从风温伏肺论治儿童肺炎支原体肺炎＊

王雪峰，张秀英

（辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032）

肺炎支原体（Mycoplasma Pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）的重要病原体，约占儿童CAP的10%一40%[1]，每3-7年爆发流行一次，持续时间可达1年[2]，爆发流行期间发病率约为非流行年份的数倍[3]。近几年肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)发生率在全球处于上升趋势[4-6]，MPP发病机制复杂，迄今不明。关于肺炎支原体肺炎的治疗，中华医学会儿科学分会呼吸学组2015年发布了儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识，提出了大环内酯类抗生素为肺炎支原体肺炎的一线用药，其中阿奇霉素为首选药物[7]。伴随大环内酯类药物在临床上大量使用导致了其在MP治疗上出现耐药，国内外已相继报道分离出MP耐药株[8-10]，难治性和重症MPP病例逐渐增多[11]。此外，肺炎支原体肺炎后还可发生慢性肺间质纤维化、闭塞性细支气管炎、慢性咳嗽、支气管哮喘等，严重影响患儿的身体健康及生活质量[12]。因此寻找有效的治疗方案为临床上迫切需要解决的问题。

MPP属于中医“肺炎喘嗽”范畴，早在20世纪70年代既有中医药治疗肺炎支原体肺炎的报道，特别是在近期大环内酯类抗生素对MP耐药率不断升高的今天，中医药在防治肺炎支原体肺炎的优势突显。我们在临床上基于风温伏肺理论辨治MPP，疗效显著，可明显改善临床症状，减少重症、难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)及不良预后的发生。

1 风温理论的科学内涵

1.1 风温理论溯源

风温的病名首见于东汉·张仲景的《伤寒论》：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，为风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”此风温为温病误治之后出现的变证。《备急千金要方》记载：“宜精察节气,其新故二气相搏，喜成此疾。”风温被认为是一种时令疾病。风温作为新感引动伏邪而发生的温病见于清代《时病论》曰:“风温者，亦由冬受微寒，至春感风而触发。”风温被确立为春月新感温病见于清代医家叶天士在《三时伏气外感篇》云:“风温者，春月受风，其气已温。”

1.2 风温的致病过程

风温是因冬季气候异常，应寒反暖，或春季气候晴燥，温风过暖，形成风热之邪而发生温病。多发生于冬、春两季。风热病邪从口、鼻、皮毛而入侵犯肺卫，则见肺卫病症。若肺卫邪热不解，病邪入里，则见邪热壅肺、热结胃肠及气分热盛证。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，肺卫之邪亦可逆传心包，入营入血或损伤肝肾之阴[13]。

2 风温伏肺的发病特点及病机证特征

2.1 风温伏肺的发病特点

《温病条辨》：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温”。风温属于温病范畴。其具有温病的特点，即传染性、流行性及季节性。

风温之邪可在人与人之间可互相染易，如《伤寒总病论》曰：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏著一家”；同时又有爆发流行的特点，如《温疫论》曰：“其年疫气盛行，所患皆重，最能传染……其年疫气衰少，闾里所患者不过几人，且不能传染……疫气不行之年，微疫转有。”风温四季皆可发病，但以冬春为主，有明显的季节性。

2.2 风温伏肺的病机及证候特点

风温伏肺的病因为风温（风热）之邪，基本病机特点为风热之邪闭阻，肺失宣肃，肺络受损，痰瘀为病理产物。

风温之邪由口鼻而入，若邪气轻，侵犯肺卫，则见发热、咳嗽、舌尖红、苔薄白、脉浮数等肺卫表证。若邪气重，内伏于肺，蕴结不结，肺气闭塞，肺失宣肃，肺气上逆则咳；邪气炽盛，肺受邪迫则发热；温邪亦可灼津损络，津伤液少，气道干涩，故痰少而粘，涩而难出；肺络受损，故咳嗽剧烈，呈类百日咳样咳嗽；若邪热炽盛，充斥内外，则见高热持续、喘憋等毒热闭肺的肺本脏重症表现。“风邪善行而数变”。风温之邪亦可损伤皮肤血络，症见发热、皮疹等风热损络证；损伤心脉，心之气血受损，心失所养，则见心悸等风热损心证；损伤胃肠，影响气机升降，则见呕吐、恶心及便秘等症状。

3 儿童肺炎支原体肺炎与风温伏肺证的相关性

3.1 发病特点、感邪途径及病程相符

儿童肺炎支原体肺炎具有感染性，MP感染后患者的鼻、咽、气管、痰液中均存在有活性的肺炎支原体，其可以通过咳嗽以气溶胶的形式在人与人之间传播，尤其在人口密集的地方，如学校、幼托机构、军队、医院等，往往首先在家庭成员中传播；同时其有爆发流行特点，每隔3-7年流行1次。这一特点与风温之邪由口鼻而入，在人群中移易的传染性，引起程度不等的蔓延，形成群体发病的流行性及有盛行之年、衰少之年及不行之年的流行特征相似。

肺炎支原体肺炎病程约2-4周[14]，长而缠绵，与风温致病，邪伏肺络的致病过程相符。

3.2 病理变化过程及临床表现相似

肺炎支原体肺炎的临床表现与现行证候标准肺炎喘嗽风热闭肺重证的证候群特征相同[15]。MP侵入呼吸道后，黏附于上皮细胞表面，破坏呼吸道黏膜上皮的完整性，影响细胞的新陈代谢，导致上皮细胞坏死；MP可以分泌社区获得性呼吸窘迫综合征（community ac⁃quired respiratory distress syndrome，CARDS）毒 素 ，CARDS毒素有类似于百日咳毒素的结构，可引起哺乳动物细胞的广泛空泡变性，直至死亡，从而引起患儿出现类百日咳样咳嗽；此外，MP感染人体后，体内存在着免疫功能的紊乱，MP可以刺激B淋巴细胞产生抗MP的IgM、IgG，由于MP表面的一些抗原成分与人体细胞的一些成分相似，可以导致产生自身抗体及交叉反应，形成循环免疫复合物并使补体激活，产生一系列的趋化因子，大量白细胞侵入机体的病变部位，破坏溶酶体，导致组织或器官出现各种病变。临床表现为初期可见发热、咳嗽、咽痛等症状，病情进展可见高热、持续剧烈干咳、类百日咳样咳嗽、咯痰，痰少而粘。少数暴发性MPP患者在高热、咳嗽的同时可出现气急、缺氧等急性呼吸窘迫综合征的表现。

肺炎支原体肺炎上述的病理变化及临床表现过程与风温之邪初起侵犯肺卫见发热、咳嗽、舌尖红、苔薄白、脉浮数等肺卫表证，继之邪气内伏于肺，蕴结不结，肺气闭塞，肺失宣肃，肺络受损见高热、咳嗽剧烈等邪热壅肺证；若邪热炽盛，则见高热持续、喘憋等毒热闭肺的肺本脏重症的病机证演变过程相符。同时，MP感染人体后，产生的循环免疫复合物所致的组织或器官出现各器官系统的病变与风温之邪损伤皮肤血络、心脉、胃肠及肝肾证候特征相似。

4 儿童肺炎支原体肺炎的重要治法

4.1 清肺透邪的内涵

清热透邪法是将清解和透散融合于一体的治法，其理论源于《素问·至真要大论篇》：“热者寒之”、《素问·六元正纪大论篇》：“火郁发之”的论述，是在温病治疗时应用寒凉药物，以寒胜热，清除热邪；同时佐以疏利、透达的药物，引邪外出的治法。

清即清热，有清凉解热之意，是应用寒凉的药物，治疗热邪亢盛产生的一系列病变。透即透达、引邪外出之意，它是根据患者病情病势之不同，顺其脏腑之性，因势利导，使病邪由深出浅，由里出表，以致外达而解的一种祛邪治疗方法，透邪可使深伏于肺络的风温之邪由深层向浅层转出，导邪外出。清透即内清肺热，开闭透邪于外，透邪之法可将肺络中肺炎支原体毒素及致病免疫因子透出，清法则可祛除透出的风温之邪。

4.2 清肺透邪法辨治儿童肺炎支原体肺炎

《温热论》指出：“温邪内伏，……，大用清凉透发”。

风温之邪多从口鼻上受，先犯于肺。肺卫受邪，外则卫气不和，内则肺气失宣。本病一般病程较短，较少传变，大多在肺卫阶段即可得解。若感邪较重，则内伏于肺，蕴结不结，形成热邪蕴肺之肺经气分热盛证候，见身热，汗出，烦渴，咳喘，咯痰黄稠，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数等；治当清解肺热，开闭透邪，选用桑白皮、黄芩清肺；石膏、麻黄开闭透邪泄热，共为君药，清中寓透,透中有清,使邪气得出，风温之邪得解；麦冬清肺生津，虎杖通络共为臣药，杏仁，苏子降气共为佐药，气降则热自消；桔梗载诸药上行为使。本方清透与清润并用，透邪与通络并举，以清透为主，辅以清润通络，共同发挥止咳退热。

《素问》曰：“正气存内，邪不可干”。正气为透邪之基。透邪法是祛邪于外，正盛则祛邪有力，邪易透出；正气弱则祛邪无力，不仅邪难外出，反而易入里内陷。因此，使用透邪法，必须时刻注意顾护正气。温邪易伤津，应时刻顾其津液。“留的一份津液，便有一分生机”，因此亦应适当辅清肺生津之品，一方面有助清透邪气，另一方面也可防汗泄伤津和气随津伤,从而达到防治肺炎支原体肺炎的目的。

肺炎支原体肺炎在疾病的归属上，各学者认识不一，有属于祖国医学的“肺炎喘嗽”、“咳嗽”、“马脾风”、“痉咳”，亦有归属于温病范畴。肺炎支原体肺炎的病理因素有热、燥、痰、瘀、虚、湿等方面记载。我们在临床上基于肺炎支原体肺炎的发病特点、感邪途径及病程相符与风温发病相似，病理变化及临床表现过程与风温之邪初起侵犯卫表见肺卫表证，继之邪气内伏于肺，蕴结不结见邪热壅肺证；若邪热炽盛，病情进步一进展见毒热闭肺的肺本脏重症的病机证演变过程相符，认为其病机为风温之邪闭阻，肺失宣肃，肺络受损，痰瘀为病理产物，进而确立了清肺透邪之法，临床疗效较佳。中国幅员辽阔，地域广博，气候、环境、人群等多种因素均可能使本病出现不同证候。因此，临床上应开展针对不同地域的肺炎支原体肺炎病因病机、证候等方面的中医证候学研究，进行多中心、大样本及双盲的临床研究，规范肺炎支原体肺炎的中医证型、治疗及疗效评定标准，以便更好地指导临床。

1 Chen Z R,Yan Y D,Wan Y Q,et al.Epidemiology of community ac⁃quired Mycoplasma Pneumoniae respiratory tract infections among hos⁃pitalized Chinese children,including relationships with meteorological factors.Hippokratia，2013,17(1):20-26.

2 JainS,Williams D J,Arnold S R,et al.Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S.children.N Eng J Med,2015,372(9):835-845.

3 Meyer Sauteur P M,van Rossum A M,Vink C.Mycoplasma pneumoniae in children:carriage,pathogenesis,and antibiotic resistance.Curr Opin Infect Dis,2014,27(3):220-227.

4 Polkowska A,Harjunp A,Toikkanen S,et al.Increased incidence of My⁃coplasma pneumoniae infection in Finland,2010-2011.Euro Surveill,2012,17(5):8-11.

5 Consilvio N P,Rapino D,Scaparrotta A,et al.Mycoplasmapneumoniae infection with rhabdomyolysis in a child.Infez Med,2014,22(1):48-50.

6 Guillet E,Mas C,Bauvin I,et al.Extrarespiratory manifestations of My⁃coplasma pneumoniae:a case report.Arch Pediatr,2014,21(4):381-383.

7 Wu P S,Chang L Y,Lin H C,et al.Epidemiology and clinical manifesta⁃tions of children with macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Taiwan.Pediatr Pulm,2013,48(9):904-911.

8 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会,儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）.中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1304-1308.

9 Dumke R,von Baum H,Luck P C,et al.Ocurrence of macrolide-resis⁃tant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany.Clin Microbiol Infect,2010,16(6):613-616.

10 Peuchant O,Menard A,Renaudin H,et al.Increased macrolide resis⁃tance of Mycoplasma pneumoniae in France directly detected in clinical specimens by real-time PCR and melting curve analysis.J Antimicrob Chemother,2009,64(1):52-58.

11 Morzumi M,Iwata S,Hasegawa K,et al.Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community-ac⁃quired pneumonia.Antimicrol Agents Chemother,2008,52(1):348-350.

12辛德莉,王良玉.肺炎支原体肺炎诊治的若干问题.中国中西医结合儿科学,2016,8(4):376-379.

13邓铁涛.温病专题讲座--风温.新中医,1989,9:41-43.

14胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学（第7版）[M].北京:人民卫生出版社，2002：1204-1206.

15江育仁.中医儿科学（第5版）.上海:上海科学技术出版社,2007:32-33.