深部浸润型子宫内膜异位症的治疗进展

刘小庆，罗永红

深部浸润型子宫内膜异位症的治疗进展

刘小庆1，罗永红2*

（1.皖南医学院研究生院，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院弋矶山医院妇产科）

深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）指子宫内膜异位病灶浸润到腹膜下深度≥5 mm，是子宫内膜异位症的一种特殊类型。DIE病灶多位于后盆腔，常累及肠道、膀胱、输尿管等重要脏器，疼痛和不孕是其主要症状。DIE的诊断需要结合病史、妇科检查以及影像学检查结果综合判断。DIE首选手术治疗，可缓解症状，提高患者生存质量，但并发症多。DIE患者药物治疗效果欠满意，术后辅助用药可降低复发率。

子宫内膜异位症；深部浸润型；手术治疗；药物治疗

深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）指子宫内膜异位病灶浸润到腹膜下深度≥5 mm，是盆腔内异症的一种重要类型［1］。DIE与疼痛、不孕关系密切，往往累及重要器官如肠道、膀胱、输尿管等，使患者生存质量严重下降［2］。DIE的治疗尤为困难，近年来DIE的治疗取得了长足进步，尤其手术治疗取得了一定疗效，但术中、术后脏器损伤风险大，术后复发率高，而药物治疗疗效不甚满意，所以DIE成为内异症研究和治疗的热点和难点，现就DIE治疗的最新研究进展进行综述。

1 D IE的病灶分布

Koninckx等于1992年首次提出DIE的概念，广义的DIE是指异位病灶浸润到腹膜下深度≥5 mm，DIE病灶可分布于盆腹腔不同器官及部位，子宫骶韧带是DIE最常见的好发部位，发病率达52.7%，其次是肠道达22.7%，另外阴道、膀胱、输尿管、肠道等也是好发部位［3］。DIE与卵巢子宫内膜异位囊肿可并存也可单独存在于同一患者中，多个部位的DIE也可存在于同一患者中。

2 D IE的诊断及临床分型

DIE病变形态变化大，分布较弥散，且与正常组织之间界限不清，因此诊断难度大，有较高的漏诊率及误诊率，需根据病史、妇科检查、辅助检查综合分析，手术和术后病理组织学检查结果有助于确诊。

DIE的临床分型至今还没有统一标准。2003年，Chapron等［4］根据解剖部位将DIE分为前部（A）及后部（P）：前部（A）包含膀胱型及膀胱反折型，后部（P）包含骶韧带型（P1）、阴道型（P2）及肠道型（P3），其中肠道型又分无阴道浸润（V-）、有阴道浸润（V+）及多发肠道病灶3种类型，这种分型虽然较复杂，但对指导手术具有一定意义，如腹腔镜手术对于膀胱型、阴道型、骶韧带型均有效，而肠道型DIE开腹手术率增加。腹腔镜在治疗DIE病灶时镜头对病灶有放大作用，更易看清病灶，在分离粘连切除病灶的同时，恢复直肠解剖，且腹腔镜下很容易进入腹膜后间隙，术中恢复快，盆腔粘连率低［5］。根据影像学检查结果将DIE分为3型，其中Ⅰ型直肠阴道隔病灶约10%，此型病灶通常较小且诊断容易；Ⅱ型最常见约65%，病灶位于阴道后穹窿；Ⅲ型约25%，其中约78%有直肠壁浸润，呈现沙漏形状病灶［6］。戴毅等［7］进一步将后盆腔DIE分为单纯型、穹窿型、直肠型3型，病灶未累及穹窿或直肠者为单纯型，病灶累及阴道后穹窿不伴直肠肌层浸润为穹窿型，病灶累及直肠肌层伴或不伴有穹窿累及者为直肠型；3种不同类型的DIE其治疗情况、切净程度等均存在统计学意义，这种分型方法更为简单直观，容易界定，临床操作性较强。

3 D IE的治疗

DIE的治疗需综合患者症状的严重程度、年龄大小、是否有生育要求及计划何时进行生育等综合考虑。治疗方案包括手术治疗和药物治疗。手术治疗是首选方案，手术指征有：合并不孕、卵巢子宫内膜异位囊肿，有明显压迫、疼痛症状，经药物保守治疗无效者。药物治疗为重要的辅助治疗方案，能有效缓解患者的疼痛症状，术前用药可缩小病灶，术后药物治疗可以控制复发。

3.1 DIE的手术治疗 手术切除病灶是治疗DIE的首选方法，现以腹腔镜手术为主，手术能切除异位病灶、恢复正常解剖、消除盆腔炎性介质、抑制疾病发展［8］。手术的首要原则是防治术中及术后各种手术并发症，改善和提高患者生育功能，提高患者生存质量，如改善疼痛症状，提高性生活满意度，减轻胃肠道反应，不再强调手术成功率、彻底性［9］。Ferrero等［10］研究发现直肠阴道隔病灶以及子宫直肠陷凹粘连引起性交痛，异位病灶侵犯骶韧带的患者性生活质量严重受损，而切除骶韧带内异症病灶可改善深部性交疼痛，性生活质量得到提高。Ballester等［11］进行了一项前瞻性纵向研究，根据DIE患者特征关联性设计列线图，预测DIE患者ICSI-IVF后的临床妊娠率，研究表明DIE与ICSI-IVF临床妊娠率独立相关，列线图预测DIE患者ICSI-IVF妊娠成功率的阳性预测值、阴性预测值、假阳性率分别为88.9%、84.6%、2.9%，可为不孕DIE患者选择恰当的治疗方式提供帮助。Darai等［12］报道对于有结直肠子宫内膜异位症的不孕症患者，腹腔镜下手术切除结、直肠异位病灶，可以显著提高IVF失败史患者的临床妊娠率。

当病灶位于后穹窿时，可以腹腔镜辅助下经阴道手术，也可在腹腔镜下完整切除受累的阴道穹窿病变。曾诚等［13］报道腹腔镜手术治疗43例阴道内异症患者，术后均经病理证实为DIE，行腹腔镜病灶切除及粘连松解术32例，行腹腔镜病灶切除和全子宫切除术11例，其中有5例同时行单侧或双侧附件切除术，36例患者术后随访，术前症状显著缓解，有生育要求8例患者中，4例自然妊娠，认为阴道内异症经腹腔镜手术治疗安全有效。

肠道内异症手术治疗方案根据病灶浸润深度、大小及患者症状轻重决定。腹腔镜肠管切除术术式及适应证：黏膜刮切术适用于直径在1 cm以下的病灶；黏膜剥除术适用于结直肠前方的、非球形的较小异位病灶；圆形切除术适用于病灶＜3 cm，且直径小于所处肠道周径1/3的异位灶；肠段切除术适用于较大的、多个异位灶，或已经造成肠扭转等解剖位置变化的病灶［14］。禁用于严重致密的盆腔粘连及估计有广泛肠粘连的患者。肠道内异症的治疗应基于人性化、规范化、个体化的诊疗理念，相关专业医生对手术方式作出大胆创新：腹腔镜联合经肛门异位病灶切除术为重度直肠子宫内膜异位症患者带来希望；全腹腔镜下体腔内吻合、自然腔道标本取出术充分发挥了微创手术理念［15］。早期文献报道肠切除吻合术是治疗直肠内异症的主要手术方式，Keckstein等［16］发现大于1 cm的肠管病灶以及累及肠道肌层病灶，术后有肠穿孔的危险，而且因为有大于25%的患者是肠管壁多中心发病，所以需行肠管切除术。但是2011年De Cicco等［17］回顾分析了1997 至2009年共34篇1 889例肠切除的文献，肠道内异症通常采用节段性肠切除术，发现术后疼痛复发率可高达23.8%，术后因疼痛复发而需再次手术者在0～34%之间，肠道内异症复发率在0～25%之间，而肠切除的主要术后并发症有肠漏、直肠阴道瘘、严重肠梗阻、出血、感染，轻微并发症有肠道功能障碍与膀胱功能障碍。现多数学者主张保守性手术治疗，如病灶削除术、肠道蝶形切除缝合术。Gordts等［18］研究表明保守性手术治疗肠道内异症可有效缓解盆腔疼痛症状，术后复发率8%，并发症发生率为1.4%。Acién等［19］认为对于肠道子宫内膜异位症患者采用基本的保守性手术临床疗效好，约35%的患者需同时行子宫切除以及双侧附件切除术；并且仅在有类似结、直肠肿瘤症状却没有卵巢子宫内膜异位囊肿证据的年轻患者中，肠道蝶形切除较为合适而肠切除术不作为常规选择，而对于更年期以及无生育要求的患者，子宫及双侧附件切除术和术后的辅助药物治疗成为肠切除术的有效替代治疗。陈淑琴等［20］报道腹腔镜手术治疗是治疗肠道内异症的首选手术方式，54例患者中，术后疼痛缓解率达59.8%，有生育要求的14例患者中自然受孕6例，ICSI-IVF成功1例，妊娠率达50.0%，腹腔镜手术治疗不仅改善术后妊娠情况，还能有效缓解肠道内异症的相关疼痛症状。但是DIE是激素依赖性疾病，只要卵巢功能活跃，复发的风险依然存在，所以术后还需辅助用药减少复发。DIE伴有结肠、直肠累及行肠切除的患者术后约5%存在排泄障碍，国外学者采用骶神经调节器治疗部分DIE术后永久排泄障碍的患者有效，认为骶神经调节器可以作为一种有效的治疗方法［21］。

泌尿系统内异症的手术治疗需要泌尿科医师和妇科医师的合作。膀胱内异症可采用部分膀胱切除术，手术安全，可有效改善症状并降低复发率。术前应制定个体化手术方案。腹腔镜手术是输尿管内异症的首选治疗方式，对于侵及输尿管壁的病灶，若病变范围小，可行输尿管节段切除后端端吻合；病变长度超过4 cm或输尿管重度狭窄，中度肾积水，则行输尿管节段切除后输尿管-膀胱再植；已经丧失肾功能者，宜行肾脏输尿管切除术［22］。但禁用于明确有输尿管梗阻导致肾功能损害，姑息性药物治疗不能恢复肾功能的患者。Chapron等［23］报道了75例膀胱内异症行膀胱部分切除术的患者，术后随访中位时间为（50.9±44.6）个月，术后随访所有患者疼痛症状均改善，显著缓解率达77%，11.5%的患者得到基本缓解，还有11.5%的患者部分缓解，术后无复发患者。对于盆腔多发病灶的患者，可采用经尿道部分膀胱切除术联合腹腔镜下膀胱重建术。Litta等［24］报道了12例患者行该术式治疗，术后随访时间12个月，2例术后1个月耻骨上盆腔痛，其中1例患者持续至术后12个月，所有患者均无排尿困难和血尿，无复发患者。腔外型输尿管内异症患者，行子宫内膜异位症根治性术并行输尿管粘连松解术，输尿管扩张及肾积水可得到有效解除。腔内型输尿管内异症患者先行节段性输尿管切除术，再行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱移植术（取决于输尿管病变位置和范围）。Mereu等［25］报道了采用腹腔镜下输尿管松解术、输尿管端端吻合术、输尿管膀胱移植术、肾切除术治疗输尿管内异症共56例，发现行输尿管松解术后并发症发生率最高达31.4%，认为对于输尿管内异症，需要有经验的医生术前充分评估病情，决定手术方式。而当DIE病灶周围有盆腔自主神经走行时，完整切除病灶会损伤盆腔自主神经，引起膀胱、直肠、性功能障碍等。Ceccaroni等［26］研究表明，DIE患者腹腔镜下保留盆腔自主神经根治术与传统手术相比，手术安全、有效，可减少术后并发症，术后获得满意的膀胱、阴道功能，但对改善直肠功能作用不显著。

3.2 DIE的药物治疗 药物治疗主要用于缓解疼痛症状，但不能治愈DIE，包括GnRHa、孕激素类、口服避孕药、雄激素衍生物、芳香化酶抑制剂以及非甾体抗炎药共六类，这些药物能降低体内雌激素水平，术前应用可减缓盆腔充血，使病灶缩小，有利于病灶切除，而术后应用可降低复发率，抑制残余病灶［27］。DIE的药物治疗目前没有标准治疗方案，用药方案分为单用、术前和术后辅助用药3种。各种药物疗效基本相似，不良反应却不同，应根据患者的病情、经济承受能力、意愿来制定个体化治疗方案。

GnRHa有效治疗子宫内膜异位症已得到公认。术前应用GnRHa类药物，利于减轻盆腔粘连，软化并缩小DIE病灶，手术并发症得以降低。Angioni等［28］认为未完整切除DIE病灶术后辅助GnRHa用药者，可以缓解术后疼痛症状，而对于完整切除DIE病灶者，术后则无需用药也可提高生存质量。孕激素类药物有左炔诺酮宫内缓释系统（曼月乐环）和口服醋酸炔诺酮2种治疗方案。Bayoglu等［29］报道了40例重度盆腔子宫内膜异位症患者，术后应用GnRHa类药物以及采用宫内放置曼月乐节育器2种方案均可获得满意疗效。口服避孕药是临床上治疗子宫内膜异位症疼痛的一线用药，用于DIE也有一定疗效，因其价廉、安全、耐受性好，所以可长期服用。Ferrari等［30］研究表明连续服用小剂量口服避孕药，DIE患者疼痛症状得到有效缓解，并且不良反应小，耐受性好，建议可将其作为一种DIE的药物治疗方案。Mabrouk等［31］的研究也显示，对于DIE患者，术前使用复方口服避孕药可显著减轻疼痛症状，如性交痛、慢性盆腔痛及痛经，同时能抑制DIE异位结节病灶的生长。对于疼痛症状明显、病灶切除不彻底的患者术后进行药物治疗很重要。达那唑虽然治疗子宫内膜异位症的疗效确切，但因其有男性化不良反应，患者往往不愿接受，而小剂量阴道用药不良反应小，可供复发的DIE患者选择，值得进一步研究。Razzi等［32］研究表明DIE腹腔镜术后疼痛复发者，经阴道给药达那唑每日200 mg，3个月后疼痛症状改善明显，疗效持续至用药后12个月。Ferrero等［33］比较治疗DIE的2种治疗方案：一种是芳香化酶抑制剂来曲唑（2.5 mg/d）联合醋酸炔诺酮（2.5 mg/d），另一种为来曲唑（2.5 mg/d）联合肌注曲普瑞林（11.25 mg/3个月），疗程共6个月，结果显示这2种治疗方案均能降低DIE疼痛的强度，但来曲唑联合醋酸炔诺酮的不良反应发生率低，耐受性好。NSAID是一类不含有甾体结构的抗炎药，可通过抑制淋巴细胞活性和活化T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激，也可直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放发挥作用，通常根据需要应用，间隔不少于6 h［27］。

综上所述，DIE是妇科临床研究的热点之一，虽是良性病变，但呈慢性进展，且影响患者的生存质量。近年来，涌现了许多相关的DIE诊治报道，DIE临床分型和诊断方法也有了很大的进展，但仍然存在众多争议。DIE的发病机制、分型以及诊治的规范化均有待于进一步研究。DIE临床表现多样，侵犯范围广，累及脏器多，因而手术难度增加。应综合患者症状的严重程度、年龄大小等因素，以改善和提高患者生育功能、提高患者生存质量等为目标，对DIE患者进行合适的手术治疗和药物治疗。而采用何种更加有效安全的治疗方案，如何减少各种并发症以提高患者生存质量等，这些都需要进一步研究。

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Progress in the Treatment of Deep Infiltrating Endometriosis

LIU Xiaoqing1，LUO Yonghong2*
（1.Graduate School of Wannan Medical College， Wuhu 241000， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Yijishan Hospital，Wannan Medical College）

Deep infiltrating endometriosis（DIE），a particular clinical and histological entity of endometriosis，is defined as the presence of endometrial-like glands and stroma more than 5 mm under the peritoneum.DIE lesions are significantly more often located in the posterior pelvic compartment，and oftern invade the intestinal tract，bladder and ureter.Pain and infertility are the main symptoms of DIE.The diagnosis of DIE need to be determined by the comprehensive analysis of the symptoms of pain and infertility，gynecological examination and imaging test.Surgical resection is the preferred treatment of DIE，can relieve symptoms and improve the life quality of patients，but with some complications.The effect of the drug on endometriotic lesions is less satisfactory，while postoperative drug therapy can ruduce the recurrence rate of DIE.

endometriosis； deep infiltrating； diagnosis； treatment

R711.71

A

1008-2344（2017）06-0519-05

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.06.018

罗永红（1969—），女（汉），主任医师，研究方向：妇科肿瘤.E-mail：lyh690906@126.com.

2017-03-07

（毛亚萍编辑）