37例左心房粘液瘤摘除术后患者的护理

2017-04-02温燕云冼金惠

实用临床护理学杂志(电子版) 2017年38期

关键词：粘液摘除术心包

温燕云，冼金惠

（中山大学附属第一医院心脏外科，广东广州 510080）

37例左心房粘液瘤摘除术后患者的护理

温燕云，冼金惠

（中山大学附属第一医院心脏外科，广东广州 510080）

目的探讨左心房粘液瘤摘除术后监护的护理方法。方法回顾性分析我院37例左心房粘液瘤摘除术后患者的临床资料。结果 37例患者术后死亡5例，其中3例因合并低心排出量综合征，心力衰竭致死，2例因严重心律失常致死。其余32例顺渡过监护期，转出ICU。结论积极有效的术后监护是提高手术成功率，减少术后并发症的重要保证。

左心房粘液瘤；术后监护；护理

心脏因为粘液瘤是临床上最常见的心脏原发性肿瘤，多属良性[1]。其中约75%位于左心房，常发生于卵圆窝附近，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全。左房粘液瘤患者约有40%发生栓塞。因此，对左房粘液瘤患者应在确诊后尽快行手术治疗。我科对37例该例患者行左心房粘液瘤摘除手术。鉴于左心房粘液瘤摘除手术后并发症较多，且较为严重，因此术后监护极为重要。现将37例患者的术后监护及护理介绍如下。

1 一般资料

选取2010年5月～2012年7月本院收治的左心房粘液瘤患者37例作为研究对象，其中男7例，女32例，年龄15～78岁，平均48岁，超声心动图均显示左房增大，有异常回声光团。临床表现为活动后心悸，气促，胸闷25例，晕厥8例，双下肢浮肿4例。术前心功能Ⅱ级10例，Ⅲ级23例，Ⅳ级4例。所有患者均在低温体外循环下行左心房粘液瘤摘除术，转机时间为32～62 min，主动脉阻断时间10～40 min，术后机械辅助通气时间5～72 h。

2 结果

术后死亡5例，其中3例因合并低心排出量综合征，心力衰竭致死，2例因严重心律失常致死。14例出现以心率减慢为主的心律失常，5例出现心包填塞，经过治疗和精心护理后好转，32例患者术后1 d～8 d顺利渡过监护期,转出重症监护室，分别于术后7 d～28 d治愈出院。

3 术后监护

3.1 心电监测

术后持续中心监护仪动态观察心电图的变化，密切观察心率，心律及ST段，T波的变化，及时发现心律失常，以及早进行处理，确保血流动力学的稳定。体外循环手术中低温，缺氧对心肌组织产生损伤，可影响传导功能，术后体内酸碱平衡，电解质的变化等因素可导致心律失常的发生[2]。如患者手术后需使用临时起搏器，临时起搏器导线及连接线妥善固定，保证导线的良好接触，防止脱出；切口敷料保持干洁，根据患者情况设定各参数，密切监测起搏讯号，自主心率及起搏心率的次数，准确记录，及时发现故障并积极处理，及时更换电池。

3.2 呼吸功能的监测

由于体外循环及术中气管内麻醉,术后早期患者需使用机械辅助通气,改善肺组织的氧供,预防急性呼吸功能衰竭。本组患者术后均使用机械辅助通气，使用时间为5～72 h，2例患者因术中体外循环时间长，术后当天出现恶性心律失常，造成肺间质水肿，肺顺应性低，拔除气管插管后出现呼吸功能不全，需重行插管。使用呼吸机期间，妥善固定气管插管位置，定时听诊双肺呼吸音是否对称，观察患者对机器的耐受性，呼吸机的参数，2 h～4 h测血气分析，及时调整呼吸机的参数。做好呼吸道的湿化，湿化温度35℃～38℃。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，吸痰前后呼吸机提供100%氧浓度3 min，动作轻柔，每次不超过15 s，避免过度刺激引起患者支气管痉挛及缺氧。吸痰时严格无菌操作。严格掌握拔管指征，患者术后麻醉清醒，自主呼吸有力，血流动力学稳定，可逐渐减少呼吸机参数并试停呼吸机，气管插管内供氧3～5 L/min，30 min后复查血气分析，密切观察患者意识、面色、心率、血压及呼吸的频率、深度、血氧饱和度[3]。提示血氧分压在80 mmHg以上，口腔及气管内分泌物充分吸净后拔除气管插管。拔除气管插管后鼓励患者早期进行活动，给予富露施+爱全乐雾化吸入，2 h～3 h协助翻身或扶坐起叩背1次，指导有效咳嗽及呼吸功能锻炼[4]。本组有5例患者拔管后出现低氧血症，其中3例请理疗科行肺部理疗后好转，2例患者用无创通气后改善。

3.3 引流管的护理

粘液瘤摘除术后均留置一条心包纵隔引流管，要妥善固定引流管，防止管道折叠、扭曲，保持管道的通畅，术后常规持续接低负压吸引，负压不宜过大，以免引起出血，负压压力1.0～1.5 Kpa，30 min～60 min挤压引流管一次，防止血凝块堵塞管道，1 h记录引流液的量和质。

3.4 水、电解质平衡

由于体外循环转流及术后使用利尿剂，容易导致电解质的紊乱，尤其钾，镁离子的丢失更严重，而且低钾，低镁均可导致心律失常[5]。2 h～3 h予动脉血气分析，了解电解质、酸碱平衡情况，及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱，尤其应警惕血钾过低，血钾应保持在4.0 mmol/L以上能有效地减少心律失常的发生。术后出现顽固性低钾的患者，在遵循见尿补钾的原则下，按医嘱以门冬氨酸钾镁30 mL加10%氯化钾20 mL配制最高浓度为4%用微量泵匀速注入。输入速度视血钾水平调节,补钾期间1 h～2 h复查血气。

3.5 并发症的监护

3.5.1 低心排出量综合征

左心房粘液瘤患者术前有心功能不全的表现，加之心脏直视手术对心脏的直接损伤，心肌缺血再灌注损伤，心肌保护不良等，均能引起心功能受损，术后容易出现低心排出量综合征[6]。低心排出量综合征是指心脏指数低于2.5 L（min/m2），同时伴有组织灌注不足和周围血管收缩的临床表现[7]。低心排出量综合征主要表现为烦躁不安，血压下降，脉搏细弱，尿量减少，中心静脉压过低或持续高水平，是手术后早期主要的死亡原因之一。持续监测有创动脉血压，中心静脉压（CVP）尿量，引流量，及时了解术后心功能和有效血容量的变化。若血容量不足，CVP低于8 cmH2O，尿量少于1 ml/（kg.h），循环不稳时应尽量加快输入胶体，如血浆及蛋白等，以补充足够的血容量。术后早期均应用多巴胺，多巴酚酊胺2～10 ug/（kg.min），硝普钠0.5～2ug/（kg.min）微泵注入,有效改善心功能。应用血管活性药物过程中精确计算药物用量，使用微量泵持续静脉注射，注意独立使用静脉通道，避免因短时快速注入而引起不良反应。妥善固定深静脉通道，保持通畅，同时密切观察用药效果及副作用。持续监测心排出量和心脏指数，每小时记录1次HR，RR，T，BP，CVP，出入量。

3.5.2 心律失常

左房粘液瘤患者术后常可出现心律失常，且以室性心律失常常见。本组4例出现室性心律失常，予静脉推注利多卡因，胺碘酮，并予胺碘酮1 mg/（kg.h）注射泵持续静脉维持，应用胺碘酮是注意只能等渗葡萄糖溶液配制，液体中不能加入其它制剂[8]，并应密切观察药物的不良反应，如心肌抑制，心率缓慢等，当出现心率减慢是应适当减量；本组患者使用后好转。14例出现窦性心动过缓，予异丙肾上腺素持续泵入，应用异丙肾上腺素时应独立使用静脉通道，精确计算药物用量，使用微量泵持续静脉注射；注意观察药物的不良反应，如心率过快，应适当减量。其中7例房室传导阻滞需使用临时起搏器治疗3 d～5 d后恢复窦性心律。

3.5.3 心包填塞

急性心包填塞是体外循环心内直视手术后早期最严重的并发症之一，若观察抢救不及时或处理不当，常可导致患者心脏停搏以致死亡。因此，保持心包纵隔引流管的畅通是防止心包填塞的重要措施[9]。在监护过程中，如出现原有引流液较多（每小时引流液在4 ml/kg以上，持续3 h）引流液颜色鲜红，尤其有血块挤出，突然减少或停止，血压不稳或进行性下降，脉压小，心率增快，中心静脉压进行性升高，尿量减少，颈静脉怒张，末梢循环差，四肢湿冷，对利尿剂的反应明显降低，积极补充血容量或使用正性肌力药物效果不佳，则应考虑有心包填塞。本组5例患者出现心包填塞，经再次开胸治疗和护理后均好转。

3.6 心理护理

术后患者入重症监护室后，神志清醒时由于担心术后留置各种管道如心包纵隔引流管，桡动脉穿刺管，尿管，特别是气管插管期间活动受限，手术费用高等问题，并且缺乏家人的关心和安慰，容易产生焦虑，恐惧心理，可导致患者躁动，不配合治疗，因此，护理人员应及时做好耐心细致的解释工作。开展术前访视，向患者介绍ICU的基本情况，以及入ICU的必要性和暂时性，组织同种病例相互交谈，介绍成功病例，增强患者治疗疾病的信心。对术后患者，在神志清醒后，即告知手术顺利完成，使其放心，对留置在身上的各种管道以及各种导联线给予解释，说明其重要性，使患者能很好配合,以消除患者没有亲人在旁陪伴而产生的不安全感。本组5例患者术后出现焦虑情绪，经护士给予相应的心理疏导后好转。