用阻断带或阻断钳阻断脾蒂。断面一般通过电凝、氩气刀等处理均能达到止血效果，覆盖止血材料，断面渗血可明显减少。LPS应遵循“保命第一，保脾第二”的原则。如果术中出现大出血或保留脾脏困难，可转为LS或开放手术，以确保患者安全，切勿一味保脾[18,21]。

3 腹腔镜脾大部切除术(laparoscopic subtotal splenectomy，LSS)

脾大部切除术也称不规则性脾大部切除术或保留脾极性脾大部切除术，切除脾脏组织的70%～80%，保留20%～30%，主要保留脾上极或脾下极，胃短血管、脾网膜血管足以保证两极的残脾血供。多年来，笔者对门静脉高压症巨脾患者施行脾大部切除术，术后CT、彩超、DSA、同位素扫描证实残脾形态、血运及吞噬功能正常[25-27]。Vasilescu等[28]施行10例LSS，无手术并发症发生，保留残脾量平均41.4 cm3。作者认为LSS对治疗遗传性球形红细胞增多症疗效确切，优于开放脾大部切除术，提倡推广应用。一项遗传性球形红细胞增多症患者分别行LSS(n=22)与机器人脾脏大部切除术(n=10)的对比研究发现，机器人脾脏大部切除术出血量更少，在血管解剖、保留残脾体积方面更具优势[29]。Petroianu等[30]在动物实验的基础上，行2例LSS，并分别随访5个月与21个月，临床效果良好。大量研究证实，LSS切实具有安全性、有效性。随着机器人手术的普及，在复杂患者方面(门静脉高压症巨脾)脾大部切除术将体现明显的优越性[29,31]。LSS手术要点、技巧与LPS类似，适于病变位于脾门、脾肿大的患者，需要保留脾上极或脾下极。就腹腔镜或机器人保脾手术而言，技术水平、团队配合均较LS上一个层次，是脾脏外科发展的一大亮点。笔者建议施行腹腔镜或机器人保脾手术必须具有开放全脾或脾大部切除的临床经验，并能熟练掌握腹腔镜与机器人操作技巧，以确保手术的可行性、安全性。

4 结 语

腹腔镜技术兴起30年，应用于脾脏外科26年，技术日臻完善，设备器械不断更新，已成为治疗脾脏疾病的标准术式。与国外相比，我国LS仅迟3年，LPS则相差6年，这表明我国脾脏外科的发展落后于欧美国家，我们的同道一定要有清醒的认识与创新的紧迫感。开腹巨脾大部切除术，我们与国外同时起步，甚至较国外做的完美。对脾肿大的LSS我们仍落后于欧美，且刚刚起步。随着人们对脾脏免疫功能、局部应用解剖的研究深入，外科医生对脾脏疾病治疗理念应不断更新，保脾手术则是今后脾脏外科的发展方向。随着临床大宗病例的积累，LPS、LSS手术技术不断成熟，对于部分患者，LPS或LSS有可能取代LS，给患者带来福音。相信随着外科医生技术的进步，单孔腹腔镜、Da Vinci机器人系统、ERAS等先进技术与理念的应用，脾脏外科会朝着微创化、精准化的方向发展，由外科技术时代发展为外科艺术时代。

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褚海波，E-mail：haibochuwf@163.com；胡三元，E-mail：husanyuan1962@hotmail.com

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