手指皮支链皮瓣的护理

张霞，徐言俊，胡风林，张丽，黄少文

（南海经济开发区人民医院 护理部，广东 佛山 528237）

2004年张世民等[1]从解剖学角度提出链式血供皮瓣的概念,之后随着理论的成熟，以远端为蒂的各种皮支链皮瓣得到广泛临床应用[2-4]。但皮支链皮瓣毕竟无轴形动脉供血，术后容易出现供血不足导致皮瓣坏死，需要加强围术期护理，提高皮瓣的成活率。我院自2012年10月-2016年9月共实施手指外侧皮支链皮瓣移植术122例，效果满意，现将护理体会报道如下。

1 一般资料

本组共122例，男79例，女43例；年龄16～53岁，均为急诊外伤。其中压砸伤96例，车祸伤26例。创面缺损范围：1.0 cm×1.3 cm～1.4 cm×2.2 cm，均有肌腱或骨骼外露，均急诊修复。术后98例皮瓣顺利成活；24例皮瓣轻度肿胀、瘀血、水疱，经远端小切口放血3～5 d后，13例好转并全部成活，11例远端部分坏死，经换药后愈合。随访3个月～2年，皮瓣质地柔软，弹性、耐磨性好，色泽接近正常，皮瓣两点辨别觉4～10 mm。

2 护理

2.1 心理支持

由于均为急诊患者，对突发创伤没有任何思想准备，多数处于悲观、恐惧、紧张的心理状态，甚至情绪失控[5]。要热情接待患者及其家属，尽可能为他们提供帮助，在得到他们信任的前提下，与家属一道做好病情的解释工作，使患者能配合治疗，并了解治疗、手术方案，认识手术的优点及可能出现的并发症。焦虑对于只有细小的非知名动脉供血的皮瓣的血液流通恢复非常不利[6]，它使血管痉挛收缩，让血液粘稠度增高。术后做好健康宣教，让患者正确面对创伤，放松心情，同时介绍相关知识，让患者了解伤情、预后、注意事项，介绍成功病例，让患者增强战胜疾病的信心。及时了解患者性格及相关情况，如受伤原因、经济及社会情况等，根据患者的不同情况使用不同的语言方式，鼓励其勇敢面对创伤，积极配合治疗[7]。同时要求家属给予患者适当的心理安慰。

2.2 病室环境

保持病室整洁、安静。保持室温25℃～28℃，相对偏高的温度有利于加快全身血液循环，夏天应注意避免空调冷风直吹。香烟中的尼古丁容易引起血管痉挛导致皮瓣供血差，应禁止患者吸烟，病室也应当禁烟[8]。关于烤灯，传统作法是利用烤灯照射患手，但考虑到烤灯使皮瓣温度升高，引起皮瓣组织代谢加快，需要更多的供血维持，而皮支链皮瓣本身供血不充足，所以我们建议不用烤灯，避免皮瓣局部组织代谢加快。相反，我们通过让患者加强运动，促进全身血液循环从而改善局部血运。

2.3 体位选择

术后体位的安置对皮瓣的血供和静脉回流有重要的意义[9]，影响到皮瓣的成活。术后1周内保持患肢位于心脏水平，有利于静脉回流、减轻肿胀。位置过高，容易出现供血不足，过低容易引起静脉回流不畅。避免患侧卧位，防止皮瓣受压牵拉而影响患肢血流速度及血流量。关于绝对卧床的问题，我们认为适量的运动，更有利于全身血液循环加速，从而改善局部皮瓣血运，另外有利于患者转移注意力、放松心情，还有利于避免长时间卧床引起的下肢深静脉栓塞。所以我们不建议患者绝对卧床，相反建议患者多运动[9]。本组病例均每天快速爬楼梯3次，每次3层楼梯，直至患者感觉浑身发热，爬楼梯后皮瓣血运明显较爬楼梯前红润。

2.4 疼痛护理

随着社会的发展以及患者对治疗期望值的提高，对疼痛护理的要求也越来越高。疼痛可引起机体一系列生理、心理反应，激发交感神经Ⅱ肾上腺系统引起血管收缩导致血管痉挛或血栓形成[10]。术后5 d内预防性应用长效止痛剂，加强心理疏导，化解患者焦躁情绪。建议患者适当室外活动甚至户外活动，转移患者注意力。

2.5 维持有效血液循环

有效循环血容量不足时可引起外周微小血管收缩，微循环不畅，皮瓣血供也难以维持。本组病例均为手指损伤，所以出血一般不多，但也不可忽视血容量不足，特别是术后5 d内毛细血管通透性增加，血液更多进入组织间隙，更应注意血容量问题。术后应注意观察生命体征及缺水表现，补足血容量，可嘱患者适量多饮温开水，必要时静脉补充液体。抗凝治疗时，注意观察药物疗效和不良反应，使用肝素的患者特别注意肝素的过量反应，避免出现大量出血[10]。

2.6 皮瓣的观察

皮瓣的观察是一项专科技能，极其重要。严密观察皮瓣血运，可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断，及早发现问题，以求及时处理。

皮肤颜色：主要观察移植皮瓣肤色是红润还是苍白、暗紫。若术后早期皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉供血不足，有栓塞或痉挛。早期皮瓣苍白，后变成灰暗，并有一定血疱，是缺血的表现。皮瓣早期颜色大片或整片变深，或呈暗紫状，应考虑静脉血回流不畅，随着回流受阻加重，继而变为红紫或黑紫。无论供血不足还是回流不畅，后期均呈现暗紫状，主要以皮瓣的张力来区别，前者皮瓣张力低，后者皮瓣张力高。本组病例根据此方法进行观察，发现出现血疱的皮瓣多数为动脉供血不足，经过上述运动疗法后皮瓣明显红润，这也证实了我们对皮瓣出现血疱是缺血的判断。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供、受皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。有学者认为观察血运时应注意移开烤灯，使用局部烤灯照射会影响皮肤颜色观察[9]，我们在实践中也发现使用局部烤灯照射，会使得皮瓣颜色加深从而容易误判皮瓣的血运。

毛细血管反应：毛细血管反应是判断皮瓣血液情况的重要内容之一。血液循环正常的皮瓣，用针状物压迫皮瓣时，压迫部位呈现白色，松开压迫1 s后皮瓣颜色变回红润[10]。如毛细血管充盈缓慢或消失则可能是动脉供血不足；如毛细血管反应速度加快，则可能存在回流不畅，均需及时报告医生处理。

肿胀程度：术后皮瓣均有水肿过程。术后3～4 d炎症逐渐消退，创面静脉逐渐也长入皮瓣内，皮瓣因静脉回流改善而消肿。根据肿胀程度可分为皮纹存在、皮纹消失、水疱3个级别。皮纹增多，皮瓣塌陷，提示动脉血供不足；皮纹消失，皮肤紧绷，表面光亮，有水疱或皮纹出血，提示静脉回流受阻。

皮温：一般移植皮瓣温度较正常皮温稍低0.5℃～2℃。如果感觉皮瓣冰凉，提示发生血液循环障碍可能性大。我们在临床中发现，有些皮瓣出现严重瘀血，但是皮温好，结果皮瓣还是能成活。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感或疼痛持续加重，提示有感染可能，需及时报告医生处理。

预防积血：积血时间长容易引起感染。术后5～10 d需注意皮瓣下是否有积血，护理查房时，可以轻柔地按压几次皮瓣，如果有皮瓣下积血，容易被挤出，需及时报告医生处理。

皮瓣的观察是对上述皮肤颜色、毛细血管反应、肿胀程度、皮温各方面的观察，综合分析从而判断血运情况。观察时要细心、全面，对血运可疑的病例要反复多次观察，争取早期发现皮瓣血运障碍。

总之，皮支链皮瓣游离移植的护理是全方面的，既有普通的护理，也有专科的护理，还有针对这种皮瓣的特殊护理观察。术后注意保暖，通过对皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等情况的耐心细致全面的观察，综合判断，对潜在不安全因素及时发现，早期处理，可大大降低血管危象发生，提高手术成功率，促进患者康复。特别是我们建议患者多运动促进血液循环，转移对疼痛的关注，在临床中效果良好，但毕竟案例数量少，还有待进一步观察。

[1]张世民，张连生，韩平良.链式血供筋膜皮瓣的解剖学基础及临床应用[J].中国临床解剖学杂志，1994，12（1）：62-65.

[2]卜凡玉，寿奎水，强力，等.外踝上动脉降支为蒂逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2013，27（2）：169-170.

[3]余少校，张振伟，杨诚，等.改良指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端皮肤缺损[J].实用手外科杂志，2013，27（3）：331-334.

[4]孙超，王增涛，侯致典，等.骨间后动脉皮支链皮瓣的应用解剖[J].中华显微外科杂志，2012,35（1）：46-49.

[5]谢晓丹，李静.浅谈手术患者术前访视的必要性[J].中华现代护理学杂志，2012,9（3）：132-135.

[6]廖冬梅,赵志荣,陈菊少,等.断肢(指)再植病人焦虑状态血液粘稠度的影响[J].南方护理学杂志，1999,6（1）：21.

[7]钟晓红，钟少开.趾侧方皮瓣修复指端缺损围手术期护理[J].实用手外科杂志，2016，30（2）：247-248.

[8]顾玉东，王澍寰，侍德，等.手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，2004.605.

[9]伍美艺，徐亚非，邱辉，等.应用指侧方皮支链皮瓣修复手指皮肤软组织缺损 35 例[J].实用手外科杂志，2016，30（2）：204-205.

[10]刘维，罗章梅，袁露.创伤骨科患者的心理护理及疼痛干预[J].中华现代护理学杂志，2011,16（2）：155-156.