颅内巨大动脉瘤的个体化综合治疗

王振宇，黄光富，张 天，李志立，谭海斌，刘灵童

(四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

颅内巨大动脉瘤的个体化综合治疗

王振宇，黄光富，张 天，李志立，谭海斌，刘灵童

(四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

目的探讨颅内巨大动脉瘤的个体化综合治疗。方法回顾性分析2010年6月至2016年10月收治的26例颅内巨大动脉瘤患者的临床资料治疗，采用多种方式治疗，术中应用电生理监测技术评估血流阻断过程中脑组织对缺血的反应，荧光造影及术中超声评估桥血管的通畅性及载瘤血管有无狭窄。通过Glasgow预后评分、CTA或DSA进行临床及影像评估。结果术中超声及荧光造影桥血管畅率100%。采用动脉塑形夹毕4例术后1例并发脑缺血(载瘤动脉狭窄)，1例并发颅内出血；16例颅内外血管搭桥术后桥血管通畅率93.8%，1例桥血管闭塞，1例症状性脑缺血(未发现梗塞灶)，动脉瘤瘤囊切除缝合1例术后并发脑干梗塞死亡；血流导向装置治疗5例1例并发脑梗塞。随访8～76个月，Glasgow预后评分5分22例，4分1 例，3分2例，1分1例。结论颅内巨大动脉治疗通过多种方法的综合应用，采用个体化治疗方案，效果满意。

脑动脉瘤；巨大型；颅内外血管搭桥；血流导向装置；介入治疗

颅内巨大动脉指瘤囊的直接超过2.5 cm的动脉瘤，其特点是动脉瘤体积巨大，形态不规则，瘤囊内常有血栓并机化组织、囊壁钙化，位置深，显露困难；甚至瘤囊宽颈或者没有明显的颈，瘤囊上有血管发出；因此，巨大颅内动脉瘤是神经外科医师颇具挑战的研究课题。尽管显微手术技术、器械的发展进步，多种辅助设施的帮助，单纯采用介入或夹闭技术常难以实现满意的处理效果，获得手术的安全保障[1]。。现对四川省人民医院神经外科现对2010年6月至2016年10月我科收治的26例颅内巨大动脉瘤患者的临床资料进行分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2010年6月至2016年10月我科共治疗颅内巨大动脉瘤26例患者，术前经CTA及DSA检查明确巨大动脉瘤的诊断，其中男11例，女15例，年龄36～65岁，平均53.2 岁。临床表现为头昏头痛13例，动眼神经受损3例，外展神经受损4例，三叉神经症状3例，视力下降2例，意识障碍伴肢体瘫痪1例。动脉瘤位于颈内动脉海绵窦段9例，眼动脉段2例，床突段5例，大脑中动脉主干3例，中动脉分叉处4例，中动脉M3段2例，基底动脉瘤1例。其中9例为破裂动脉瘤，6例表现珠网膜下腔出血，3例表现为颅内血肿。动脉瘤瘤囊直径2.5～6.0 cm，平均2.61 cm。

1.2治疗方法治疗方法经过手术组与介入组医生共同讨论初步决定后，结合患者意愿及经济情况个体化选择。①动脉瘤塑形夹闭(Reconstructive clipping)：颈部解剖显露颈内动脉备术中阻断，术中充分解剖侧裂池及颅底脑池，充分显露动脉瘤，并适当游离动脉瘤囊周围组织。对前床突遮挡影响动脉瘤或颈内动脉近端用高速磨进行前床突切除。用跨血管夹结合一般动脉瘤夹进行动脉瘤塑型夹毕，瘤囊内压力高不易塑形是穿刺瘤囊抽吸减压，瘤囊内有血栓及机化组织时切开囊壁清除囊内组织，调整动脉瘤夹达到满意夹毕，保证载流动脉通畅无狭窄。4例患者采用动脉塑形夹闭手术方法。②动脉瘤近端阻断或者孤立结合颅内外血管搭桥(Excranial-intracranial bypasss，EC-IC bypass)：首先进行颅内外血管搭桥。桥血管采用大隐静脉或者桡动脉与供体血管端端吻合，与受体血管端侧吻合。颅内外血管搭桥方式有：颈外动脉-大隐静脉(或者桡动脉)-大脑中动脉，5例；颞浅动脉主干-大隐静脉(或者桡动脉)-大脑中动脉，10例；颞浅动脉主干-大隐静脉(或者桡动脉)-大脑后动脉，1例。颅内外血管吻合完成后，动脉瘤近端阻断或者动脉瘤孤立。16例采用动脉瘤近端阻断或者孤立结合颅内外血管搭桥。③动脉瘤瘤囊切除缝合：手术中动脉瘤显露及载瘤动脉显露完成后，动脉近端及远端临时阻断夹阻断，动脉瘤瘤囊切开，囊壁部分切除，连续缝合结合间断缝合成与正常血管直径相当的血管。1例中动脉M3段巨大动脉瘤破裂出血并脑疝患者清除血肿后，采用该方法完成动脉处理。④血流导向装置(Pipeline embolization device，PED) 采用全身麻醉后，全身肝素化，进行3-D DSA检查，选择合适PED，通过微导管辅助输送PED到达目标位置，末端打开，释放PED。5例患者采用PED治疗。⑤辅助技术：电生理监测，通过体感诱发电位(SSEP)的监测，监控术中脑缺血发生[2]。术中荧光造影(ICG)及多普勒超声术中颅内外血管吻合完成后，荧光造影检查桥血管的通畅及脑灌注改善；多普勒超声监测血流方向及血流速度。术中电生理检测有4例电位基线下降超过20%，解除阻断后恢复。术中超声及荧光造影桥血管通常率100%。

1.3随访及评估26例患者术后随访8～76个月，平均19.7个月。术后CTA或者DSA检查血管通畅性评价。预后评估术后半年采用格拉斯哥预后评分(glasgow outcom scale，GOS)进行评价[3]：5分为恢复良好(恢复正常生活，尽管有轻度缺陷)；4分为轻度残疾(残疾但可独立生活，能在保护下工作)；3分为重度残疾(清醒、残疾，日常生活需要照料)；2分为植物生存仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；1分为死亡。

2 结果

26例颅内巨大动脉瘤，采用动脉塑形夹毕4例，1例术后载瘤动脉狭窄并发脑梗塞，1例并发脑出血。颅内外血管搭桥16例术后15例桥血管通畅，1例出现脑缺血症状经扩血管治疗后恢复，术后3天发生桥血管闭塞1例，并发脑梗塞。动脉瘤瘤囊切除缝合1例术后并发脑干梗塞死亡；血流导向装置介入治疗5例并发脑梗塞1例。术中电生理监测有4例电位基线下降超过20%，解除阻断后逐渐恢复。术中超声及荧光造影桥血管通常率100%。术后CTA或DSA检查，无动脉瘤复发病例，随访8～76个月，Glasgow预后评分：5分22例(84.62%)，4分1 例(3.8%)，3分2例(7.7%)，1分1例(3.8%)，无2分病例。

3 讨论

颅内动脉瘤是脑血管疾病中的高发病之一，破裂引起的蛛网膜下腔出血致死率及致残率都极高，而颅内巨大动脉瘤因体积巨大，动脉瘤的分离既有肿瘤的特点又有动脉的风险，动脉瘤囊上穿支血管发出，瘤囊内血栓、钙化，致死率高达31%[4]。动脉瘤好发部位是前循环，其中海绵窦段动脉瘤居多，其次是颈内动脉、大脑中动脉。本组病例26例中颈内动脉海绵窦段9例(34.6%)，后循环动脉瘤只有1例。前循环巨大动脉瘤多位未破裂动脉瘤，多由占位效应引起神经压迫症状，因此海绵窦段动脉瘤体积较小时常无临床症状，海绵窦段动脉瘤较大或巨大出现神经压迫症状是进行治疗的重要指征[5，6]。海绵窦段动脉瘤进一步发展，突入蛛网膜下腔，可引起颅内出血。前循环位于蛛网膜下腔的巨大动脉瘤中，多囊壁增厚，囊内血栓形成，并有机化组织，出血后由于其本身占位造成压力及囊壁较厚，破裂口较小，多表现为蛛网膜下腔出血，仅有少数形成血肿。大脑中动脉分叉以上部位动脉瘤出血量较大，形成血肿并造成严重的临床症状，可能与远端血管壁较近段薄有关。Choi等报道[7]巨大动脉瘤50%发生破裂，2年内死亡率超过60%。颅内巨大动脉瘤由于手术空间狭小，分离、显露非常困难，显露后需切开瘤囊清除囊内组织或者瘤囊穿刺减压，阻断难度大，动脉瘤切开后出血状态下反复调整动脉瘤夹操作等因素，一直是神经外科动脉瘤治疗的难点[8]。

巨大动脉瘤的治疗方法主要有手术夹闭及介入治疗两类[9]。翼点入路动脉瘤塑形夹闭的手术方法是颈内动脉动脉巨大动脉瘤治疗的常用方法，术者在显露动脉后分离瘤囊周围后用扩血管动脉瘤夹结进行颈内动脉塑形，切开瘤囊解除巨大动脉瘤的占位效应。其优点是保留颈内动脉的解剖完整，操作过程相对简单，操作时间短；缺点是塑形后颈内动脉是扩张的瘤囊壁的一部分，血管是病变组织，硬化增厚的管壁塑形后的颈内动脉容易狭窄，甚至闭塞，导致缺血症状的出现，即使荧光造影技术及多普勒超声术中监测，也会出现严重的缺血并发症；在瘤囊出血状态下反复调整动脉瘤夹容易造成周围脑组织的损伤，术后并发脑挫裂伤和血肿。术后预防缺血的发生在巨大动脉治疗中非常重要，颅内外搭桥(EC-IC Bypass)技术的应用可以通过近端阻断或者动脉瘤孤立简化动脉夹闭的操作，通过桥血管补充远端血管的血供，优化动脉瘤的手术治疗。脑血管重建术前血流动力改变的评估非常重要，科学的手术方案是决定患者的治疗效果关键[10，11]。手术操作的难度降低，操作步骤增加，操作时间延长，但是操作过程中的精确、细致化要求非常高，熟练的显微血管吻合技术有利于降低术后并发症的发生。本组资料中，4例采用动脉塑形夹毕，1例术后载瘤动脉狭窄并发脑梗塞，1例并发脑出血；16例采用颅内外血管搭桥技术，15例桥血管通畅，出现脑缺血症状1例经扩血管治疗后恢复，术后3天发生桥血管闭塞1例，并发脑梗塞。急诊手术中，1例中动脉M3段巨大动脉瘤破裂出血并脑疝患者清除血肿后，发现动脉瘤瘤囊巨大，动脉瘤夹无法满意夹闭塑形，采用动脉瘤瘤囊切除缝合，塑形成动脉血管。术后并发脑干梗塞死亡，原因可能与颅内高压的造成的脑干受压缺血在手术减压后未能恢复有关。

与手术夹闭动脉瘤相比，介入治疗具有创伤较小、操作时间短的优势。以往介入治疗多采用支架辅助的动脉瘤栓塞技术，但是动脉瘤的复发率比神经外科手术高[12]，对于巨大动脉瘤的治疗，穿支血管的保护非常困难，血流转向装置的使用(PED)使巨大动脉瘤的介入技术进一步完善提高，动脉瘤的闭塞率达94%，同时能保证穿支血管的通畅[13]。本组资料中5例患者采用PED治疗，效果满意。相对于动脉瘤的颅内外搭桥治疗，PED无需牺牲颈内动脉而建立旁路通道，在海绵窦段动脉瘤巨大动脉瘤的治疗中有很大优势，但是，任何一种治疗措施都有不足之处。PED治疗可并发非动脉瘤相关性脑内出血[14]，原因可能是血管栓塞中强劲的导丝支撑和微导管损伤血管壁，并且PED可引起血流的高灌注改变；也有观点认为微导管涂层材料脱落造成栓塞转化，血小板穿过PED网孔切割作用激活血小板的聚集导致缺血的发生，对于穿支血管较多的基底动脉不适合[15]。

随着显微神经外科技术的发展，介入技术的进步、介入材料的改进，巨大动脉瘤的治疗技术逐渐完善，治疗方法的选择应根据动脉瘤的位置、形态、穿支血管、瘤囊内血栓存在、囊壁严重增厚甚至钙化情况，综合结合病人的身体条件合理选择，任何一种技术都不能应对所有患者达到满意的处理效果，介入和手术夹闭在治疗复杂动脉瘤时是相互补充而不是竞争，各种治疗方式的结合并个体化方案选择的才是保证治疗质量的关键。本组病例治疗方案的制定由神经外科手术组及介入组医生结合患者具体情况讨论决定，26例颅内巨大动脉瘤选择个体化治疗方法，随访8～76个月，GOS评分：5分22例(84.62%)，4分1 例(3.8%)，3分2例(7.7%)，1分1例(3.8%)，无2分病例，效果满意，可在有条件单位推广使用。不足之处，病例数量尚少，有待进一步积累研究。

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Individualizedcomprehensivetreatmentofgiantintracranialaneurysms

WANGZhen-yu，HUANGGuang-fu，ZHANGTian，LIZhi-li，TANHai-bin，LIULing-tong

(DepartmentofNeurosurgery，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincePeople’sHospital，Chengdu610072，China)

ObjectiveTo investigate the individualized comprehensive treatment of intracranial giant aneurysms.MethodsThe clinical and radiological data of 26 patients with giant intracranial aneurysms from June 2010 to October 2016 were retrospectively analyzed.The 26 patients were treated with a variety of ways.Intraoperative electrophysiological monitoring technique was used to assess brain tissue response to ischemia during the artery blocking process.Fluorescence and intraoperative ultrasound were applied to evaluate the patency of the graft and the stenosis of parent artery.The clinical and imaging evaluations were performed by the Glasgow outcome scale and postoperative CTA or DSA.ResultsIntraoperative ultrasound and fluorescein angiography showed that the rate of grafts was 100%.Postoperative ischemia happened in 1 patient of 4 with reconstructive aneurysms clipping surgery because of parent artery stenosis，and intracranial hemorrhage occurred in 1 patient.The patency rate of the grafts was 93.8% in 16 cases with excranial-intracranial bypass.One graft occluded 3 days after operation.Symptomatic cerebral ischemia occurred in one patient and no obstruction found.One patient with aneurysm resection and suture died of postoperative brain stem infarction.Of the 5 patients treated with flow guiding devices，1 was complicated with cerebral infarction.The patients were followed up for 8 months to 76 months，the Glasgow outcome scale was 5 in 22 cases，4 in 1 case，3 in 2 cases，1 in 1 case.ConclusionIntracranial giant aneurysms treatment with variety methods combined with individualized treatment plan have satisfactory results.

Intracranial aneurysm；Giant；Extracranial-intracranial bypass；Flow guiding device；Endovascular treatment

R743.35；R651.1+2

A

1672-6170(2017)05-0148-03

2017-06-05；

2017-06-30)