中医辨证治疗支气管扩张症的研究现状与探析＊

訾素娜，黄海茵

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸科 上海 200437）

支气管扩张症（bronchiectasis，简称“支扩”）是一种常见的慢性呼吸道疾病，其典型的临床症状是慢性咳嗽、咳大量黄脓痰和（或）反复咯血。常因感染致急性发作需使用抗生素治疗。即使处于稳定期（或称为缓解期，下同），患者也持续存在咳嗽、咯痰，或伴有乏力、食欲减退、消瘦等慢性症状，严重影响了患者的生活质量。支扩是一种终身疾病，因此减少支扩急性发作次数并提高稳定期的生活质量是治疗的重点。目前，我国呼吸科医生对支扩的处理主要关注急性加重期症状的减轻，而对于支扩稳定期的治疗，还有很多工作要做，病因学诊断和稳定期治疗被长期忽视[1]。

中医药在治疗支扩方面具有独特的疗效，积累了丰富的经验，但在具体治则、用药选择、剂量等方面，各家既有共识，也存在一些不同观点与心得。我们通过检索近年来支扩中医药治疗的随机对照试验与名老中医经验等文献，做一概述以求抛砖引玉，寻求进一步提高中医药治疗支扩疗效的对策。

1 支扩的病因病机与分期分型论治

1.1 中医病因病机

中医认为，支扩属“肺痈”“咳嗽”“咯血”等范畴，支扩的病因主要为外因、内因两个方面，外因为外感六淫之邪，内因多为肺体亏虚、饮食不当及七情内伤。支扩的病机重点是痰、热、瘀、虚，病位在肺，与脾、肾、肝、胃有关。吴银根[2]认为本病以阴虚为本，邪热为标，治疗法则为养阴清火，清肺化痰应贯穿治疗的全过程。支扩乃经年宿疾，痰湿深伏不去，久郁必化热。李素云[3]认为支扩病机以气虚为本，痰瘀互结为标。洪广祥[4]认为支扩总属本虚标实，本虚以气阳虚弱为主，标实以痰、瘀、热为主，提出从“治肺不远温”辨治支扩。痰、热、瘀是三个病理环节，但不是独立存在的，而是在疾病的发展过程中，相互兼杂，互为因果的，起着主次不同的病理作用。

1.2 分期分型论治

目前，支扩临床施治多从急性发作期和稳定期分期论治，其中痰热蕴肺、肝火犯肺证在急性发作期居多，而肺脾气虚、气阴两虚、肺肾气虚证等在稳定期常见。一般[5,6]认为支扩的中医证型可分为痰热蕴肺、肝火犯肺、肺脾气虚和气阴两虚等四型。此外还有阴虚火旺、肺胃热盛、寒痰阻肺、肺肾气虚证等，其中以痰热壅肺证最为常见。

1.2.1 痰热壅肺证

痰热壅肺证治疗原则一般为清肺化痰，祛瘀排脓，常选千金苇茎汤或清金化痰汤加减。常用药：桑白皮、浙贝母、全瓜萎、紫草、蒲公英、薏苡仁、栀子、黄芩、南沙参、芦根、橘皮、鱼腥草、金荞麦、山海螺、桔梗、仙鹤草等。武维屏[7]认为痰热壅肺证方选清金化痰汤，酌加鱼腥草、败酱草、金荞麦等加强清热化痰之力；喜用焦树德验方麻杏蒌石汤（麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌）加减。

1.2.2 肝火犯肺证

肝火犯肺证治疗原则一般宜清肝泻肺、降气、凉血止血。方用旋覆代赭汤合黛蛤散加减。常用药：旋覆花，代赭石、桑白皮、黄芩、黄连、大黄、焦山栀、丹皮、黛蛤散、仙鹤草、夏枯草、花蕊石、地骨皮、白茅根、白及、侧柏叶、石上柏、重楼、蛇莓、藕节等。邵长荣[8]提出肝火犯肺证支扩应从整体出发，止咳不独治肺，重在治肝，方以柴胡清肺饮加减，常选用柴胡、前胡宣肺，平地木、功劳叶平肝阳，柔肝阴，青黛、栀子清泻肝火。该证型常伴咯血，一般来说，上焦之血属热，下焦之血属寒，中焦之血寒热错杂，肺络之血在上焦，本属热，遇到火热之邪，两阳相感，更易耗动。高媛等[9]观察清肝泻肺止血方治疗肝火犯肺型支扩并咯血的临床疗效，30例对照组给予止血西药，30例观察组在对照组治疗基础上予清肝泻肺止血方，总有效率两组无明显差异，但在显控率方面两组有显著性差异。丁元华[10]观察清肝泻火方治疗支气管扩张咯血（肝火犯肺型）的临床疗效，在全部患者均予基础抗生素治疗上，35例对照组予西药止血，35例治疗组予自拟清肝泻火方：青黛10 g，海蛤壳30 g，桑白皮15 g，生栀子10 g，黄芩10 g，瓜蒌皮15 g，生石决明20 g，牡丹皮10 g，生大黄10 g，对照组总有效率71.43%，治疗组总有效率91.43%。

1.2.3 气阴两虚证

气阴两虚证是支扩稳定期的常见证型之一[11]。方用百合固金汤或生脉饮加减。常用药：黄芪、党参、人参、南北沙参、麦冬、百合、玉竹、川贝、十大功劳叶、生地、天冬、玄参、芦根、当归等。国医大师朱良春[12]认为支扩缓解期治疗以补肺益肾、益气养阴为主，不宜用甘温、辛热之品。缓解期重视固本益元，补益肺肾，增强机体抵抗能力，可减少发作次数。

1.2.4 肺脾气虚证

肺脾气虚证治以健脾燥湿化痰、“培土生金”为法。方选六君子汤合参苓白术散加减。常用药：陈皮、法半夏、莱菔子、苏子、党参、白术、茯苓、薏苡仁、桔梗、黄芪、木香、桔梗、甘草、怀山药、鸡内金、谷麦芽等。苗青、宋雪萍[13]等基于李东垣“火与元气不两立”理论提出脾胃受损、元气亏虚、阴火内生、气火关系失调是导致支气管扩张症反复急性加重的中医病机，倡导以补脾益气，甘温除热和泻阴火两方面论治支气管扩张症。

支扩的其他证型如阴虚火旺、肺胃热盛、寒痰阻肺、肺肾气虚证等，所占比例相对较低。应当指出，痰热证在稳定期中亦很常见，此时常为虚实兼证。反之，在急性加重期亦可伴有虚证。由于患者的个体化特点，在临床实践中不可拘泥或对号入座，需要临床医生扎实的中医辨证功底。

2 支扩中医辨证治疗的各家观点与探讨

2.1 养阴、清热、温法之探讨

吴银根[2]认为“痰热”类证候是支扩临床上的常见证候，说明“痰热”是支扩治疗中的一个主要矛盾。黄海茵等[11]观察扶正化痰清热法治疗支扩稳定期远期疗效，对照组46例，予西医常规治疗，中药组46例，在常规西医治疗同时以支扩稳定方（桔梗10 g，麦冬15g，黄芪20 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，金荞麦30 g，紫草15 g，白及10 g）为基本方，视患者的具体证型（肺脾气虚或气阴两虚），分别增加健脾或养气阴中药。结果表明以扶正、化痰、清热为基本治则辨证施治，能减少支扩患者年急性加重次数，提高生活质量，减缓肺功能FEV1的下降，提高远期疗效，且安全性良好。以上观点多赞同养阴、清热，平补（益气养阴、健脾化痰）为主的治则。

国医大师洪广祥[4]则认为支扩本虚以气阳虚弱为主，标实以痰、瘀、热为主，提出了“治肺不远温”观点。一般认为支扩患者咯黄痰，需用清热化痰药、凉血止血药，恐用补药、温药助热生痰。然洪师认为支扩的痰本质上是湿痰，湿痰为阴邪，由脾气虚或者阳气虚所致，临床治疗湿痰非温不化，只是感染重时黄脓痰占优势，因此许多患者在清热化痰排出黄痰之后多出现白痰或黄白黏痰，且明显怕冷，怯寒，受凉后即急性发作。而用补药温药后痰量反减。洪广祥提出“温阳宣通”为支扩主要治法之一。以甘温补脾为具体治法，临证首选补中益气汤，还可根据具体证型，选用苓桂术甘汤、芪附汤（生黄芪30 g、熟附子10-15 g）、薏苡附子败酱散等加减。

2.2 支扩用药剂量的探讨

在临床实践中，用药剂量是一个不容回避的问题。当病、证、方、药确定后，其方药的“量”是决定“效”的关键因素[14]。黄吉赓[15]治疗支扩重在清肺化痰、排脓消痈，对支扩继发感染而一般清热化痰或抗生素治疗后效不显著者，选用柴胡、黄芩、连翘，量在15-30 g，黄芩常用至30 g，柴胡量可达120 g/d，常可获效。吴银根[2]以三紫汤（紫草、紫花地丁、紫菀等）治疗支扩痰热，紫草剂量达30 g。桔梗为方中之舟楫，可引药留于肺，为排脓要药，洪广祥[4]认为用量宜大，常用量为30 g。曲敬来[16]治疗支扩验案1例，方中苇茎80 g，鱼腥草50 g，桔梗20 g。黄海茵等尝试以随机对照双盲试验比较常规剂量与高剂量支扩稳定方各项临床与实验室指标的差异。总体结果表明：无循证医学依据证明支扩稳定方高剂量应用优于常规剂量。然而，研究中也观察到几例患者服用高剂量支扩稳定方后，咳嗽咳痰明显减少，疗效显著，而两组不良事件发生率也无显著性差异，提示临床上对于特定的患者通过提高药物剂量取得更好疗效是可行的。作者认为中医的辨证论治高度个体化，临床应根据患者病情、辨证、体质等灵活选用合适剂量，在剂量上注重个体化可能是努力方向[17]。以上针对支扩的用药剂量特点是否具有普遍性？或与证型或个体差异有关？值得进一步探索。

2.3 清热中药治疗支扩的疗程及长期用药的疗效与安全性

田正鉴认为[18]无论急性期还是缓解期，不忘清肺化痰，因为痰浊既是该病的病理产物，也是潜在的致病因素。然而，对于中药治疗的疗程，以及长期用药的安全性，目前尚缺乏深入、系统的研究。在支扩中常用的清热中药包括清热解毒药、清热燥湿药、清热泻火药、清热凉血药等。一般认为，清热中药具有清痰热，抗菌作用，但应中病即止，不可过量或久用，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾[11]。但现代医学研究认为支扩为支气管的慢性感染性病变[19]，一般清热中药具有抗菌作用，对支扩稳定期患者长期加用清热中药可能有益。在支扩稳定期加用清热药物与不用清热药物的疗效与副反应的差异，还未见随机对照的比较研究。

3 探讨提高中医药治疗支扩疗效的对策

综上所述，中医药治疗支扩具有独特的疗效。然而，中医药治疗支扩的临床试验，与大多数中医药临床试验类似，大多缺少盲法和随机化隐藏。从循证医学角度评价属于低质量文献，其结果的可靠性及重复性均较低。而专家意见如名老中医经验，从循证医学角度看属于低级别证据。此外，一些临床试验未能区分急性加重期与稳定期。建议今后在以下诸方面加以改进：

3.1 提高中药随机对照试验的质量

支扩在急性加重期与稳定期的治疗原则不同，因此在纳入标准中需注明患者处于何期。为体现中医特色，应强调辨证分型，并尽可能细化，使试验组与对照组的中医辨证分型具有可比性。对照组尽量不用空白对照，而采用安慰剂对照或阳性药对照。盲法是提高试验质量、减少偏倚的重要措施。试验主要指标，尽量采用急性加重频率、生活质量量表、或痰细菌负荷等公认指标，重视安全性指标等，以利于国内外交流。

3.2 单病例随机对照试验（N-of-1 randomized controlled trials，简称N-of-1 trials）的探索

如前所述，中药治疗支扩在具体治则（例如养阴与温阳），药物剂量的选择，以及中药治疗的疗程等方面，观点不尽相同，这可能与中医的个体化治疗特点有关。然而，“中医的个体化治疗使大样本的随机对照试验难以达到标准化，而单纯采用固定配方或中成药治疗又难以体现中医辨证论治的优越性”[20]。N-of-1 trials对于个体而言，是最高的循证医学依据[21]。其个体化治疗理念与中医辨证论治有相通之处，一系列单病例试验的组合，使我们不仅能研究个体的个性，还能研究群体的共性。对慢性疾病如支扩的治疗而言，可能是一种适用的方法。

近年来，我们探索了通过单病例随机对照试验研究支扩中医治疗，初步结果表明患者的依从性好，可以较好地贯彻随机化与盲法，具有可行性[22-24]。其试验设计的特点使得我们有可能在同一个体身上，将两种辨证论治方，或同一辨证论治方不同剂量等设计，进行随机双盲对照研究[21]，是一条值得探索的途径。

4 小结

中医辨证治疗支扩急性加重期，痰热是治疗关键，多采用清肺、化痰、平肝诸法。可提高疗效，缩短病程；支扩稳定期的治疗为中医治疗的重点与优势所在，可以缓解症状，减少痰液生成，提高生活质量，减少支扩患者年急性加重次数，从而减缓疾病的进展，对减少复发有积极意义，各家对于稳定期扶正治疗，各有心得与重点。支扩的中医药治疗的最佳用药剂量、长期用药疗程、安全性等，是一个较少涉足的领域。目前中医药治疗支扩的临床试验总体质量偏低，应加强随机化隐藏与盲法设置，采用国际公认的疗效评价指标。单病例随机对照试验的个体化治疗与中医辨证论治理念相通，并能够在临床研究中提供个体化的、高质量的研究证据，但目前N-of-1 trials用于中医药研究的方法学尚未完善。以上各点，均值得我们进一步研究探索。

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