经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床观察*

余晓杰，蒙思锋，唐光伟 ，廖 博

1. 延安大学咸阳医院骨科(咸阳712000)，2.第四军医大学唐都医院骨科(西安710038)



经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床观察*

余晓杰1，蒙思锋1，唐光伟1，廖 博2△

1. 延安大学咸阳医院骨科(咸阳712000)，2.第四军医大学唐都医院骨科(西安710038)

目的：探讨经皮椎间孔镜(PTED)技术用于治疗腰椎间盘突出症的安全性和有效性。方法：对58例拟诊腰椎间盘突出症患者在局麻下行PTED手术治疗。分别于术前、术后1周、术后3个月进行疼痛视觉模拟评分(VAS评分)和Oswestry功能障碍(ODI)指数评定，并于术后3个月时进行改良Macnab临床疗效评级。记录整个治疗过程中的所有不良反应。结果：PTED治疗后患者的疼痛程度(VAS)由术前的6.9±1.8分下降为术后1周的2.8±0.6分(P<0.01)，术后3月时无进一步改善(P=0.22)。ODI功能评价由术前的(71.3±10.2)%下降为术后1周的(18.0±5.6)%(P<0.01)；且术后3个月时继续下降为(12.9±3.8)%。Macnab分级显示：术后1周时优良率为81.0%，术后3个月时优良率为89.7%(P=0.19)。术后1周2例患者仍有明显症状，行二次椎间孔镜治疗后好转。治疗过程中仅4例患者术后出现一过性神经麻痹，给予神经营养等对症治疗后好转。结论：PTED用于治疗腰椎间盘突出症具有疗效确切，并发症少的特点。

腰椎间盘突出症主要是因为腰椎间盘、尤其是髓核向后方突出，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫从而引起一系列症状[1],常导致劳动能力丧失[2]。腰椎间盘突出症的传统治疗方法采用后路开放式椎板切除、髓核摘除和减压，存在手术创伤大、术后卧床时间长、康复周期长等缺点[3]。随着微创手术技术和手术器械的进步，经皮椎间孔镜技术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED)得到了极大的发展[4]。除了创伤小，PTED还在术后恢复、围手术期安全性等方面具有明显的优势，因此已被认为是治疗腰椎间盘突出症的首选方法[5]。我院自采用PTED治疗腰椎间盘突出症以来，临床疗效良好，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我科2013年10月至2015年7月腰椎间盘突出症患者58例，均符合下列标准：①MRI证实为单节段腰椎间盘突出；②临床表现与影像学表现相符；③经规范保守治疗8周无明显好转。排除合并有椎管狭窄、椎体不稳、脊柱畸形及局部皮肤条件差的患者。其中男37例，女21例。年龄平均(52.4±15.9)岁；病程平均(19.8±7.3)月；BMI为(19.1±3.3)；受累椎间隙：L4～540例；L5～S118例。所有患者均于门诊进行8周的保守治疗无效后进行PTED手术，平均住院时间(4.2±1.8)d。

2 手术方法 手术方式采用YESS或TESSYS技术。入选患者完善术前准备后，患者取俯卧位，腰部稍后突以打开椎间隙，行C臂正、侧位摄像完成定位。常规消毒铺单，静脉予氟比洛芬酯50mg辅助镇痛，局部以1%的利多卡因逐层浸润麻醉至关节突关节囊。在X线透视下置入穿刺针并进行椎间盘染色，依次置入导丝、导棒、扩张导管、环锯(YESS手术无此步骤)，最后置入7.5 mm直径的工作套管。探查椎管，直视辨认清楚神经根、硬膜、椎间盘，见到被髓核压迫的硬脊膜囊及神经根后，摘除突出的髓核组织，射频消融椎间盘内残余的髓核组织并修复封闭破损的纤维环；仔细充分止血，确认神经根及硬膜囊无明显压迫，且患者咳嗽时可见硬膜囊搏动良好。术毕经工作套管注射5mg地塞米松，缝合切口、无菌包扎。检查患者双下肢感觉、活动功能良好，直腿抬高试验阴性。

3 术后处理 术后24h绝对卧床，下地负重时佩戴腰围保护，6周内避免腰部的屈伸、扭转动作。

4 评价指标 分别于术前、术后1周、术后3个月对患者进行疼痛视觉模拟评分(VAS评分)和Oswestry功能障碍(ODI)指数评定，并于术后3个月时进行改良Macnab临床疗效评级。记录整个治疗过程中的所有不良反应。

5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学差异。

结 果

所有患者中行YESS手术23例，TESSYS手术35例。PTED治疗后患者的疼痛程度(VAS)由术前的(6.9±1.8)分下降为术后1周的(2.8±0.6)分(P<0.01)；但术后1周与术后3个月(1.3±0.5)分相比无统计学差异(P>0.05)；ODI功能评价方面，由术前的(71.3±10.2)%下降为术后1周的(18.0±5.6)%(P<0.01)；且术后3个月时继续下降为(12.9±3.8)%，相对术后1周仍具有统计学差异(P<0.05)。Macnab分级显示：术后1周时优良率为81.0%，术后3个月时优良率为89.7%，两者无统计学差异。术后1周有2例患者仍有明显症状，行二次椎间孔镜治后疗好转。

治疗过程中仅4例患者术后出现一过性神经麻痹，给予神经营养等对症治疗后好转。未出现永久性神经损伤、术后感染、脊柱不稳、血管损伤和硬脊膜撕裂等严重并发症。

讨 论

腰椎间盘突出症中椎间盘的各部分(髓核、纤维环及软骨板)均有不同程度的退行性变，在外力等诱因作用下，纤维环破裂导致髓核从破裂处突/脱出，加之局部炎性介质释放导致神经根受压，从而产生腰痛，单侧或双侧下肢麻木、放射痛等临床症状。PTED技术始于20世纪末期，手术切口不到1cm，术中显露无需破坏椎旁肌、韧带、无需咬除椎板，不影响脊柱稳定性，是目前创伤性最小的脊柱外科技术。

Yeung等学者首次提出经椎间孔内安全三角区进入椎间盘内，由椎间盘内向外切除髓核组织，并命名为YESS(Yeung endoscopic spine system)[6]；此后Hoogland等提出TESSYS(The transforaminal endoscopic surgical system)技术，即经椎间孔进入椎管内行直接神经根的减压和松解[7]。YESS 手术具有操作比较简单和容易掌握， 但也存在适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织；TESSYS手术可以弥补YESS 技术的不足，适用于各种类型的腰椎间盘突出或脱出，可直接取出游离的椎间盘组织，并同时行腰椎间孔扩大成形，但学习曲线长、技术难度高、易造成椎管内血管和神经根的损伤。目前临床上以TESSYS技术为主，但正确选择这两种手术的最佳适应证更为重要[8]。

我们在通过PTED技术，不但将退变的髓核摘除，还直接切除椎间盘的突出部位，对脊髓和神经根进行直接减压，达到治标治本的目的。因此术毕患者的腰腿痛症状即可消失，且不易复发。本组患者中，PTED治疗后患者的疼痛程度(VAS)由术前的(6.9±1.8)下降为术后1周的(2.8±0.6)；但术后1周与术后3个月相比，其差异则无统计学意义，说明PTED术后疼痛的缓解可在术后较短时间内即可获得；ODI功能评价方面，由术前的(71.3±10.2)%下降为术后1周的(18.0±5.6)%，其差异具有统计学意义；且术后3个月时继续下降为(12.9±3.8)%，相较于术后1周其差异仍具有统计学意义，笔者认为PTED术后可即刻获得肢体功能的明显好转，而此后合理的功能康复将进一步改善肢体功能。

与传统开放手术相比，PTED该手术切口小、组织损伤少、出血量少、操作精度高；不会切除椎板、损伤椎旁肌和韧带，保护了脊柱稳定性，因此患者术后恢复时间短，通常在术后当天或术后第1天即可在腰围保护下活动，因此术后卧床时间和住院时间均显著缩短[9]。同时，由于可以在局麻下完成，术中清醒的患者可以感知到神经根被触及，因此降低了神经根损伤的风险。而与臭氧溶解、胶原酶溶解、射频消融、激光毁损等其他微创技术相比，上述方法仅能使髓核体积缩小，间接减轻对神经根的压迫；PTED则能够修复撕裂的纤维环，在处理髓核组织的同时，还能够直接切除压迫神经根的退变组织、及骨性增生和狭窄；因此PTED具有更好地远期疗效和较低的复发风险[10]。此外，对于少数PTED术后仍有残留症状的患者，仍可采用椎间盘镜技术进行进行进一步治疗，因此PTED具有广阔的应用前景。

但PTED作为一种内镜下操作的微创技术，也对医生提出了手眼分离、三维判断、器械操作等难题，需要经过大量练习和陡峭的学习曲线才能熟练掌握。个体化的治疗方案设计是十分必要的，如对于较肥胖的患者，穿刺时的侧方旁开距离需要适当加大，而对于MRI上髓核向下脱出较多的患者，进入点则需要更偏向头侧；尤其对于L5～S1椎间盘，因髂棘较高需要较大的穿刺角度，影响手术视野和操作，必要时需要进行髂骨钻孔或者采用后侧椎板间隙入路。虽然PELD手术的并发症发生率较低,但手术风险依然不容忽视，如神经根的解剖变异、纤维环前方穿透损伤腹腔脏器等。

PTED是微创理念在脊柱手术中的充分体现，由于它良好的临床疗效和可靠地安全性，已成为腰椎间盘突出症患者手术治疗的理想选择[11]。虽然PTED的近中期预后良好，但其远期疗效仍缺乏足够的临床证据；而如何运用PTED技术辅助融合、内固定、人工髓核及椎间盘置换等，仍有很大的探索空间[12]。

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[12] 柳百炼,熊 鹰,顾 邵,等. 经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床效果[J].实用医学杂志，2015，31(6): 981-983.

(收稿：2016-03-20)

*国家自然科学基金资助面上项目(81372045)

椎间盘移位/外科学 腰椎 @经皮椎间孔镜 @微创

R681.53

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.033

△通讯作者