1例急性心梗合并脑梗并发室性电风暴患者的护理

周宇璇，夏五妹*

（江西省人民医院心内三科一区，江西 南昌 330006）

1例急性心梗合并脑梗并发室性电风暴患者的护理

周宇璇，夏五妹*

（江西省人民医院心内三科一区，江西 南昌 330006）

本文探讨1例急性心梗合并脑梗并发电风暴患者的护理经验，藉对其进行Gordon十一项功能性健康型态评估，根据患者健康问题提供个别性护理措施，在住院期间对患者进行全面的心理疏导，讲解疾病相关知识，增加患者对疾病的了解认识，消除患者的紧张焦虑情绪，患者发生电风暴的抢救配合及病情观察，IABP术后指导患者术侧肢体制动，期间严密观察有无红肿、渗出、伤口有无疼痛，皮肤变暗变紫情况，并密切观察切口出血及感染情况，加强抗炎对症治疗，指导患者偏瘫肢体活动，经过2周的治疗与护理后效果良好，患者顺利康复出院。期望藉由此报告能提供临床护理人员急性心梗合并脑梗并发电风暴植入IABP后照护之参考。

急性心梗；脑梗；电风暴；IABP植入术；护理

急性心肌梗死起病急，病情凶险，具有极高的发病率和死亡率。2006年《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》中室速电风暴是指24 h内发生≥2次室性心动过速和（或）心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群[1]。“心室电风暴”又称室速风暴、交感风暴JL茶酚胺风暴、埋藏式心脏除颤器（ICD）电风暴。“电风暴”是需要紧急处理的临床综合征，若观察处理不及时，易引起猝死。心梗后易诱发心室颤动，急性心肌梗死后室颤发生率为4.2%，并发室颤的患者近期病死率远高于无室颤的患者（40.9% vs 2.5%）[2]。2017年02月我科收治了1例急性心梗合并脑梗并发室性电风暴患者，因此类个案凶险程度高，且临床少见，对其住院期间的病情观察与并发症处理缺乏照护经验，现将我院的治疗与护理经验报告如下，以期提供日后护理人员提供参考。

1 临床资料

患者。女，70岁，于20天前出现胸闷，胸痛不适，呈闷胀痛，位于胸骨中下段，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，自行口服胃药后不能缓解，遂至当地医院就诊，诊所给予相关对症治疗后胸闷痛扔不得缓解。于第二日上午至当地人民医院住院治疗，查心电图示急性前壁心梗，予抗血小板，调脂，降压，扩冠等治疗，症状稍有缓解。于16天前出现一过性意识丧失，清醒后失语伴左侧肢体活动障碍，查头颅磁共振提示左侧脑室体旁急性脑梗塞，为求进一步治疗转至我院。入院查体：体温：36.3℃，脉搏89次/min，呼吸20次/min，血压109/69 mmHg。面色苍白，口唇略发绀，两肺呼吸音清，心前区无异常隆起，心界左大，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外。入院心电图示：窦律。既往史及家族史：发现血压升高10年，最高可达180/100 mmHg，平日服药治疗，血压控制史不详；4年前曾发急性脑梗塞，未规律服用药物；既往胆囊炎病史多年；家族史：否认家中遗传病病史。

2 入院经过及治疗

患者主因“突发胸闷痛20天余，右侧肢体活动障碍16天”于2017年2月13日13:25分入院。入院后完善辅助检查，血常规（2017/2/13）：白细胞 4.3×109/L，血红蛋白 108 g/L，血小板 231.00×109/L，中性粒细胞百分比52.00%；生化全项（2016/2/13）：葡萄糖 7.5 mmol/L，肌酸激酶 126 IU/L，肌酸激酶同工酶 93 IU/L，血管紧张素转化酶 1.0 U/L，肌钙蛋白 10.2 ng/mg，CK-MB 2.5 ng/L，B型钠尿肽前体 10178 pg/mL；凝血6项（2016/6/3 10:38）：D-二聚体 3.50 mg/L。床旁心脏B超：EF：35%，左房增大，左心功能减低，左室壁运动幅度减低。入院诊断：急性心肌梗死，脑梗死。患者入院后给予氯吡格雷，阿托伐他汀等单抗血小板凝聚及调脂药物，营养心肌及脑神经等对症处理。于2017-02-15凌晨突发四肢抽搐，呼之不应，心电监护示室速，随之转为室颤，立即给予电除颤1次，心率转为窦律约90次/min，患者意识转清。随后频繁发作室颤，反复除颤10余次后转为窦性心律，给予NS 250 mL+Mg 20 mL+Kcl 15mL，静脉滴入及可达龙持续泵入，诊断为急性心梗合并脑梗，心室电风暴，急性左心衰。急行主动脉内球囊反搏（IABP）植入术，症状缓解后于2017-2-18拔除IABP并继续给予对症治疗，于2017-2-24好转出院。

3 护理评估

护理期间为2017年02月13日～02月24日，以观察、沟通、病史询问、身体评估方式，搜集个案生理及心理资料。患者一向健康状况一般，有高血压病史，胆囊炎病史，无抽烟、喝酒的习惯。身高156 cm，体重56 kg，BMI为23.01 kg/ cm2。小便约为5～6次/d，无排尿困难情形。照护期间约解便1次/d。患者发病后左侧肢体活动障碍，住院期间卧床休息为主。患者能够以正向的态度面对疾病，并积极配合治疗，家属对疾病及术后恢复存在顾虑，反复询问手术相关问题，经由此资料评估有紧张和焦虑的护理问题。

3.1 问题分析与确立

经由文献查证及个案临床资料的收集确立护理问题为：紧张和焦虑：与缺乏疾病相关知识、病情反复发作有关；皮肤完整性受损：与右侧肢体活动障碍及多次除颤有关；潜在并发症：静脉炎，夜间猝死，吸入性肺炎。

3.2 改善对策

3.2.1 紧张和焦虑

护理措施：突然面对病情变化，反复除颤会表现出恐惧、不安情绪，害怕再次发作，对此护理人员应耐心细致地做好心理疏导，面带微笑地主动接近患者，经常与其谈心，了解状况，帮助其克服恐惧的心理。与家属沟通，给予患者精神上的鼓励、心理上的支持。

评价：患者能够正确认识疾病风险，紧张与焦虑得到缓解，积极应对手术及治疗。

3.2.2 潜在并发症：静脉炎

护理措施：患者治疗过程中，大剂量使用可达龙微量泵入时，应选择比较粗大的血管进行穿刺。如若发生静脉炎，可给予多磺酸黏多糖乳膏（喜辽妥）联合土豆片外敷。挤出适量喜辽妥软膏均匀涂在静脉炎区域，超过病变范围2 cm，以螺旋式手法轻轻按摩局部10～15 min使药物充分吸收。将洗净后的新鲜土豆切成2～3 mm厚的薄片敷于静脉炎区域，使切片面紧贴皮肤，用保鲜膜包住固定，连续使用12 h，土豆片氧化或干燥后及时更换[3]。

评价：患者在使用可达龙药物期间，未出现静脉炎。

3.2.3 潜在并发症：IABP导管脱落，伤口感染，术侧肢体出现静脉血栓等

护理措施：保证压力换能器位置始终处于心脏水平密切观察球囊反搏情况，避免穿刺侧肢体弯曲，协助翻身时翻身幅度不宜过大，注意固定好导管，防止导管移位、打折、断开。观察股动脉穿刺处有无出血及血肿，观察牙龈、痰液、消化道等出血情况。观察下肢是否有感觉麻木、足背动脉搏动异常等情况，按摩术肢，教会患者做踝泵运动，预防下肢血栓。

评价：患者情况好转，配合医生拔除IABP机，伤口未出现红肿，感染等情况。

3.2.4 潜在并发症：夜间猝死

观察与护理措施：急性心肌梗死并发心室颤动或心动过速，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，早期和反复电除颤是有效的治疗手段，也为后续治疗赢得宝贵时间。护士必须掌握电除颤的机制、意义和操作方法，一旦确定患者发生室颤，立即实施非同步直流电除颤。在转复窦性心律后必须进行合理的心脑肺复苏治疗，以对重要脏器提供基础血液供应。

评价：患者住院期间病情平稳，未发生猝死。

3.2.5 皮肤完整性受损

观察与护理措施：（1）患者脑梗后出现左侧肢体活动障碍，给予两张波纹妆水垫，垫于骶尾部，骨突处等易受压部位，水垫上平整铺上大浴巾，及时更换，保持皮肤清洁干燥[4]。每4 h翻身拍背1次，避免拖，拉，推等动作。（2）指导家属，对患者左侧肢体做功能康复训练，每天按摩并活动各个关节，保持患者肢体于功能位。（3）IABP植入术后，患者右侧下肢处于制动，指导家属可平移，不可抬高或弯曲，适当给予按摩。（4）该患者发生心室颤动时均选择选择200 J的能量实施非同步电复律，共计12次。虽在抢救过程中均使用导电糊涂抹均匀后除颤，但患者仍有轻度的皮肤灼伤，外用复方桐叶烧伤油，3天后结痂脱落。

评价：患者住院期间未出现压疮，灼伤处皮肤已结痂脱落。

4 结论与讨论

通过此个案分析笔者认为对急性心梗合并脑梗并发电风暴患者的护理重点在于对患者病情的严密监测，对各种抢救技能的熟练掌握，第一时间识别室颤的心电图特征，掌握了解电风暴的表现，配合医生进行电除颤及胸外按压，及时正确的给药并观察用药效果。护理过程中不仅要注重患者对疾病的认识和心理感受，还要对患者可能的突发情况进行预估，并做好相应的预防措施，为患者提供整体性护理。本个案的照护难点在于病情观察及生活护理，因患者疾病种类较多且疾病猝死风险高，尤其是夜间时段，护理人员应做好基础护理，高度警惕，加强巡视，做好急救准备。由于条件限制，笔者未能在患者出院后进行延续性随访追踪，这是本个案照护的不足之处，建议今后在此类个案照护中，增加延续性护理措施，以提高患者生活质量，达到远期目标。

[1] 刘继红,梁永才,何学志,等.室性心律失常电风暴的诊断与治疗[J].临床心血管病杂志,2009,25(8):638-640.

[2] 郭继鸿,胡大一.中国心律学[M].北京:人民卫生出版社,2010:5964.

[3] 张金花,董琴晖.多磺酸黏多糖乳膏联合土豆片外敷治疗胺碘酮所致静脉炎15例[J].中国乡村医药,2016,23(23):23.

[4] 徐华平,毛爱琴.水垫和浴巾在社区长期卧床患者预防压疮中的应用[B].医药前沿,2012,24:295.

本文编辑：张 钰

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.16.197.02

夏五妹