1例miles术后肠造口皮肤黏膜分离患者的护理干预

张 莉

（山东省聊城市人民医院胃肠外科，山东 聊城 252000）

1例miles术后肠造口皮肤黏膜分离患者的护理干预

张 莉

（山东省聊城市人民医院胃肠外科，山东 聊城 252000）

本文介绍了1例miles术后肠造口皮肤黏膜分离的护理。通过采取造口粉+防漏膏涂抹于皮肤黏膜分离创面的护理措施，并配合心理指导及营养支持，促进了造口皮肤黏膜分离的愈合，提高了患者的生活质量。

肠造口；皮肤黏膜分离；护理干预

造口皮肤黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处愈合不良，使皮肤与黏膜分离造成的伤口，是造口术后常见并发症之一，常发生于术后1周内[ ]。原因造口肠壁黏膜部分坏死、肠造口黏膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染、营养不良、长期使用类固醇药物或换糖尿病者[ ]。一旦皮肤黏膜分离形成创面，将会影响造口底盘的粘贴，如果造口底盘粘贴不牢，粪水容易污染创面及造口周围皮肤导致粪水性皮炎，这不仅给患者带来疼痛，更增加了患者的心理负担。本例为直肠癌根治术（miles术）后造口皮肤黏膜分离患者，通过造口治疗师早期干预及处理，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

患者，赵某某，男，已婚，68岁，因排便习惯改变伴便血3月余于2016年4月9日以“（1）直肠癌；（2）结肠多发息肉”而收治入院。患者3月前无明显原因出现大便次数增多，3～5次/d，量较少，大便带鲜红色血液，便后有里急后重不适，偶有腹胀，无恶心、呕吐等不适，于当地医院就诊，肠镜检查示：乙状结肠、横结肠多发息肉，距肛门10 cm齿状线可见一不规则菜花样肿块，占据肠腔3/4，表面覆污秽苔，及出血。行病理检查示：直肠腺癌。入院肛查：未见肛周皮肤破溃及肛门新生物，进指2 cm触及一质硬肿块，6 cm×5 cm大小，界不清，退指有血，管腔尚无狭窄。4月9日血常规检查示白细胞计数6.14×109/L，红细胞4.87×1012/L，血红蛋白151 g/L，血小板196×109/L，白蛋白37.9 g/L，空腹血糖值为4.0 mmol/L。于4月13日在全麻下行直肠癌根治术，4月30日造口出现皮肤黏膜分离，经造口治疗师检查2～6点方向（大小为2.5 cm×0.5 cm）、7～10点方向(大小为1.5 cm×1 cm）皮肤黏膜分离。创面基底颜色为100%红色，少量渗液，轻微渗血，无潜行及窦道形成，疼痛评分为3分。

2 护理评估

2.1 造口评估

造口的评估包括造口的大小、形状、高度、血运情况及有无支架管等。本例造口为永久性乙状结肠造口，位于右侧腹直肌内处，圆形，高出皮肤2 cm，粉红色，肠管黏膜光滑红润，周围皮肤平坦。腹部正中距造口3 cm处有一伤口，一期愈合。DET评分：D=1分，累计面积＜25%，1分；E=2分，累计面积＜25%，1分；T=1分，累计面积＜25%，1分，合计7分。

2.2 皮肤黏膜分离创面评估

创面评估包括：皮肤黏膜分离范围；创面面积、深度，是否有潜行及潜行的深度；创面渗液颜色、气味及量；创面基底肉芽颜色[ ]。本例造口在2～6点方向（大小为2.5 cm×0.5 cm）、7～10点方向(大小为1.5 cm×1 cm）皮肤黏膜分离。创面清洗粪便后基底颜色为100%红色，无潜行及窦道，少量渗液，轻微渗血，根据疼痛数字评分，疼痛评分为3分。

2.3 全身评估

处理任何创面，不能只重视局部创面的评估及处理，必须重视患者的整体情况。除了评估创面和造口，还评估患者的营养状况、心理状态以及患者的经济状况和社会支持系统等[ ]，本例患者既往体健，无高血压、糖尿病、心肺疾病。无药物食物过敏史，无手术外伤史，无吸烟、嗜酒史。由于出现造口并发症，患者表现出焦虑情绪，对术后疾病恢复情况、医疗费用及出院后护理表示担忧，患者及家属缺乏造口护理相关知识。

3 护理问题

3.1 造口并发症：皮肤黏膜分离

可能由于肠造口黏膜缝线脱落或组织愈合不良，导致皮肤黏膜分离。

3.2 有回缩、狭窄的危险

造口皮肤黏膜分离愈合过程中由于瘢痕收缩，易发生造口回缩和造口狭窄。

3.3 焦虑

造口改变了患者原有的排便模式，患者本身已出现焦虑自卑等情绪，再加上出现造口并发症，患者担心疾病的预后及出院后的护理。

3.4 知识缺乏

患者及家属缺乏造口相关知识。不熟悉造口的护理流程。

4 护理目标

促进皮肤黏膜分离的愈合，无并发症的发生，并消除患者的焦虑心理，使患者熟悉造口相关知识

5 护理措施

5.1 创面护理

2016年4月30日第一次换药，用0.9%氯化钠将造口黏膜分离处及周围皮肤洗干净并用纱布抹干，清洗造口及周围皮肤遵循由外到内的原则，抹干也应从外到内，且勿使用棉签擦干生理盐水，以免在操作过程中棉签伤及已分裂的组织。造口周围及创面均匀涂抹造口粉，保护周围皮肤和促进肉芽组织生长，把多余的造口粉去掉，再覆盖一层防漏膏在黏膜分离处，可填平皮肤与黏膜分离处，保持皮肤完整，减少渗漏。裁剪完底盘并粘贴。造口凹陷或平坦的患者选用轻微凸面底盘，并佩戴腰带；造口高度正常的患者选用平面底盘，本例患者造口高度正常遂选用平面底盘。5月5日第二次换药前，造口评估：DET评分5分，疼痛评分1分，造口3～6点（1.5 cm×0.5 cm）、7～9点（1 cm×1 cm）方向皮肤黏膜分离。创面100%红色，仍有轻微渗血，继续按原方法处理。5月7日第三次换药前，造口评估DET评分3分，疼痛评分为0分。造口3～5点(1.0 cm×0.5 cm)、7～9点(1cm×0.8cm) 方向皮肤黏膜分离。创面100%红色，未渗血。继续按原方法处理。5月14日(见图四)第四次换药前，造口DET评分3分，疼痛评分为0分，造口3～5点（1.0 cm×0.5 cm）、7～8点（0.8 cm×0.8 cm）方向皮肤黏膜分离。创面100%红色，无渗血。

5.2 营养支持

嘱患者合理饮食，营养要均衡。根据常规术后3～4天应观察患者的肠蠕动是否恢复，如排气（肠造口排气是指有气泡从造瘘口溢出）可进流食，以减轻肠道负担，利于伤口愈合。2周后可进易消化、高热量、高蛋白、高维生素的饮食，但要少食多餐[ ]。避免进食刺激性、易产生胀气、不易消化及有臭味的食物，如蛋类、葱姜蒜、辣椒、青菜、芹菜等。忌烟酒，同时还要注意饮食卫生，防止因饮食不当引起腹泻或便秘。

5.3 心理护理

造口改变了患者原有的排便方式，患者尚未完全适应，容易产生焦虑、自卑、抗拒心理，当造口出现并发症时，会加重患者的焦虑不安，严重影响患者适应造口后的生活。在护理过程中应耐心解释引起皮肤黏膜分离发生的原因、对患者预后的影响及预防措施等，并向患者及家属展示伤口进展的照片，让患者亲眼看到愈合情况，以增强治疗信心，鼓励患者参与造口护理同伴的活动以取得更多的信息和心理支持，尽可能地让家属参与到造口护理中，给患者更多的理解与关爱，并教会患者及家属一些使用的造口护理措施[ ]。

5.4 健康教育

健康教育有利于提高家属对造口操作技能的掌握，因而能减少因为操作及护理不当造成的造口并发症。健康教育可包括性生活方面、外出方面及自我护理方面等。自我护理方面又包括10个条目：准备好更换造口袋所需的物品、从皮肤移除旧的造口袋、清洗并使用干燥、测量造口大小并裁剪准备好新造口袋、牢固粘贴造口底盘或造口袋、造口袋的排气方法、造口袋的清洗方法、知道何时需要清空和更换造口袋、知道日常生活中的注意事项以及其周围常见并发症的预防[ ]。要耐心评估并指导患者的自我护理能力，确保患者在住院期间和出院后能够熟练护理造口，让患者能够更快适应并融入到社会生活中。本例患者已基本了解造口相关知识，家属积极配合，已掌握更换造口袋流程，并能够在造口治疗师指导下熟练更换造口袋。

5.5 扩肛指导

造口皮肤黏膜分离愈合狭窄伴回缩，必须及早扩肛[ ]。扩肛时机的选择应在术后1周后开始，此时，肠管已与腹壁固定，避免了扩肛时用力不当导致肠管内陷，如过晚，瘢痕已形成，造口已狭窄，影响扩肛效果。方法：戴乳胶手套并用液状石蜡润滑，以食指轻轻插入造口肠腔停留3～5 min；如有“箍指感”或食指不易插入肠腔，可改用小指轻轻、旋转插入停留，3～5 min，2次/d，逐渐由小指过渡至食指插入肠腔。

6 效果评价

造口皮肤黏膜分离创面经过三次换药后，已明显缩小好转，创面2～6点方向由原来的2.5 cm×0.5 cm缩小至1.0 cm×0.5 cm、7～10点方向由原来的1.5 cm×1 cm缩小至1 cm×0.8 cm，DET评分由7分降至3分，疼痛评分由3分降为0分，减少了患者的疼痛，减轻了患者的心理负担，增强了患者治愈的信心。

7 讨 论

腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）是临床上常用于直肠下段和肛管癌的根治性手术，miles术后患者有一永久性乙状结肠造口，肠造口若处理不当，容易导致相应的造口并发症，早期造口容易出现造口水肿、造口缺血坏死、皮肤黏膜分离等造口并发症，因此早期的病情观察显得尤为重要。皮肤黏膜分离作为造口早期并发症，主要原因是肥胖、造口出缝合不严密及造口处细菌感染等，针对皮肤黏膜分离的患者在更换造口袋时要密切观察患者造口处周边皮肤情况，及时清除坏死组织，皮肤坏死组织面积较大者可采用银离子敷料填充；面积较小者可喷洒造口粉并用防漏膏填塞，确保造口底盘在皮肤黏膜分离处的上方[ ]。

在本例miles术后皮肤黏膜分离患者的护理中，我的体会是造口并发症需早期发现及干预处理，应告知患者及家属日常生活中的注意事项及造口周围并发症的预防，鼓励患者及家属参与到造口护理中来，让患者最大程度地恢复原来的生活方式，也比较舒适地接受自己的身体。

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本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.16.194.02