超声检查对胆道下段恶性肿瘤的诊断价值

王 萍，杨建忠

陕西省咸阳市第一人民医院(咸阳712000)



超声检查对胆道下段恶性肿瘤的诊断价值

王 萍，杨建忠

陕西省咸阳市第一人民医院(咸阳712000)

目的：探讨超声检查对胆道下段恶性肿瘤诊断价值，提高超声诊断符合率。方法：对87例恶性肿瘤(胰头癌、壶腹癌、胆管癌)患者进行超声检查，并对检查结果与临床和(或)手术病理结果进行比较，观察肿瘤位置、大小形态、包膜边界、内部结构、胆总管梗阻的程度与形态、胰管增宽情况及手术治疗方式。结果：87例恶性肿瘤中胰头癌39例，壶腹癌31例，胆管癌17例；手术治疗胰头癌29例(74.4%)，壶腹癌23例(74.2%)，胆管癌11例(64.7%)。胰头癌术前超声诊断与术后病理诊断符合率为94.9%；胆管癌术前超声诊断与术后病理诊断符合率为82.4%。结论：引起肝外胆管低位梗阻之恶性肿瘤超声诊断特征不同，超声诊断对临床治疗方案的制定和预后评价有重要意义。

胆道下段恶性肿瘤可引起胆总管低位梗阻、阻塞性黄疸，属恶性梗阻。然而临床、病理及微创治疗、手术切除、预后等方面各有不同，诊断与鉴别诊断具有重要意义[1，2]。本研究通过对87例恶性肿瘤(胰头癌、壶腹癌、胆管癌)患者的超声诊断与微创治疗、手术治疗及病理对比观察，以探讨超声诊断方法及其临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料 87例恶性肿瘤(胰头癌、壶腹癌、胆管癌)均为我院2010年1月至2015年12月的住院患者，其中男61例，女26例，男女比例为2.35∶1。年龄34～87岁，平均58. 6岁。胰头癌39例，壶腹癌31例，胆管癌17例。其中65例患者在我院住院治疗，经手术及病理证实，14例在内窥镜下行逆行胰胆管造影并取活检(ERCP)证实，6例肿块较大者经皮穿刺活检证实，2例经临床综合诊断、治疗及预后随访证实。全部患者术前、治疗前后均反复行超声检查。

2 仪器与方法

2.1 使用仪器：PHILIPS-EPIQ5，SIEMENS-S2000、X300-pe及G60，ALOKA-α10，GE-E6、E8等彩色多普勒超声诊断仪器。凸阵探头，探头频率2～6MHz。

2.2 操作方法：检查须禁食8h以上空腹时进行，患者仰卧位或左侧卧位等不同体位，于肋间及右侧肋缘下多切面扫描、反复检查。详细观察并分析肝脏大小、胆囊及胆管系统、胰腺结构、脾脏大小及腹腔有无液体等情况。重点是主要详细追踪观察肝内胆管有无增宽，胆总管扩张程度及形态、主胰管增宽、梗阻情况及末端梗阻病因情况。必要时嘱患者饮水500ml或者在胃肠造影下进行详细观察。记录人员采集典型图像保存，待后分析。

结 果

87例胆道下段恶性肿瘤胰头癌39例，壶腹癌31例，胆管癌17例。手术病理证实63例，手术率72.4%；介入活检证实20例，占23%。本组胰头癌39例术前超声诊断与手术病理完全符合37例(94.9%),2例误诊为壶腹癌。壶腹癌术前超声诊断与手术病理完全符合28例(90.3%)，1例误诊为胆总管末端结石而漏诊，2例因十二指肠肠道气体干扰而漏诊。胆管癌术前超声诊断与手术病理完全符合14例(82.4%),2例仅显示管壁不规则增厚且伴有结石、感染情况误诊为炎性改变，1例误诊为胰头癌(病理证实为胰腺段胆管癌)，1例误诊为壶腹癌(病理证实为胆管癌，作者认为此例不为误诊)。

讨 论

根据引起胆道梗阻的病因、临床症状及预后可分为良性梗阻和恶性梗阻。胆总管下段梗阻常见的恶性肿瘤多为胰头癌、胆管癌、壶腹癌，均为恶性梗阻。其临床表现有着共同的特点：①无痛性黄疸：大部分患者就诊时仅仅表现巩膜黄染，再无任何症状；②黄疸呈进行性加重：良性梗阻随着消炎、利胆、解痉等治疗措施的应用，黄疸可逐渐减轻、消退，或有反复。恶性梗阻则黄疸愈来愈重，严重时皮肤重度黄染伴有瘙痒。超声检查示：梗阻部位以上胆总管由轻度增宽、中度增宽直至重度扩张；肝内胆管亦逐渐出现增宽、扩张呈“枯树枝”状；肝脏逐渐肿大；胆囊体积及张力逐渐增大；主胰管逐渐增宽，胰腺体积逐渐增大；晚期出现腹水等。

一般来说随着肿瘤占位、压迫或浸润，梗阻部位以上胆管或胰腺管呈现逐渐增宽、扩张。所以，梗阻部位的判断对进一步确定梗阻性质、病因诊断有一定的参考意义。

在恶性梗阻病例中，可将胆道末端梗阻根据其形态分为肿块型、截断型和鼠尾型(漏斗型)[3]。肿块型：扩张的胆管末端腔内发现有实质结构肿块侵入，多认为是肿瘤相对较小，或者是肿瘤浸润部分胆管且向胆管内隆起，多见胰头癌(15/39)、壶腹癌(14/31)早期及部分胆管癌(6/17)。截断型：扩张的胆管末端被实质性结构肿块突然截断，一般认为是胆管完全被肿瘤浸润而且肿瘤体积大于胆管截面积，多见胰头癌(24/39)、壶腹癌(17/31)中晚期。鼠尾型：亦称漏斗型，增宽的胆管向下行走逐渐变细，直至完全闭塞，梗阻段胆管局部或全部被肿瘤浸润，常见胆管癌(11/17)。

恶性梗阻患者的临床体征及症状一般来说很相似，但是在病程转归、治疗方法包括手术切除及介入治疗、病程预后等各方面有着明显差异：胰头癌病程进展相对较快，短期内可发生胰腺周围、腹膜后、肝门区及肝脏转移，黄疸出现的时间则相对偏晚，相当一部分患者来就诊时则已经是病程晚期。所以手术治疗切除率仅为22%左右，5年的生存率也仅仅为20%左右[3]。我们认为胆管梗阻应该早于黄疸出现，所以经常体检或者身体有不适时候及时行超声检查可早期发现肿瘤。壶腹癌病程进展相对较慢，所处位置为重要的“交通要道”，于病程早期就可发现胆总管末端、主胰管增宽，黄疸出现也相对较早，患者就诊及时而利于早发现，手术治疗的切除率可达88%左右，5年的生存率也可达65%左右。胆管癌包括胆囊癌恶性程度较高，病程发展较快，甚至超声及临床手术标本未发现而病理报告的胆囊胆管癌生存率也很低。发生在胆总管胰腺段和壶腹段的胆管癌病程更快，在早期就发生胆总管梗阻增宽，出现黄疸时间也较早，胰腺周围及腹膜后淋巴结、肝门区及肝脏转移也发生较早，病程预后一般不理想。总的来说对各类肿瘤的诊断及鉴别诊断超声检查有着重要的临床意义。

一般认为胆总管胰腺段以上扩张，主胰管或增宽，于胰头部发现实质性结构肿块多为胰头癌；胆总管全程扩张合并主胰管增宽，末端发现实质性结构肿块或未发现肿块则是壶腹癌可能性大。这是由于壶腹癌相对较小且早期更难发现，加之十二指肠等胃肠道气体干扰因素而超声检查难以显示具体肿块。近年来，随着超声诊断仪器质量、图像分辨率的不断提高和超声检查方法的不断改进，对壶腹癌的肿块显示率明显提高。本组病例利用胃肠道饮水充盈法或者必要时饮用胃肠造影剂显示胃肠道而提高对恶性梗阻肿瘤的显示率。本研究12例(14/31)壶腹癌可显示肿块，6例(6/17)胆管癌可明显显示肿瘤肿块的位置大小及结构情况，与胰头癌的肿瘤显示15例(15/39)比较统计学无差异。需要指出的是医学超声检查发现的肿瘤肿块由于位置不同，其大小显示亦有明显差异，我们认为这可能与肿瘤发生的部位、性质以及病程进展不同有关。胰头癌大多发生于胰腺导管上皮，病程初期均位于胰腺头部组织内，超声显示肿瘤肿块位于胆总管以外的胰腺内，由于胰腺结构本身缺乏被膜，癌组织很快向胰腺组织外侵润，故肿瘤肿块可能偏大。本组病例中有39例胰头癌肿块最大径>3.0cm，肿瘤肿块较大时可压迫或者浸润胆总管胰腺段而导致其增宽、扩张，故黄疸症状发生相对较晚。壶腹癌是指发生在乏特氏壶腹部周围的胆总管末端管壁、胰腺导管移行处、十二指肠壁乳头附近组织以及附近的十二指肠黏膜等组织细胞，由于所处位置为重要的“交通要道”而狭小，所以在病程早期可引起胆总管末端和主胰管增宽、扩张，临床黄疸出现较早。胃肠充水或应用胃肠造影剂超声检查可发现肿瘤肿块位于胆总管末段腔内，而且紧贴十二指肠管壁而呈现“零距离”表现，我们认为应该是壶腹癌肿瘤直接征象的特征型超声图像。临床病例中由于黄疸症状出现较早，患者就诊也相对较早，肿瘤肿块一般偏小。本组病例中有31例壶腹癌肿瘤肿块最大径<3.0cm，诊断较及时。因此，我们认为超声检查时可将肿瘤的发生位置作为重要的鉴别依据，也可将肿瘤肿块的最大径3.0cm作为其大小的辅助鉴别根据。

恶性梗阻的根治性手术方式肿瘤治疗目前基本大多是胰、胆囊、十二指肠部分切除术，重建胰胆通道及肠管吻合。壶腹癌患者由于发现相对偏早，在全身其他条件许可时基本上均可进行此手术治疗。胰头癌发现较晚，胆管癌恶性程度较高，肿瘤切除率较低，明显低于壶腹癌。在病程晚期，肿瘤细胞浸润周围淋巴、血管、神经等组织而无法完全切除时，临床上为减轻胆道梗阻及引发的一系列身体损害，改善患者生活质量，延续患者生命，可采取姑息性治疗手段进行胆汁引流，如胆肠吻合术及超声引导下介入穿刺置管胆囊、胆管引流等[4]。

[1] 何利群.胰腺癌的超声诊断[J].现代医药卫生杂志，2011,19(13)：378-380.

[2] 曹铁生，段云友.超声诊断临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2009：40-48.

[3] 杨建忠.超声检查在胆道下段阻塞性黄疸恶性病变中的应用价值[J].现代肿瘤医学杂志，2014，22(4)：907-909.

[4] 周永昌，刘学明.腹部超声诊断学图解[M].北京：人民军医出版社，2011：119-126.

(收稿：2016-05-20)

胆总管肿瘤/诊断 胆总管肿瘤/病理学 超声检查，彩色多普勒

R735.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.032