误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛临床特点、鉴别诊断及治疗(附24例分析)

齐猛,蒋丽丹,孙澎,唐路,梁建涛,郭宏川

(首都医科大学宣武医院，北京100053)

误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛临床特点、鉴别诊断及治疗(附24例分析)

齐猛,蒋丽丹,孙澎,唐路,梁建涛,郭宏川

(首都医科大学宣武医院，北京100053)

目的探讨误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛的临床特点，并总结鉴别诊断和治疗经验。方法对24例误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛患者的临床资料作回顾性分析。结果本组男11例、女13例，年龄41～78岁(56.8±8.8)岁。疼痛累及三叉神经第Ⅱ支分布区者5例，第Ⅱ、Ⅲ支分布区者19例。均曾就诊于口腔科或口腔诊所并按照牙源性疼痛进行治疗，此后就诊于疼痛科、神经内科和神经外科，辅以头颅MRI特定序列影像学检查，诊断为原发性三叉神经痛22例、继发性三叉神经痛2例。20例原发性三叉神经痛接受微血管减压术，2例继发性三叉神经痛接受桥小脑角区占位切除术，患者在术后早期疼痛均有缓解。结论误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛多累及三叉神经第Ⅱ支或第Ⅱ、Ⅲ支分布区。为鉴别牙源性疼痛与三叉神经痛，应仔细询问患者病史、了解疼痛特点，选择恰当的检查手段如头颅MRI特定序列明确诊断。对原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛应分别选择相应的治疗方式。

三叉神经痛；牙源性疼痛；微血管减压术；桥小脑角区占位切除术

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, differentiation diagnosis and treatment experience of trigeminal neuralgia misdiagnosed as odontogenic pain.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 24 cases with trigeminal neuralgia misdiagnosed as odontogenic pain.ResultsOf all 105 cases of trigeminal neuralgia, 24 cases (22.9%) had been misdiagnosed as odontogenic pain, including 11 male (45.8%) and 13 female (54.2%) patients, with age of 41-78 (56.8±8.8) years at admission. The distribution area of pain were involved with trigeminal nerve Ⅱbranch in 5 cases (20.8%) and Ⅱ&Ⅲ branches in 19 cases (79.2%). All 24 cases had visited stomatology department or clinic with diagnosis of odontogenic pain and related treatment, including 8 cases with tooth extraction. Patients were diagnosed as trigeminal neuralgia after the consultation with pain department, neurology department or neurosurgery department with assistance of head MRI specific sequences. Twenty cases of primary trigeminal neuralgia received microvascular decompression and 2 cases of secondary trigeminal neuralgia received resection of cerebellopontine angle mass, with alleviation of symptom after surgery in the early period.ConclusionsThe trigeminal neuralgia misdiagnosed as odontogenic pain are mostly involved with trigeminal nerve Ⅱ branch or Ⅱ& Ⅲ branches. To identify the odontogenic pain and trigeminal neuralgia, we should carefully ask the patients′ medical history, understand the characteristics of pain, and then select the appropriate means of examination, such as head MRI specific sequence. For primary trigeminal neuralgia and the secondary trigeminal neuralgia, we should choose the different treatment methods.

Keywords: trigeminal neuralgia; odontogenic pain; microvacular decompression; resection of cerebellopontine angle region

三叉神经痛是指在三叉神经分布区域反复发作的、阵发性剧烈疼痛[1]，因其疼痛性质与牙源性疼痛相似，部分患者初次就诊于口腔科[2]，由于患者及部分口腔科医务工作者对三叉神经痛认识不足，容易误诊误治。本研究回顾了2016年1～12月收治的24例既往误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛患者的临床资料，分析误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛患者的临床特点、鉴别诊断和治疗方法，现报告如下。

1 资料分析

2016 年1～12月首都医科大学宣武医院神经外科连续收治105例三叉神经痛住院患者，包括原发性三叉神经痛90例和继发性三叉神经痛患者15例，误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛患者24例(22.9%)，其中原发性三叉神经痛22例，继发性三叉神经痛2例；男11例(45.8%)，女13例(54.2)，年龄41～78岁(56.8±8.8岁)，纳入标准：①入院诊断为原发性三叉神经痛或继发性三叉神经痛。②病历记录中曾就诊于口腔科，并诊断为牙源性疼痛。③以牙源性疼痛接受药物治疗或根管治疗或牙拔除术等方式后症状无明显缓解。排除标准：①病历记录中曾就诊于口腔科，但经口腔科诊断未考虑为牙源性疼痛患者。②病历记录中未由专业口腔医师诊治，自诉为牙源性疼痛患者。③以治疗牙源性疼痛为目的，自行服用止痛等药物患者。24例患者均曾就诊于口腔科门诊或口腔诊所，并诊断为牙源性疼痛(牙髓炎或根尖周炎)，对应三叉神经第Ⅱ支(上颌支)分布区疼痛者5例(20.8%)，第Ⅱ、Ⅲ支(上颌支和下颌支)分布区疼痛者19例(79.2%)，表现为相应分布区的阵发性疼痛，累及牙齿，并接受口腔科相应药物治疗或根管治疗等，其中8例患者接受牙拔除术患者(33.3%)，拔除牙齿1～4颗不等，按照牙源性疼痛治疗后患者症状均无缓解，且牙拔除术后患者均未行牙齿种植等修复治疗，入院时均存在牙齿缺失。此后患者就诊于疼痛科、神经内科或神经外科后，考虑为三叉神经痛，22例(91.7%)患者服用卡马西平治疗，其中21例(87.5%)患者疼痛有缓解。头颅核磁共振成像(MRI)显示2例继发性三叉神经痛患者患侧桥小脑角区占位，1例考虑为表皮样囊肿，1例考虑为脑膜瘤。22例原发性三叉神经痛患者行头颅1.5T或3.0T MRI 稳态构成干扰序序列和三维时间飞跃MRA (3D-TOF-MRA)序列检查，其中21例可见三叉神经与周围血管关系密切。24例患者行纯音电测听，均未见患侧听力下降。22例原发性三叉神经痛患者中2例拒绝手术，20例显微血管减压手术，手术方式均采用患侧常规枕下乙状窦后入路，将三叉神经感觉根自脑干至麦氏囊全程充分解剖，彻底松解，再行仔细探查三叉神经脑池段及判断责任血管及蛛网膜粘连，减压材料选用Teflon垫棉将责任血管与三叉神经适当垫开，并再次检查三叉神经周围结构，防止遗漏责任血管，19例术中发现有责任血管，1例术中未见责任血管，行三叉神经感觉根部分离断术；2例桥小脑角区占位引起的继发性三叉神经痛患者，采取相同入路，术中可见三叉神经被肿瘤推挤，张力较高，切除肿瘤、减低三叉神经张力后，同样对三叉神经周围进行探查，防止合并的压迫血管，1例术后病理证实为表皮样囊肿，1例术后病理证实为过渡型脑膜瘤(WHO I级)。22例患者术后早期症状均有缓解(疼痛消失、明显缓解或部分缓解)。

2 讨论

2.1 误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛的临床特点 三叉神经痛可分为原发性和继发性两种[2]，前者一般是由于三叉神经感觉根入桥脑区(REZ)受血管等压迫引起，后者多继发于桥小脑角区的肿瘤、血管畸形、脑膜炎等原发疾病。两者疼痛性质相似，主要表现三叉神经三个分支(Ⅰ眼支、Ⅱ上颌支和Ⅲ下颌支)一支或多支分布区域反复发作的、阵发性剧烈疼痛，疼痛性质为撕裂样、电击样、针刺样、刀割样或烧灼样剧痛，可伴患侧流泪、流涎、流涕或面部抽搐[3]，特点为存在触发点或扳机点，多位于上下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角等处，多种动作可诱发，包括咀嚼、进食、饮水、风吹、寒冷、刷牙、洗脸、说话等[2, 4]。如患者就诊于疼痛科、神经内科、神经外科或有经验的口腔科多可早期发现，但本组24例患者于口腔科诊断为牙源性疼痛。主要原因为24例患者的三叉神经痛均累及第Ⅱ支或第Ⅱ、Ⅲ支，未见累及第Ⅰ支者误诊，与累及的三叉神经分支分布区有关。因为三叉神经三个分支中的两支(上颌支和下颌支)分布在口腔区域，因此部分三叉神经痛患者一旦出现症状首先就诊于口腔科，本组患者中22.9%(24/105)于口腔科诊断为牙源性疼痛(多为牙髓炎和根尖周炎)。本组误诊病例以原发性三叉神经痛为主，原因可能是部分继发性三叉神经痛患者首先出现听力损害，以及头颅MRI平扫即可提示颅内原发疾病如听神经瘤、表皮样囊肿等占位征象。

2.2 误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛的鉴别诊断 三叉神经痛的疼痛性质与牙源性疼痛尤以牙髓炎的疼痛性质相似，尤其是当三叉神经痛的触发点在牙体组织上时难以鉴别。三叉神经痛一般累及单侧，不会越过中线，多累及第Ⅱ、Ⅲ支，一般存在触发点，呈周期性发作，夜晚疼痛消失，且温度刺激不会加重疼痛，而牙髓炎则夜间疼痛加剧，温度刺激可加重疼痛。三叉神经痛发作期可持续数周至数月，然后自行缓解，缓解期可为数天或数年，在此期间疼痛缓解甚至消失，因此部分患者接受口腔治疗后缓解可能处于三叉神经痛缓解期。但对于触发点位于非牙体组织、向牙体组织扩散的疼痛，应高度警惕非牙源性疼痛。三叉神经痛很少能够自愈，部分患者多年以牙痛治疗，患侧牙齿部分甚至全部缺失，疼痛仍反复发作[5]。

牙源性疼痛多见于牙髓炎、根尖周炎等牙髓根尖周疾病，牙齿劈裂、隐裂等牙体硬组织疾病，创伤性根周膜炎、牙周脓肿、龈乳头炎等牙周组织疾病，智齿冠周炎、干槽症等颌面外科疾病[5]。其中以急性牙髓炎的疼痛性质与三叉神经痛最为相似，尤其是当三叉神经痛的触发点在牙体组织上时难以鉴别，如果口腔科医师对于该病认识不足，极易诊断为牙源性疾病并行治疗，甚至选择侵袭性较大的方式如牙拔除术等，但往往无治疗效果，从而延长患者病程。对部分三叉神经痛合并牙源性疼痛的患者，按牙源性疼痛治疗可能有部分或暂时的缓解疼痛的作用，但也掩盖了病情，延长了病程。对于继发性三叉神经痛患者，如肿瘤增大或血管畸形破裂出血，可能贻误治疗。对于考虑牙源性疼痛的患者，如果经相应的积极治疗无效，完善相关检查，患者如果合并其他颅神经症状如患侧听力下降等，口腔科医师应考虑其他非牙源性疼痛相关的疾病，尤其对于有触发点，且触发点位于非牙体组织，向牙体组织扩散的疼痛，存在周期性发作，夜间疼痛消失，温度刺激对疼痛没有加重，应高度警惕非牙源性疼痛中三叉神经痛的可能性。

三叉神经痛多见于中老年患者，本组误诊患者年龄41～78岁(56.8±8.8岁)[4]。原发性三叉神经痛患者，年龄相关脑萎缩和动脉硬化迂曲可能增加了动脉压迫三叉神经的几率，引发三叉神经痛[4]。其发病机制较为广泛接受的学说是微血管压迫学说，三叉神经感觉根邻近桥脑区的神经纤维无髓鞘包裹或受压迫导致的脱髓鞘改变，易受到血管搏动的压迫造成疼痛，其可能的分子机制与降钙素基因相关肽、P物质、钙离子通道、肿瘤坏死因子、谷氨酸及嘌呤类受体等的变化有关[6]。而继发性三叉神经痛患者，多继发于桥小脑角区的原发疾病，如起源于或累及其它颅神经可能更早或伴随出现同侧听力下降等，伴随症状有助于鉴别牙源性疼痛，但也有部分继发性三叉神经痛患者仅以三叉神经痛为主要表现[4]。

头颅MRI平扫T1WI、T2WI、DWI及增强扫描即有助于发现占位、血管异常信号等征象，有助于诊断颅内占位、血管畸形等引起的继发性三叉神经疼痛，以选择针对原发病变的治疗方式，如本组病例中2例继发性三叉神经痛术前MRI检查即提示表皮样囊肿和脑膜瘤，与术后病理结果吻合。但对于原发性三叉神经痛，MRI在发现脑干和颅底颅神经相关的病变上有良好的敏感性，常用的序列包括3D-T2WI、CISS、3D-TOF-MRA、3D-T1WI增强可以提示三叉神经根与周围动脉或静脉的关系，辅助诊断原发性三叉神经痛[1, 7]。近来提出的DTI和3D-VIBE等也有应用[8～11]。本组患者术前常规行CISS和3D-TOF-MRA检查，可提示三叉神经与周围血管的密切关系。

牙髓炎和根尖周炎的诊断主要依靠口腔检查和牙X线片(如根尖片)等明确诊断，避免误诊以及患者接受不必要的药物治疗根管治疗甚至牙拔除术等有创治疗[12]。此外，牙拔除术也存在一定的风险，尤其对于中老年患者，出现出血、感染、疼痛肿胀等风险较高[13, 14]，而且对于三叉神经痛患者往往无效，并延长病程[5]。本研究8例牙拔除术患者均为中老年患者，牙拔除术后均未出现严重并发症，但疼痛症状均无缓解，且均未行牙齿种植等修复治疗，存在牙齿缺失，影响生活质量。

2.3 误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛的治疗及预后 在临床上，对于三叉神经痛患者，卡马西平仍是目前最为常用、效果较确切的药物，有效率在90%以上[3]，如本组22例患者(91.7%)曾服用卡马西平治疗，21例(95.4%)症状有缓解。但卡马西平容易出现不良反应，因此对于高度怀疑三叉神经痛的患者是否可以考虑试验性使用卡马西平仍存争议[12]。对于药物治疗效果欠佳，能耐受开颅手术的原发性三叉神经痛患者，《中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识》等均推荐微血管减压术是首选外科治疗方法，优于伽玛刀或射频等其他手段[2, 4]。对于继发性三叉神经痛，则需明确原发疾病选择相应治疗[4]。微血管减压术对于原发性三叉神经的治疗早期有效率在90%左右，缓解率可达95%以上[15]，有报道原发性三叉神经痛微血管减压术后的年复发率1%～5%，垫棉移位、局部肉芽肿形成及新的血管环形成等都可能是导致复发的原因[16]，再次手术的指征仍存争议[16, 17]。本组24例患者中2例原发性三叉神经痛拒绝手术，20例原发性三叉神经痛及2例继发性三叉神经痛接受手术治疗，术后早期疼痛均有缓解(疼痛消失、明显缓解或部分缓解)。因未进行长期随访，本组患者的远期疼痛缓解率暂无数据提供。

综上所述，误诊为牙源性疼痛的三叉神经痛多累及三叉神经第Ⅱ支或第Ⅱ、Ⅲ支分布区。为鉴别牙源性疼痛与三叉神经痛，应仔细询问患者病史、了解疼痛特点，选择恰当的检查手段如口腔检查、牙X线片、头颅MRI特定序列明确病因。对原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛，应选择不同治疗方式。

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Clinical characteristics, identification, and treatment of trigeminal neuralgia misdiagnosed as odontogenic pain (with analysis of 24 cases)

QIMeng,JIANGLidan,SUNPeng,TANGLu,LIANGJiantao,GUOHongchuan

(XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.35.028

R651.1

B

1002-266X(2017)35-0083-04

2017-08-23)

北京市215高层次卫生技术人才学术骨干项目(2014-03-061)。

郭宏川(E-mail: 15901233008@126.com)