保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的远期疗效对比

黄临凌

(广西科技大学第二附属医院 乳腺外科, 广西 柳州, 545006)

保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的远期疗效对比

黄临凌

(广西科技大学第二附属医院 乳腺外科, 广西 柳州, 545006)

保乳手术; 改良根治术; 早期乳腺癌; 远期疗效

乳腺癌的患病率居女性恶性肿瘤之首，严重危害女性的生理及心理健康[1]。及时的手术切除能控制早期乳腺癌进展，降低肿瘤复发率和转移率[2]。但乳房作为女性的第二性征，传统的根治性乳房切除手术创面大且影响形体美观，给患者带来巨大的心理伤害。近年来，保乳手术治疗乳腺癌因兼顾疗效、形体美观及生活质量的优势，已成为临床治疗早期乳腺癌的备选方案之一[3-4]。本研究回顾性分析了行保乳手术、改良根治术患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月—2009年12月本院收治的早期乳腺癌女性患者88例，将其分为观察组和对照组。其中观察组(n=43)行保乳手术，年龄25～47岁，平均(36.7±3.2)岁; 浸润性癌24例，其他类型19例; 雌激素受体阳性25例，阴性18例。对照组(n=45)行改良根治术，年龄30～67岁，平均年龄(37.4±3.8)岁; 浸润性癌27例，其他类型18例; 雌激素受体阳性26例，阴性19例。2组一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

观察组患者行保乳手术，麻醉选用全麻或硬膜外麻醉。乳房和腋窝各取一切口，切口大小与方向根据肿瘤部位确定，尽量保证术后美容效果。根据肿瘤所在部位，切除距离肿瘤≥3 cm的腺体组织，冷冻切片病理，分别检查切缘内、外、上、下、基底，呈阳性则扩大切除，直至切缘上述部分均为阴性。钙化灶活检时，切除的标本钼进行靶射片术中，以明确病灶是否切除完全。淋巴结清扫通过腋窝顺皮纹小切口，清扫完毕后置入橡胶负压引流管。建议放入4～6枚惰性金属夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记，但要提前与患者及其家属交代清楚。逐层缝合皮下组织、皮肤，并加压包扎。

对照组患者给予改良根治手术。根据肿瘤所在部位、乳房大小形态选择切口形状，切口距肿瘤边缘≥3 cm, 切开皮肤后游离皮瓣，分离乳腺及其深面的胸大肌筋膜。淋巴结清扫主要包括胸大肌间淋巴结与腋淋巴结，清扫胸大肌间淋巴结：将已分离的乳腺翻起向外拉紧，将胸大肌肉、胸小肌向内牵拉，纵向切开胸大肌外缘与乳腺分界处，暴露胸大肌、胸小肌间的淋巴组织，将其连同周围的脂肪组织一起清除。清扫腋淋巴结：将胸小肌向内向上提起，暴露锁骨及腋下血管，以锁骨下静脉入胸处为起点，沿锁骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下的分支。清除腋静脉周围的淋巴组织连同脂肪组织及同侧肩胛下肌群的筋膜。也可选择行切除胸小肌手术，注意保护好胸神经外侧支。清扫淋巴结完毕后用45℃无菌生理盐水冲洗创面5 min, 接负压吸引。加压包扎，并于腋下置胶管引流。术后3～5 d内，胸带每天重新包扎，并检查皮下、腋下有无感染或积液。

1.3 术后综合治疗

2组患者均进行3～6周期的CEF化疗：环磷酰胺500 mg/m2静脉输注，第1天: 5-氟尿嘧啶(5-FU)500 mg/m2静脉输注，第1、8天：表阿霉素 50～100 mg/m2静脉输注。开始化疗当天为第1天, 3周为1个周期。若术后出现淋巴结转移，加用紫杉类药物。患者术后均行常规放疗，全乳照射剂量为50 Gy, 5次/周, 1次/d, 每次剂量约2.0 Gy, 治疗5周。绝经期雌激素受体呈阳性患者给予三苯阳胺3～5年，绝经后患者则给予来曲唑。

1.4 随访

2组患者术后2年内，每3～4个月进行1次B超检查及临床全面普查，以避免手术疤痕与肿瘤复发混淆。术后1年进行X线检查，术后3年每半年复查1次，术后5 年每年复查1次。除常规B超检查外，可增加女性肿瘤标志物、全胸片及健侧乳腺彩超检查，必要时进行放射性核素扫描(ECT)、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)检查。患者术后均获得5年随访，方式有电话随访、信访及上门回访，观察随访期间2组患者的局部复发率、远处转移率、病死率及5年生存情况。

2 结 果

2.1 术后并发症比较

观察组术后出现皮下积液2例，皮瓣坏死1例，患侧上肢水肿2例; 对照组术后出现出血1例，皮下积液2例，皮瓣坏死3例，患侧上肢水肿2例。2组术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 随访情况

对照组45例患者均完成随访，其中局部复发3例，分别发生于术后第3、4、5 年，给予TAC化疗3个周期加局部胸壁放疗3个周期后好转; 出现骨转移2例，分别发生于术后第3、4年，给予帕米磷酸加TAC化疗，患者均因肝肺转移于3年后死亡; 其余患者存活。

观察组43例患者中2例失访，随访率达95.3%(41/43)。出现局部复发2 例，分别发生于术后第2、4 年，之后进行改良根治术且未出现明显远处转移; 肝转移死亡患者1 例，发生于术后第3年; 肺转移并放弃治疗而死亡患者1例，发生于术后第5 年; 骨转移患者2 例，分别发生于术后第 3、5年，现继续进行帕米磷酸加TAC方案化疗; 其余患者均存活。

2.3 2组远期疗效比较

失访者按死亡计算，观察组局部复发率4.7%(2/43), 远处转移率9.3%(4/43), 病死率4.7%(2/43), 5年生存率90.7%(39/43)。对照组局部复发率6.7%(3/45), 远处转移率4.4%(2/45), 病死率4.4%(2/45), 5年生存率95.6%(43/45)。2组复发率、远处转移率、病死率及5年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着乳腺癌诊治技术及治疗观念的不断更新，经典乳腺癌根治术、扩大根治术在世界范围内已被摒弃，取而代之的是保乳手术与改良根治术，需切除整个乳腺组织的改良根治术，创面大的同时影响女性的形体美观，患者难以主动接受[5-6]。当今社会，女性对乳房的认识不只停留在哺育后代的层面，其是否健康还影响患者的心理状态和日常生活。越来越多的乳腺癌患者希望在控制肿瘤发展的同时，能保留乳房。因此，保乳手术治疗的宗旨是不增加复发率和不降低生存率。

行保乳手术应具备以下条件[7]: ① 为单发性肿瘤，且远离乳头、乳晕，距离>3 cm; ② 腋窝未触及肿大的淋巴结; ③ 原发性肿瘤直径<3 cm。禁忌证包括: ① 多中心性乳腺癌; ② X线钼钯片提示出现弥散分布的恶性钙化; ③ 早、中期妊娠; ④ 有乳腺放疗史。本研究中行保乳术患者的肿瘤状况均符合保乳适应证。

本研究中, 2组患者随访率均较高。同时, 2组治疗后的复发率、转移率、病死率及5年生存率差异无统计学意义，与李彬等[8-9]研究结果一致，提示这2种治疗方式的远期疗效相当。本研究行保乳术患者均接受了完整切除肿瘤及周围3 cm正常乳腺组织及其基底的胸肌筋膜的手术方式，确保了切缘阴性。多数研究[10-12]表明，原发病灶切除不彻底是肿瘤局部复发的危险因素, 70%～80%的局部复发灶在原发病灶周围，提示手术医师应严格掌握腺体组织的切除范围，在不影响乳房外形和避免局部复发的条件下，切除一定范围的正常乳腺组织。保乳手术术后结合综合治疗，尤其是存在中、高度全身转移危险的患者，先化疗再放疗[13-14]。根据患者病期采取正规化疗，配合放疗杀灭乳腺中可能残留的癌细胞。研究[15-16]表明，放化疗同时进行可获得放化疗协同作用，疗效更加确切，同时进行相应的内分泌治疗。及时发现复发病灶、早期转移灶，术后的密切随访至关重要，为二次手术治疗或放化疗提供了最佳治疗时间。

综上所述，保乳手术结合放化疗、内分泌治疗可获得与改良根治术相似的远期疗效，而保乳手术创伤小、术后恢复时间短，最重要的是能保留乳房的美观外形，临床应用价值更高。

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2016-10-24

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A

1672-2353(2017)03-130-03

10.7619/jcmp.201703040