射频消融联合左心耳封堵：心房颤动一站式治疗的围手术期护理

徐 英，李 源，游桂英

(四川大学华西医院心脏内科，四川 成都 610041)

△通讯作者

射频消融联合左心耳封堵：心房颤动一站式治疗的围手术期护理

徐 英，李 源，游桂英△

(四川大学华西医院心脏内科，四川 成都 610041)

目的探讨射频消融术联合经皮左心耳封堵术治疗心房颤动高卒中风险患者的“一站式”治疗围手术期护理。方法2016年9月至今，我院共开展“一站式”手术20台，术前给予患者心理支持和充分准备，术后加强病情监测并做好相关并发症的预见性护理，出院前做好健康指导。结果20例患者手术均较成功，顺利出院，对围手术期护理质量满意，出院后能遵照指导做好自我管理，术后随访期间有4例复发房颤，均未发生栓塞事件，无其余不适。结论射频消融联合左心耳封堵“一站式”手术对护理工作提出了新的挑战，做好患者的围手术期护理，是保证患者配合诊治，取得理想治疗效果的重要环节。

心房颤动；射频消融术；经皮左心耳封堵术；一站式手术；围手术期护理

心房颤动(atrial fibrillation，Af)是临床上最常见的持续性心律失常[1]，我国一般人群Af的总患病率高达0.77%[2]，其并发症以脑血管栓塞最为常见且危害最大[3]。Af的治疗策略包括抗栓治疗以预防血栓事件及控制心室率以改善患者症状[4]。传统的抗栓治疗方法是服用华法林，但因其出血风险高、治疗时间窗窄、需长期监测国际标准化比值(INR)而导致患者依从性差，预防血栓效果欠佳[5]；而抗心律失常药和射频消融术仅能解决症状问题，对于高卒中风险的患者，仍需长期联合抗凝治疗[6]。左心耳是Af患者最常见的血栓附着部位[7]，经皮左心耳封堵术(percutaneous left atrial appendageocclusion，PLAAO)具有操作简单、术后无需终身抗凝等优点，其预防Af并发栓塞事件的有效性已经被多个临床试验[8～10]所证实。射频消融术可改善患者症状，PLAAO可降低卒中风险，二者优势互补，联合应用形成“一站式”手术可实现“一次手术、两项治疗”，从而提高治疗效率、减少术后并发症。但联合术式操作更为复杂，经验尚属不足，对围手术期护理要求更为严苛，于护理工作者而言，仍需不断积累经验。我院于2016年9月19日开展第一台“一站式”手术以来，至今共成功完成20例，所有患者围手术期安全，未出现严重并发症，术后随访一般状况良好，仅4例患者术后3个月内复发Af，现将此“一站式”手术患者的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组共20例患者，男13例，女7例，年龄(64.0±9.8)岁，诊断均为非瓣膜性Af且出现了相关临床症状。其中合并高血压6例，脑梗死5例，肾功能异常1例，非瓣膜性Af卒中风险评分(CHA2DS2-VASC)3.0(1.2)分，抗凝出血风险评分(HAS-BLED)(2.5±0.9)分，左心室射血分数为(63.2±10.0)%。目前，国内外推荐的射频消融主要适应证为有症状的Af患者[1，4]。PLAAO的推荐适应证[4]为 CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性Af患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3 分。该组有1例患者为自身不愿长期口服抗凝药而强烈要求进行PLAAO，其余19例均满足以上双项手术适应证，无手术禁忌证，经医生详细解释后20例患者均愿意接受“一站式”手术，并签署手术知情同意书。

1.2手术方法①导管射频消融术：患者在全身麻醉下，予气管插管。先行左股静脉穿刺，置入心室、冠状窦电极，再行右股静脉穿刺，置入血管鞘，行房间隔穿刺，注入造影剂证实穿刺针位于左心房，予全身肝素化，行左心房及肺静脉造影。随后置入环肺静脉电极，在Ensite三维系统指导建模后，送入冷盐水消融导管行双侧肺静脉电隔离至Af自行终止或肺静脉内无电位传出为消融终点。②PLAAO：完成肺静脉电隔离后，立即行PLAAO。先经口腔置入食道超声检查探头于能清楚观察左心耳的位置，然后交换鞘管，送入猪尾导管至左心耳，行左心耳造影与多角度食道超声心动图检查，据造影及食道超声结果选取适宜尺寸的封堵伞置入左心耳，精确定位后初步释放，使伞片压缩15%～20%，行牵拉试验示固定良好，反复确认后，彻底释放封堵伞，重复造影及食道超声检查示封堵伞位置正妥当。

1.3围手术期护理

1.3.1协助患者完成术前准备并提供心理支持 协助患者完善术前相关检查，其中经食道超声检查结果可帮助确认左心房及左心耳有无血栓，是“一站式”手术前必做的项目，检查前1d指导患者进食易消化食物，检查前4 h禁食水，协助取下活动假牙以防误入气管，进行呼吸训练以减少操作中不适，检查后2 h方可进食。术前3天停用口服抗凝药改为每12 h皮下注射低分子肝素1次，术日晨应暂停低分子肝素以免术中出血。常规备皮，建立静脉通道，训练患者在床上大小便。另外，Af患者多有病程长、症状反复发作、药物治疗失败的困扰，并对“一站式”手术了解甚少，期待较高但又心存疑虑，而通过系统的支持性心理干预可以明显缓解患者的消极情绪。首先，向患者及家属介绍Af的传统治疗方法及局限性、“一站式”手术的开展现状及患者受益、简要讲解术中操作过程及患者配合，并耐心解答疑问。其次，让术后效果良好的患者与之交流，使其增强信心，指导患者进行心理放松训练以积极应对手术。同时，须说明联合手术术式新颖、步骤复杂，因患者个体差异而存在并发症可能，应做好心理准备。

1.3.2术后严密监测病情变化及抗凝效果 患者术后在医务人员护送下入住心内监护室48～72 h，给予持续心电监护，严密监测生命体征，特别注意心跳节律、速率，血压变化及患者主诉。术毕拔管后，嘱患者平躺6 h，肢体制动24 h，避免过早活动，密切观察穿刺处敷料情况，定时触摸双侧足背动脉以了解肢端血供情况。由于患者气管插管和经食道超声检查，术后咽喉部如有不适或出现声音嘶哑，可在短时间内好转，告知患者避免紧张。射频消融术后早期是血栓形成的高危期，指南[4]建议术后当天或第2天继续应用口服抗凝药物治疗至少2个月。PLAAO术后左心房内皮细胞会在封堵伞高分子聚合物表面爬行，6～8周后方可形成新的内皮完全覆盖封堵伞表面，以防其表面血栓形成[10]。为预防“一站式”术后早期血栓形成，患者在介入治疗4～6 h后，若无出血症兆，则遵医嘱每12 h腹壁皮下注射低分子肝素1次，持续2～3 d，同时口服华法林并依据INR监测值调整药物剂量。抗凝治疗期间向患者及家属详细介绍继续抗凝的目的、重要性和注意事项，注意观察患者有无抗凝不足或抗凝过量所致的不良反应。

1.3.3对“一站式”手术积极做好并发症的预见性护理 心脏压塞是心内介入诊疗最严重的并发症之一，行房间隔穿刺时容易发生，并且左心耳形态多变、壁薄，术中操作稍有不慎即可造成左心耳损伤致心包填塞[11]。主要表现为：心前区疼痛或胸痛、胸闷气急、烦躁多汗、面色苍白、血压进行性下降、脉压差减小、心率先慢后快等症状。应全面了解患者术中情况，重视其主观感受，术后予以心电监护，严密观察患者意识、面色、生命体征及尿量等。一旦出现上述症状，立即行床旁超声心动图检查，及早发现并及时进行心包穿刺引流，做到早发现、早治疗。另外，栓塞事件、迷走神经反射、血气胸及穿刺点出血、感染等也是介入术后的常见并发症，护理人员应全面掌握各项并发症的早期征象，时刻保持警惕，严把各项细节关，做好预见性护理工作，提高护理质量。

1.3.4出院健康指导及随访 患者病情稳定后，转回心内科普通病房，责任护士开始逐步实施出院健康指导。嘱其出院后注意休息，避免劳累，保持心情平和，可适当体育锻炼，以尽早恢复体能；合理饮食，服用华法林期间，摄入富含维生素K的食物应适量，以减少对抗凝药的影响，定期复查INR，保证在目标范围内；遵医嘱服药，不可随意自行停药，服药期间注意观察药物疗效及不良反应，尤其注意有无出血倾向；教会其自行监测心律及生命体征变化，如有不适及时就诊。除术后2个月复查食道超声判断封堵伞有无移位、脱落、渗漏及血栓形成外，患者出院后3、6、12个月均需到专科门诊随访。

2 结果

本组患者均完成了导管射频消融术，其中18例双侧肺静脉电隔离成功，Af终止，恢复窦性心律；其余2例消融术后行同步电复律仍未能终止Af。20例患者封堵器置入后即刻左心房造影及食道超声心动图均提示伞片位置固定良好，伞周无残余漏，术中及术后心包未见明显液性暗区，患者围手术期安全，封堵成功率100%，20例患者平均住院时间为12.3天。术后2个月复查经食道超声心动图显示封堵伞位置固定稳妥，17例患者无残余分流，3例患者出现少量残余分流(直径<5 mm)，均无血栓形成，嘱停用华法林，改用双联抗血小板至术后6个月。术后3个月随访，均未发现血栓，但其中4名患者有Af复发(包括消融术未能终止Af的2例患者)。本组患者经过精心治疗护理，住院期间基本情况稳定，术后恢复良好，未发生严重并发症，均顺利出院，出院时对护理质量反馈满意度高。

3 讨论

作为一种预防Af血栓事件的新介入技术，PLAAO于2013年3月引入国内[12]，现正逐步被越来越多的禁忌或不愿长期口服抗凝治疗的卒中高危患者所接受[13]。2012年以来，多个研究证实射频消融术后立即进行PLAAO的安全性和有效性，也证实PLAAO后不影响再次射频消融治疗[14～16]，对于同时符合导管射频消融和PLAAO适应证的Af患者，射频消融联合左心耳封堵的“一站式”治疗策略有望成为新趋势。

本组患者经精心治疗护理后，住院期间基本情况稳定，术后恢复良好，未发生严重并发症，均顺利出院。我们对此类术式的护理经验是术前完善相关检查，重视血栓筛查，做好心理支持，使患者以积极的状态应对手术，术后严密观察病情变化，重视抗凝治疗，做好相关并发症的预见性护理工作，同时做好出院指导，定期随访，促进患者康复。联合术式的开展对护理工作提出了新的挑战，护理人员应努力加强新技术的学习，要有丰富的心脏介入知识、敏锐的观察能力、迅捷的反应能力和专业的救治能力，并能与多学科的技术团队默契配合，严格把握围术期的各项护理细节，从而提升护理质量，保证患者安全。

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XU Ying，LI Yuan，YOU Gui-ying

R473.5

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1672-6170(2017)05-0232-03

2017-07-05；

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