腹腔镜胰十二指肠切除术的应用现状*

王 刚，段鹏羽

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨，150001)

·专家论坛·

腹腔镜胰十二指肠切除术的应用现状*

王 刚，段鹏羽

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨，150001)

目前，胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)仍是治疗胰头、壶腹周围肿瘤及相关疾病的经典术式，且是普通外科公认的最复杂的腹部手术之一，由Whipple等[1]于1935年首次报道。随着1987年世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功施行，微创外科理念及相关技术开始在外科多个领域中得到广泛应用，并取得了长足发展。由于腹腔镜技术具有视野清晰、切口小、术后疼痛轻、康复快等优点，已被外科医师、患者逐渐接受，并在普通外科各亚专科中得到快速普及。由于胰腺本身解剖、生理功能的特殊性及腹腔镜技术发展的不均衡性，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)仍是目前难度最大、操作最复杂、风险最高的腹部微创手术之一。1992年Gagner等[2]首次为1例慢性胰腺炎患者施行腹腔镜下保留幽门的胰十二指肠切除术。近年，随着微创技术及相关设备的不断发展、完善，LPD已在国内多家大型胰腺外科中心相继开展，且其安全性、可行性、有效性也得到了广大学者的初步认可，但其手术本身的复杂性、胰腺解剖位置的特殊性、学习曲线长及术后并发症发生率高等特点都值得我们继续深入探讨。如何更好地缩短LPD的学习曲线、合理把握适应证、降低术后并发症发生率仍是胰腺外科医师关注的热点与焦点。本文现对LPD应用的最新进展作一归纳、总结，以期为临床更积极的推广应用及患者受益最大化提供一定参考。

1 LPD的适应证与禁忌证

LPD的适应证与开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)类似，但考虑到其对术者技术及经验要求比较高，因此适宜患者的选择仍需慎重。LPD的适应证主要包括[3-6]：(1)肝、腹膜及网膜无转移；(2)病变未侵及下腔静脉、门静脉或腹腔淋巴结；(3)腹腔动脉或肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)无受侵及包裹。此外，LPD最好选择伴有胰、胆管扩张、病灶小、无血管及胰腺外侵的壶腹周围肿瘤，主胰管型的导管内乳头状黏液肿瘤及十二指肠、胆总管下段恶性肿瘤或较小的胰头癌作为其主要的手术适应证，同时也要保证患者一般状况能耐受手术打击[6]。

LPD的禁忌证除包括OPD的禁忌证外，还应考虑到由于腹腔严重粘连无法常规显露术野、无法建立气腹或患者不耐受气腹等情况[7-9]。

2 LPD的手术分类及手术过程

目前，LPD主要分为以下三类[5]：(1)完全腹腔镜胰十二指肠切除术；(2)腹腔镜辅助胰十二指肠切除术；(3)腹腔镜机器人联合手术。术者可根据患者具体情况、自身经验与技术水平、医院设备条件等因素遵循“个体化”原则，从而选择合适的手术方式。

LPD的手术入路主要有以下三种[10]：(1)经典的Kocher入路：即术者立于患者右侧，患者平卧且上半身抬高时打开胃结肠韧带，然后调整患者体位为向左倾斜30度后将肝结肠韧带离断。游离结肠右半部与胰头十二指肠前方，并离断由Henle干或结肠中血管发出的右副结肠血管，随后即以Kocher切口显露下腔静脉、腹主动脉、腹腔干、左肾静脉及SMA等。此入路适于大多数壶腹周围肿瘤的患者。(2)经Treitz韧带入路：又名反Kocher切口入路，即将患者向右倾斜45度，暴露并打开Treitz韧带。游离胰头十二指肠后方，显露十二指肠外侧缘、下腔静脉及左肾静脉。距Treitz韧带远端10～15 cm处切断空肠，将其推向胰头十二指肠右后方。此入路暴露的术野空间狭小，仅在胰头或十二指肠肿瘤过大、因炎症或多次手术导致经典Kocher切口不能采用时才考虑使用。(3)经十二指肠水平部与Kocher联合入路：患者向左倾斜，助手向上提起结肠右半部，进而于横结肠系膜根部清晰显露十二指肠水平部。沿其下缘切开后腹膜，游离十二指肠后方，向左显露SMV右侧、前方，向右游离至十二指肠外侧缘，向上沿下腔静脉、腹主动脉游离，到达左肾静脉上缘。此时，于横结肠上方可采取Kocher切口将胰头十二指肠完全游离并向左翻转。此入路方式尤其适于胰头部、十二指肠较大的肿瘤，但肿瘤严重侵犯右半横结肠系膜根部的患者不适用。

LPD包括以下主要步骤[5，11]：(1)常规显露胰腺；(2)探查SMV；(3)做Kocher切口或反Kocher切口，充分游离十二指肠；(4)依次切断胃、胃十二指肠动脉、胃右动脉、胆囊及胆总管；(5)离断胰腺、近端空肠，充分显露SMV-门静脉系统及SMA-腹腔干系统后离断胰腺钩突。胰腺钩突部的处理是LPD的关键步骤之一，其解剖结构复杂，且包绕SMV、SMA及门静脉分支，彻底切除的难度较大。同时，钩突部手术视野的暴露不够开阔，因此术中极易引起出血等[12]。

LPD的消化道重建是整个手术过程中至关重要的步骤，并且直接决定了术后胰瘘、出血、胆漏及腹腔感染等相关并发症的发生。根据术者的技术水平及医院条件等情况，LPD的消化道重建方式可分为两种：一是腹腔镜下重建，另一种则是小切口开腹重建，主要采用Child法，即依次施行胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合及肠间吻合。理论上讲，LPD时胰腺断端的处理同OPD相似，主要包括胰空肠吻合、胰胃吻合，胰空肠吻合则主要分为胰管对空肠黏膜吻合、胰管对空肠侧壁吻合两类。由于腹腔镜操作过程中胰腺残端的前方会有残胃遮挡，从而难以获得清晰的术野，因此胰胃吻合难度较大，使得LPD多采取胰肠吻合进行消化道重建[13]。以上步骤为LPD的基础步骤，根据患者具体情况术中可适当调整。

3 LPD术后并发症的处理

LPD围手术期并发症与OPD大致相同，主要包括胰瘘、出血、胃排空延迟、胆漏及腹腔感染等。Adam等[14]的研究表明，LPD术后总体并发症发生率高达28%～50%，与OPD术后并发症发生率基本一致。胰瘘是PD术后最严重的并发症，发生率约为20%。由胰瘘导致的腹腔出血、感染是危及患者生命的重要因素，为有效预防其发生，首先，应准确认识解剖结构，操作轻柔细致；其次，合理放置腹腔引流管并时刻保持通畅。研究表明，LPD术后腹腔出血的发生率为2%～18%，相关死亡率高达15%～60%[9,15-21]。LPD术后早期腹腔内出血的主要原因可能为术中止血不彻底、电凝焦痂脱落、钛夹松脱等引起吻合口处及空肠系膜缘出血，通过及时的再手术处理，预后一般良好[22]。LPD术后晚期腹腔内出血一般为动脉性出血，常为胰瘘、腹腔感染等腐蚀血管残端所致，并可合并肺感染、多脏器功能不全等，预后较差，死亡率高[23]。胃排空延迟是LPD术后另一个常见并发症，其发生率约为13.33%[24]，其引发的鼻胃管使用时间、肠外营养时间及住院时间的延长会造成患者及家属身体、心理及经济上的沉重打击；此并发症可通过予以肠内营养、持续胃肠减压、针灸及中药辅助等方法进行处理。研究表明，与常规LPD相比，腹腔镜下保留幽门的胰十二指肠切除术包括胃排空延迟在内的所有并发症发生率差异无统计学意义[24]。鉴于LPD切除幽门后极易引起胃肠道反流，因此腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除术也不失为一种合理的手术方式[25]。

除上述情况外，由腹腔镜手术本身导致的气腹相关并发症(如皮下气肿、高碳酸血症、二氧化碳栓塞等)也同样是不可忽视的，因此需要术者合理缩短手术时间、保持患者适当体位、建立中心静脉通路进行充分液体复苏处理。

4 LPD的学习曲线

LPD是目前难度最大、操作最复杂、风险最高的腹部微创手术之一，需要在腹腔镜下进行解剖分离、缝合打结等操作，具有特殊的学习曲线，且术者需要至少完成30例的操作才可度过学习曲线[26-27]。有研究将LPD的学习曲线分为3期[6]，分别为初始学习期(1期,1～11例)、技术胜任期(2期,12～38例)与挑战期(3期,39～57例)。随着学习曲线的持续进行，LPD的手术时间、术后并发症及术中出血量等问题都会逐步得到改善。胰腺外科医师在开展LPD前，应熟练掌握OPD、腹腔镜手术技术，并进行LPD的针对性训练与分解训练，多观摩LPD手术视频，从而缩短LPD的学习曲线，提高手术安全性、有效性。

5 思考及展望

Nigri等[19]于2014年发布的Meta分析结果显示，在手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率、淋巴结清扫的彻底性、肿瘤边缘的切除范围等方面，LPD与OPD差异有统计学意义，但术后胃排空延迟、胰瘘、胆漏、再手术率及住院期间总病死率等方面则无明显区别。Nakamura等[28]通过Meta 分析数据表明，与OPD相比，LPD术后再发病率、病死率等差异无统计学意义，而LPD的手术时间较OPD长，从而使LPD并未表现出明显优势[29-30]。笔者认为，造成上述差异的原因可能与样本量较小、患者选择标准不同及术者技术水平存在差异等因素密切相关。LPD顺利、安全的开展有赖于术者经验技术的熟练掌握、患者适当的选择及根据手术情况选择合理的入路方式等因素。不可否认，与其他腹部腔镜手术一样，LPD存在手术时间较长、胰腺暴露困难、术中出血难以控制及消化道重建复杂等难点，但一旦顺利度过学习曲线，LPD则可明显提高临床疗效，具有术中出血量少、术后住院时间短等优点。值得一提的是，虽然LPD是胰腺外科未来发展的方向与趋势，但是否所有患者都应采取LPD不应一概而论，应具体情况具体分析；盲目地随波逐流往往会事与愿违，从而造成无法弥补的严重后果。LPD永远无法完全取代OPD的作用与意义，两者应“取长补短、相得益彰”。

总之，随着胰腺外科医师重视程度的不断提高、手术器械的不断更新及手术技术的不断进步，LPD的发展会更加规范化、系统化、合理化，从而使更多的患者受益最大化，最终显著延长患者的远期生存时间，有效改善患者的生活质量。

[1] Whipple AO,Parsons WB,Mullins CR.Treatment of carcinoma of the ampulla of vater[J].Ann Surg,1935,102(4):763-779.

[2] Gagner M,Pomp A.Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J].Surg Endosc,1994,8(5):408-410.

[3] Kendrick ML,Cusati D.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy:feasibility and outcome in an early experience[J].Arch Surg,2010,145(1):19-23.

[4] Palanivelu C,Rajan PS,Rangarajan M,et al.Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a decade long experience from a tertiary center[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16(6):731-740.

[5] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会胰腺微创治疗学组,中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会胰腺微创学组,等.腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识(附:手术流程与主要步骤)[S].中华外科杂志,2017,55(5):335-339.

[6] 赵玉沛.胰十二指肠切除术现状与展望[J].中国实用外科杂志,2016,36(8):817-820.

[7] de Rooij T,Klompmaker S,Abu Hilal M,et al.Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2016,13(4):227-238.

[8] Speicher PJ,Nussbaum DP,White RR,et al.Defining the learning curve for team-based laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J].Ann Surg Oncol,2014,21(12):4014-4019.

[9] Palanivelu C,Jani K,Senthilnathan P,et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy:technique and outcomes[J].J Am Coll Surg,2007,205(2):222-230.

[10] 秦仁义.全腹腔镜胰十二指肠切除术路径选择和技术流程优化之我见[J].中华外科杂志,2017,55(5):343-345.

[11] 孙跃明,苗毅.腹腔镜胰十二指肠切除术应用及其评价[J].中国实用外科杂志,2010,30(3):190-192.

[12] 陈小鹏.腹腔镜胰十二指肠切除术的现状与进展[J].中国普通外科杂志,2015,24(9):1299-1303.

[13] Kang CM,Lee SH,Chung MJ,et al.Laparoscopic pancreatic reconstruction technique following laparoscopic pancreaticoduodenectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22(3):202-210.

[14] Adam U,Makowiec F,Riediger H,et al.Risk factors for complications after pancreatic head resection[J].Am J Surg,2004,187(2):201-208.

[15] Gumbs AA,Rodriguez Rivera AM,Milone L,et al.Laparoscopic pancreatoduodenectomy:a review of 285 published cases[J].Ann Surg Oncol,2011,18(5):1335-1341.

[16] Asbun HJ,Stauffer JA.Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy:overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System[J].J Am Coll Surg,2012,215(6):810-819.

[17] Song KB,Kim SC,Hwang DW,et al.Matched Case-Control Analysis Comparing Laparoscopic and Open Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy in Patients With Periampullary Tumors[J].Ann Surg,2015,262(1):146-155.

[18] Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al.Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection:a comparison of laparoscopic versus open approaches[J].J Gastrointest Surg,2015,19(1):189-194.

[19] Nigri G,Petrucciani N,La Torre M,et al.Duodenopancreatectomy:open or minimally invasive approach?[J].Surgeon,2014,12(4):227-234.

[20] Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma:oncologic advantages over open approaches?[J].Ann Surg,2014,260(4):633-640.

[21] Honda G,Kurata M,Okuda Y,et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy:taking advantage of the unique view from the caudal side[J].J Am Coll Surg,2013,217(6):e45-49.

[22] Correa-Gallego C,Brennan MF,D'Angelica MI,et al.Contemporary experience with postpancreatectomy hemorrhage:results of 1,122 patients resected between 2006 and 2011[J].J Am Coll Surg,2012,215(5):616-621.

[23] Suzumura K,Kuroda N,Kosaka H,et al.Delayed arterial hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J].Int Surg,2014,99(4):432-437.

[24] 张华,王明俊,王昕,等.腹腔镜胰十二指肠切除术45例体会[J].中国普外基础与临床杂志,2014,21(8):940-945.

[25] Yamaguchi K,Kishinaka M,Nagai E,et al.Pancreatoduodenectomy for pancreatic head carcinoma with or without pylorus preservation[J].Hepatogastroenterology,2001,48(41):1479-1485.

[26] 洪德飞,刘亚辉,张宇华,等.腹腔镜胰十二指肠切除术80例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2016,36(8):885-888,893.

[27] Wang M,Meng L,Cai Y,et al.Learning Curve for Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy:a CUSUM Analysis[J].J Gastrointest Surg,2016,20(5):924-935.

[28] Nakamura M,Nakashima H.Laparoscopic distal pancreatectomy and pancreatoduodenectomy:is it worthwhile?A meta-analysis of laparoscopic pancreatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(4):421-428.

[29] Al-Taan OS,Stephenson JA,Briggs C,et al.Laparoscopic pancreatic surgery:a review of present results and future prospects[J].HPB (Oxford),2010,12(4):239-243.

[30] Fisher SB,Kooby DA.Laparoscopic pancreatectomy for malignancy[J].J Surg Oncol,2013,107(1):39-50.

1009-6612(2017)08-0564-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.564

国家自然科学基金(编号：81100314；编号：81370565)

段鹏羽，E-mail:dpy3653@163.com

2017-07-15)