重症急性胰腺炎外科干预策略的转变

刘 荣，尹注增，赵国栋

(解放军总医院，北京，100853)

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重症急性胰腺炎外科干预策略的转变

刘 荣，尹注增，赵国栋

(解放军总医院，北京，100853)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的5%～10%，伴有持续(>48 h)的器官功能衰竭，病情凶险，病死率可高达30%以上[1]。在SAP治疗过程中，多学科协作必不可少，而外科干预贯穿其始终。随着SAP治疗理念的转变及技术的进步，对于SAP的外科干预策略有了新认识，本文现就近年SAP诊治的发展现状结合笔者经验探讨SAP外科干预治疗策略的转变。

1 国内外主要指南中SAP的外科干预策略

SAP外科处理的认识经历了“早期手术—非手术治疗—以微创治疗为先导的综合治疗”等不同阶段，直至并发腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)等特殊类型SAP外科干预的转变。SAP外科治疗手段主要有传统开腹手术、腹腔镜腹腔灌洗引流术(laparoscopic peritoneal lavage and drainage，LPLD)、经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)、视频辅助的腹膜后清创术(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)等。

早期SAP外科治疗理念是清除坏死组织、治愈疾病。然而，清创术的重大外科手术侵袭及损伤的重叠效应，反而因“二次打击”及相关不良后果，如出血、肠瘘、胰瘘等而达不到目的[2]。对既往SAP腹腔灌洗的相关文献重新进行Meta分析，未能观察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并发症发生率及缩短住院时间方面的有效作用。因此，2015年日本肝胆胰外科协会发布的《日本急性胰腺炎治疗指南》指出[3]，尚无明确证据表明腹腔灌洗治疗急性胰腺炎有效，故不推荐使用，循证等级为2B。

2013年美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology，ACG)与国际胰腺病协会(International Association of Pancreatology，IAP)及美国胰腺病协会(American Pancreatic Association，APA)根据循证医学证据分别发布了《急性胰腺炎处理指南》、《急性胰腺炎处理循证指南》[4-5]。2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[6]。2015年，意大利胰腺研究协会(Italian Association for the Study of the Pancreas，AISP)发布了《重症急性胰腺炎共识指南(2015)》[7]。上述指南均指出，手术治疗应遵循step-up原则。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗；胰腺或胰周感染的脓液引流手术，可作为术前的过渡治疗。引流手术方式可分为PCD、内镜、微创手术等。如果症状无明显改善，则进行坏死组织清除术，推荐VARD清除坏死组织。

2 SAP外科干预治疗的靶点及策略转变

黄志强院士提出[8]，急性胰腺炎发病机制以胰腺、胰周微循环障碍作为中心环节，引起组织缺血、间室高压、组织坏死、消化病变扩展、腹膜后感染、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)或多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)。研究发现，SAP发病后3 d内是第一个死亡高峰，继发感染是SAP病程中第二个死亡高峰[9]。目前，SAP病程中的两大死亡高峰应是外科干预的靶点。随着微创外科及损伤控制理念的发展，外科干预的微创化、创伤递进式的微创策略已成为目前的重要趋势。

2.1 早期引流减轻ACS下调SIRS SAP发病之初，患者腹内压增高主要因胰腺坏死所致的腹膜后水肿导致，随后肠道水肿与腹腔积液也参与腹内压升高[10]。SAP以组织内高压、微循环障碍为基础出现的ACS与腹膜后间室综合征(retroperitoneal compartment syndrome，RCS)应成为早期治疗的中心环节[11]。外科治疗的着眼点应是早期减压引流、损伤控制，而不是被动的行晚期坏死组织清除术[8]。

SAP患者早期多出现胰腺炎相关性腹水(pancreatitis associated ascetic fluid，PAAF)。PAAF可致使患者腹内压升高，参与SIRS反应，而早期穿刺引流PAAF可抑制SIRS反应[12]。研究发现，引流PAAF可显著降低患者腹内压，下调血清中hsCRP、TNF-α、IL-1与IL-6水平[13]。由于早期穿刺引流可下调SIRS反应并降低腹腔压力，因此不建议急性胰腺炎早期将ACS作为开腹手术的指征[6]。研究提示，及时有效的引流胰周及腹腔内积液，减少胰腺、胰周渗出及组织坏死，控制感染，可有效改善SAP的预后[14-16]。综上所述，笔者认为SAP早期外科干预策略应以减轻腹腔及腹膜后压力、引流渗液、减少毒性产物吸收为主要目的，并不是需要清除大量的胰腺坏死组织。

2.2 先引流再清除，“进阶式”微创治疗 目前，PCD、VARD是替代开腹手术治疗胰腺感染性坏死的常用方案，腹膜后入路是首选路径[17]。研究显示[18]，PCD可使35%的患者免于进一步手术处理，其成功率主要与胰腺坏死的比例及积液坏死区域的不均质程度有关。PCD的不足之处是需要安全的穿刺入路、通畅引流。2010年，PANTER研究结果发表后，“进阶式”的VARD治疗获得了越来越多的认可。研究发现[19]，VARD能显著减少SAP患者术后新发器官功能障碍、切口疝及糖尿病的发生。国内李非团队自2011年2月开始利用VARD治疗SAP继发感染，截至2013年11月，共32例次SAP接受VARD治疗。经临床实践证实，VARD治疗能显著减轻SAP继发感染患者的全身炎症反应，而VARD治疗不强求彻底的清创，放置有效的引流是关键[20]。

3 解放军总医院SAP治疗的经验

3.1 SAP临床外科分型及外科干预策略 黄志强院士提出了SAP的临床外科分型，笔者科室依据SAP分型选择外科干预策略[11,21]。Ⅰ型(胰腺坏死为主，胰外无大的侵犯)：不感染，不手术；如发生ACS，则需引流减压。Ⅱ型(胰腺坏死同时伴有广泛的胰外侵犯，腹膜后组织炎症及坏死)：在全身情况稳定或相对稳定后，尽早手术引流。Ⅲ型(胰腺坏死较轻，腹膜后区组织炎症、坏死为主，典型的见于围产期急性胰腺炎)：建议微创腹膜后引流，在患者度过MODS且内环境相对稳定时再进行坏死组织清创。

临床发现，腹膜后腔的压力明显高于膀胱测定的腹腔内压力，而腹膜后高压可引起ACS的临床表现。因此，在不加重患者创伤、全身炎症反应的前提下，早期解除腹膜后组织内高压，应是SAP治疗的关键。解放军总医院分别于2008年、2010年开展了腹膜后入路肾镜、后腹腔镜治疗胰腺坏死感染，并取得了较满意的疗效。但经皮肾镜手术前需先行PCD，且肾镜操作仅有一个平行视野，操作不方便，出血不易控制。

3.2 后腹腔镜腹膜后解剖性引流及清创术 笔者于2010年6月开始了后腹腔镜技术应用于SAP外科治疗的临床探索，成功施行1例后腹腔镜下胰腺坏死组织清创引流术治疗SAP。此后，笔者团队对VARD进行了改良，建立了后腹腔镜腹膜后解剖性引流及清创术。2010年9月至2012年5月共完成17例后腹腔镜腹膜后解剖性引流及清创手术，手术时间平均(66.6±16.8) min，1例患者术后第4天死于MOF，4例患者遗留无症状假性囊肿[22]。

后腹腔镜腹膜后解剖性引流及清创术的适应证及优点：(1)更适于全身情况稳定的Ⅱ、Ⅲ型SAP患者。(2)坏死脓腔不论胰头或胰尾均可手术，不受既往腹部手术影响，可同时引流广泛或局限胰周脓肿、积液及肠系膜根部区、肾下区的坏死物、积液。(3)手术入路直接，三孔法操作简单，解剖学分离安全，止血便捷。(4)腹膜后入路不破坏腹膜完整性，不造成腹膜后积液与腹腔相通，将腹腔感染发生率降至最低。(5)腹腔引流管的放置位置、数量不受限制，且由于重力、引流途径等原因，不存在引流管打折、移位、虹吸现象，腹膜后引流更通畅。

4 结 语

回顾SAP治疗历程，每次转变均以对SAP病因及病理生理学变化的认识为基础，并带来了SAP治疗效果的提升。总结国内外指南中SAP的外科干预策略及笔者团队的经验，SAP外科干预的实质是通过引流实现的。在微创外科时代，根据SAP病情特点，外科治疗SAP的目的首先应是损伤控制。因此，笔者提出SAP外科干预的策略应转变为以微创引流为主、清除坏死组织为辅，腹膜后入路是引流的首选路径。后腹腔镜腹膜后解剖性引流及清创术值得在临床进一步探索。

[1] Lankisch PG,Apte M,Banks PA.Acute pancreatitis[J].Lancet,2015,386(9988):85-96.

[2] 黄志强.重症急性胰腺炎外科治疗:从切除坏死到损伤控制[J].外科理论与实践,2011,16(5):421-423.

[3] Yokoe M,Takada T,Mayumi T,et al.Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis:Japanese Guidelines 2015[S].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22(6):405-432.

[4] Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines.IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis[S].Pancreatology,2013,13(4 Suppl 2):e1-15.

[5] Tenner S,Baillie J,DeWitt J,et al.American College of Gastroenterology guideline:management of acute pancreatitis[S].Am J Gastroenterol,2013,108(9):1400-1415.

[6] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[S].中国实用外科杂志,2015,35(1):4-7.

[7] Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP),Pezzilli R,Zerbi A,et al.Consensus guidelines on severe acute pancreatitis[S].Dig Liver Dis,2015,47(7):532-543.

[8] 黄志强.微创外科与损伤控制:重症急性胰腺炎治疗的变革[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3(5):383-384.

[9] Logue JA,Carter CR.Minimally Invasive Necrosectomy Techniques in Severe Acute Pancreatitis:Role of Percutaneous Necrosectomy and Video-Assisted Retroperitoneal Debridement[J].Gastroenterol Res Pract,2015,2015:693040.

[10] Mifkovic A,Skultety J,Sykora P,et al.Intra-abdominal hypertension and acute pancreatitis[J].Bratisl Lek Listy,2013,114(3):166-171.

[11] 黄志强.急性胰腺炎:主流观念的变迁与困惑[J].中国微创外科杂志,2012,12(1):1-2.

[12] 吴河水.重症急性胰腺炎的微创治疗[J].临床急诊杂志,2016,17(2):85-88.

[13] Gou S,Yang C,Yin T,et al.Percutaneous Catheter Drainage of Pancreatitis-Associated Ascitic Fluid in Early-Stage Severe Acute Pancreatitis[J].Pancreas,2015,44(7):1161-1162.

[14] Yokoi Y,Kikuyama M,Kurokami T,et al.Early dual drainage combining transpapillary endotherapy and percutaneous catheter drainage in patients with pancreatic fistula associated with severe acute pancreatitis[J].Pancreatology,2016,16(4):497-507.

[15] Chang YC.Is necrosectomy obsolete for infected necrotizing pancreatitis?Is a paradigm shift needed?[J].World J Gastroenterol,2014,20(45):16925-16934.

[16] Satoh T,Kikuyama M,Yokoi Y,et al.Dual drainage using a percutaneous pancreatic duct technique contributed to resolution of severe acute pancreatitis[J].Clin J Gastroenterol,2017,10(2):191-195.

[17] 李非.急性胰腺炎外科干预的时机及技术探讨[J].临床肝胆病杂志,2017,33(1):32-35.

[18] Hollemans RA,Bollen TL,van Brunschot S,et al.Predicting Success of Catheter Drainage in Infected Necrotizing Pancreatitis[J].Ann Surg,2016,263(4):787-792.

[19] van Santvoort HC,Besselink MG,Bakker OJ,et al.A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis[J].N Engl J Med,2010,362(16):1491-102.

[20] 曹锋,李嘉,李昂,等.视频辅助腹膜后清创术治疗重症急性胰腺炎继发感染[J].中华普通外科杂志,2015,30(1):4-6.

[21] 刘荣,张煊.腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎策略及要点[J].中国实用外科杂志,2015,35(5):493-495.

[22] Zhao G,Hu M,Liu R,et al.Retroperitoneoscopic Anatomical Necrosectomy:A Modified Single-Stage Video-Assisted Retroperitoneal Approach for Treatment of Infected Necrotizing Pancreatitis[J].Surg Innov,2015,22(4):360-365.

1009-6612(2017)08-0561-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.561

2017-07-02)