软硬通道联合穿刺术治疗高血压脑出血30例

张亚飞，刘永建

陕西省汉中市人民医院神经外科(汉中723000)



软硬通道联合穿刺术治疗高血压脑出血30例

张亚飞，刘永建

陕西省汉中市人民医院神经外科(汉中723000)

目的：探讨软硬通道联合微创手术治疗大量高血压脑出血临床疗效。方法：对30例大量高血压脑出血患者采用软硬通道联合穿刺术，观察其治疗效果。结果：术后3月GOS评分：5分1例，4分4例，3分17例，2分2例；自动出院失访4例，死亡2例。结论：大量高血压脑出血病死率及致残率高，软硬通道联合微创手术是一种有效、安全、快捷的手术方法。

高血压脑出血(HICH)是神经内外科常见急危重疾病，是具有破坏性的脑卒中[1]，可导致严重神经功能障碍甚至危及生命。大量HICH危害更大，严重威胁着人们的生命健康。目前大量HICH以外科开颅手术为主要治疗手段，近年来软通道及硬通道微创治疗脑出血(ICH)因其安全、有效、快捷已被越来越多的神经外科医生及患者家属所接受。本研究旨在对30例大量HICH通过软硬通道联合微创手术治疗，以期观察临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2013年1月至2015年12月大量高血压脑出血30例，符合以下条件：①所有患者均有明确的高血压病史，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准；②均行头颅CT检查，按多田公式计算幕上出血量大于60ml；③GCS评分大于5分；④无凝血功能障碍等手术禁忌证；⑤家属拒绝开颅手术。其中男14例，女16例，年龄57～73岁，平均65.3岁；血肿量60～100ml 21例，大于100ml 9例；GCS评分9～12分16例，5～8分14例；出血部位：丘脑+基底节区13例；基底节区+脑叶17例。

2 手术方法 30例患者术前均行头颅CT扫描定位，根据血肿部位及大小分别计算并定位血肿颞部及额部穿刺点，静脉复合麻醉16例，插管全麻14例。先行硬通道穿刺引流术，患者取侧卧位，血肿侧向上。定位血肿最大层面中后1/3为靶点，避开头皮颞浅动脉主干、侧裂血管及脑重要功能区。选择适当型号的YL‐I 型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，垂直于矢状面进针，经高速电钻钻透颅骨和硬脑膜，换塑料针芯，穿刺进入血肿腔，缓慢抽吸引流血肿，抽吸量小于20ml。连接三通及密闭式抗返流引流瓶。再取平卧位，选血肿最大层面中心为穿刺靶点，术前测量并画出额部平行于基线的血肿最大层面线，根据CT片测出穿刺靶点至正中矢状面的距离，确定在血肿最大层面线上的穿刺点。切开额部头皮3cm，颅骨钻孔1枚，切开硬脑膜，使用F12硅胶引流管，沿血肿最大层面平行矢状面方向置入引流管，穿刺深度为穿刺点至血肿中心的长度。置管成功后，缓慢抽吸血肿小于20ml，固定引流管，缝合头皮，引流管连接三通及密闭式抗返流引流瓶。

3 术后处理 手术8h后，分别经软硬通道引流管注入尿激酶2万U+生理盐水5ml液化血肿，保留2h后放开引流，2次/d。术后24h，72h，3d，7d，21d复查头颅CT。拔管指针：根据CT复查情况，血肿残余小于20ml，无明显中线结构移位，患者意识状态好转者；若有明显脑脊液引流，夹管24h无明显颅内高压者，可同时拔除软硬通道。或可根据CT片血肿引流区域及引流管引流情况，分别先后拔除软硬通道。均于手术7d内拔管，拔管时间小于3d 8例，3～5d 14例，5～7d 8例。

结 果

本组30例患者均手术顺利，手术时间30～80min。术前意识障碍分级均处于III～IV级，脑疝形成6例，术后患者瞳孔回缩脑疝减轻5例，术后再出血血肿增大2例。术后3月观察，根据格拉斯哥预后评分(GOS)[2]5分1例，4分4例，3分17例，2分2例，1分2例，自动出院失访4例。

讨 论

由高血压伴发脑小动脉病变在血压突然升高时引起的脑出血称高血压脑出血。在我国居民发病率较高，全国每年新发生脑出血病例80万例，而HICH占全部病例的60%～70%[3]。是神经科急危重症，对患者危害较大，而大量HICH致死率及致残率更高，严重威胁患者的生命安全。

大量HICH致死致残的重要原因为血肿的占位效应，解除血肿对脑组织的压迫无疑可以降低增高的颅内压，防止危及生命的脑疝形成；提高脑灌注压以及清除血肿分解产物，减轻毒性作用及脑水肿。有报告成年人大脑半球出血量<54ml时，仅短时影响颅内压及脑灌注压，如超出此耐受阈值，则后果严重。所以手术是治疗大量HICH以挽救患者生命及减轻神经功能障碍的必要手段。

手术的目的在于清除血肿，降低颅内压力，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列病理变化，打破危及生命的恶性循环。传统的开颅去骨瓣减压术治疗大量HICH无疑有血肿清除较彻底、直视下手术操作止血较可靠、减压较充分等优点，但也有手术时间长、术中止血困难、脑组织损伤大，手术风险高、术后并发症多、需二次手术颅骨修补等缺点[4]。且HICH患者多为老年患者，身体一般状况差，并发糖尿病、慢性阻塞性肺病、心脏病等可能性大，使开颅手术风险进一步增加，家属对开颅手术认同性低。

近年来，微创穿刺手术清除血肿越来越多的应用于HICH的治疗中[5]。软通道及硬通道穿刺也是同时存在的两种不同的手术方法。硬通道穿刺针为金属结构，针钻一体设计，无需行头皮切开，置管迅速，通常能再3min内完成，无需固定，不易脱管，对脑组织损伤小，密闭性好，可减少颅内感染机会。缺点是手术一次性完成，要求术前定位准确，有穿刺时血管损伤致穿刺出血可能。而软通道需行头皮切开，颅骨钻孔，切开硬脑膜暴露脑表面，且引流管为硅胶软质材料，可以避免脑血管的穿刺损伤，术中可调整穿刺方向及深度，同时也具有操作时间短，脑损伤小等开颅手术所不具备的优势。

本组30例患者，同时使用硬通道经颞部穿刺、软通道经额部穿刺，结合了两种不同的手术方式。先行颞部硬通道穿刺，能迅速引流部分血肿，减轻脑组织受压，缓解脑疝症状。但抽吸应小于20ml，避免血肿过多引流后血肿结构及部位发生较大变化，使经额部软通道穿刺出现误差。而额部软通道穿刺，多为血肿长轴穿刺，能有更长的引流管与血肿接触，且软管有多侧孔，使注入尿激酶与血肿有更大的接触面积。经额部软通道穿刺后术中血肿引流同样应小于20ml，以避免双通道在短时间内过多过快引流后出现血管移位牵拉而再出血或远隔部位出血。软硬通道置管引流血肿，血肿腔内即同时存在两种(根)引流管，且两根引流管可能出现“连通效应”，较单管引流能更有效、快捷的引流血肿。而更迅速的引流，也能更早的拔除引流管，减少颅内感染等手术并发症的发生[6]。

当然，软硬通道联合血肿引流术也存在对于大于100ml血肿、脑疝形成患者，迅速减压不充分，本组2例死亡患者均为血肿量大于100ml者。因穿刺血肿引流术后，需反复多次行血肿腔尿激酶注入，增加了颅内感染机会，故在尿激酶注入时，一定严格无菌操作，减少外源性细菌感染可能。

软硬通道联合血肿穿刺引流术能较快速的清除血肿，用最小的创伤，尽可能的保护了患者的神经功能，结合术后充分的内科治疗，精心的护理及早期的康复锻炼，以期能够提高大量高血压脑出血的生存率及提高生存质量。

[1] 赵性泉.脑出血规范化综合管理[J].中国医师进修杂志,2016,39(1)：4-5.

[2] 池明宇，唐广海，王德江，等.出血性脑卒中治疗学[M].北京：人民军医出版社，2008：100-103.

[3] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2013：866-870.

[4] 陈天塞，占 磊，甄 云，等．大骨瓣开颅血肿清除术与颅骨钻孔血肿抽吸引流术治疗高血压脑出血的临床观察[J].实用神经疾病杂志，2013，l 6(13)：29-30.

[5] 郝东宁，李 涵.抽吸引流治疗脑出血颅内血肿73例[J].陕西医学杂志，2013，42(8)：986-987.

[6] 付菊芳，杨志芳.神经外科患者手术部位感染及危险因素[J].中国感染控制杂志，2016，15(5)：304-308.

(收稿：2016-06-20)

颅内出血，高血压性/外科学 外科手术，最小侵入性 @软硬通道微创手术

R743.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.015