跨理论模型对心血管疾病患者健康行为管理方案的构建

刘自娜，丁四清

（中南大学湘雅三医院，长沙 410013）

跨理论模型对心血管疾病患者健康行为管理方案的构建

刘自娜，丁四清

（中南大学湘雅三医院，长沙 410013）

心血管疾病；健康行为；管理方案；跨理论模型

2014年国家心血管病中心正式对外发布《中国心血管病报告2013》指出，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村居民心血管病死亡率为38.7%，城市为 41.1%，心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题［1］。因此，建立一套科学可行的健康管理方案十分重要。1983年，Prochaska和Diclemente在研究吸烟者自我改变的阶段和过程中首次提出跨理论模型（the transtheoretical model，TTM）［2］，其作为综合性和一体化的心理学研究方法，近年来在健康行为领域极为成功，该模型已用于众多的健康行为改变研究，被引证为最重要的理论健康促进发展模式之一［3］。文章主要针对TTM的概念及以TTM为理论框架如何构建心血管疾病患者健康行为管理方案进行探讨。

1 跨理论模型

跨理论模型自Prochaska在20世纪80年代初提出后，在国际上已成为应用十分广泛的行为改变理论模型之一，鉴于其整合了若干个行为干预模型的基本原则和方法，因此又称为行为分阶段转变交叉理论模型［4］。该模型结构包括改变阶段（the stages of change）、变化过程（the process of change）、决策平衡（decisional balance）和自我效能（self-efficacy）4个方面。

1.1 改变阶段 行为改变阶段分为6期，包括前意向期、意向期、准备期、行动期、维持期和结束期［5］。跨理论模型认为，这6个阶段也许以线性方式连续发展，但更常见的情况是以螺旋前进的方式发展，包括回到之前的阶段、重新通过该阶段及在行为改变变得稳定之前吸取教训［6］。前3个阶段是激励，而后2个阶段是可操作的。尽管该阶段的进展被视为连续的，但仍有可能回到更早的阶段［7］。

1.2 变化过程 变化过程体现了个体的行为改变过程，其分为10个进程，被分为2类解释行为改变过程：经验过程（意识唤起、生动解脱、自我再评价、环境再评价、社会解放）和行为过程（帮助关系、反条件作用、强化管理、自我解放、刺激控制）［8］。

1.3 决策平衡 决策平衡定义为行为改变潜在的效益（优点）和代价（缺点），是依据Janis及Mann的决策模式修改而来，由Prochaska和DiClemente将原本决策模式中关于决策平衡的8项中心概念（自我利益／他人利益、自我成本／他人成本、自我认同／自我反对，他人认同／他人反对）进行简化、归纳，形成从事特定行为的效益及代价两部分［5，9］。效益是指从事某特定行为时，对自己或他人所产生的利益，代价是指从事某特定效益行为时，自己或他人所必须付出的代价。在做出任何决定时，个人会权衡所计划的行为效益与代价。在行为改变过程中，效益因素有利于健康行为的持续，在行为变化阶段的早期对健康行为改变的作用较弱，并且随着行为变化阶段的发展而增强；而成本因素会阻碍健康行为改变，对行为变化的早期影响较大，并且随着阶段的发展而降低［10-11］。

1.4 自我效能 自我效能是Bandura社会学习理论的一个组成部分，被定义为一个人执行某种特殊行为的能力和信心。其认为当个体有越高的自我效能，或认为自己有能力进行某项行为的信心越大时，则执行该行为的可能性越高［12］。研究认为，自我效能会随改变阶段的进展而增加，即随着前意向期到结束期的进展，个体认为自己有能力从事该行为的信心也就越来越大［13］。因此，增强个人的自我效能，将有助于提升其行为改变阶段。

2 基于跨理论模型对心血管疾病患者健康行为管理方案的构建

TTM应用于健康行为领域主要包括两个方面的作用：一方面，用于改变人的不健康行为如戒烟、戒酒、戒毒、控制体重等；另一方面，用于帮助人们培养良好的、有益健康的行为，如定期锻炼身体、合理膳食、安全性行为、防止紫外线过度辐射、预防乳腺癌、压力管理、组织变革、合理消费行为等［14］。基于跨理论模型及对心血管疾病患者健康行为管理方案是两个过程的反复应用，这两个过程是评估患者的改变阶段和根据患者所处阶段进行针对性的健康行为管理。通过对这两个过程的反复使用，即评估改变阶段—健康行为管理—再次评估改变阶段—健康行为管理—再次评估改变阶段，直至患者改变阶段处于结束期才停止干预，从而使患者改变不健康行为，培养有益的健康行为，并确保其不健康行为不发生，使心血管疾病患者病情能得到良好的控制。下面对评估患者改变阶段及基于患者行为改变阶段的健康行为管理作阐述。

2.1 评估患者行为改变阶段 全面评估患者及正确地判断患者行为改变所处阶段有利于医务人员选用与之对应的合适的干预措施。跨理论模型认为，行为是一个动态变化且多阶段性的过程，而非单一时间的事件，与传统的行为二分法不同，主张行为的改变是一个依阶段顺序逐步跨越的改变，在改变阶段中不只着重每一阶段的时间长短，更重视个体在前往下一阶段之前所需完成的任务为何，虽然个体在各阶段的停留时间不尽相同，但其所要完成的任务却是不变的。在对患者行为改变阶段进行判定时，国内外的大多数学者主要是根据患者的表现形式与行为改变阶段各期患者的特点进行匹配而决定的。①前意向期：在此阶段，人们对于通过改变行为以减少风险因素并不真正感兴趣，且会捍卫自己的行为，在未来6个月内并无改变意图，亦缺乏改变动机。②意向期：人们在意向期中有可能表现出积极反应或中立态度的讯息，有意愿却无法行动，陷入慢性沉思或行为延宕，需要通过教育介入或其他方式，使个体警觉到问题的存在，进而愿意改变他们的行为。此时，个人准备在未来6个月内采取行动。③准备期：比起前一阶段，人们的目的更为直接，在这个阶段，个体可能会尝试做些微调整，以改变其行为。约在1个月内，他们就可以下定决心去做改变；且可能通过明确的目标与改变计划，使自己达到一个新的标准。④行动期：这是最困难的阶段，人们在这个阶段所从事的新行为会因为诱惑或其他干扰因素而产生旧行为，若能建立个体的自我效能，则可在此阶段避免行为退步，这一时期个人行为改变已经发生但少于6个月。⑤维持期：在这个阶段，人们仍然有可能产生旧行为，但在维持期中的个体比起前阶段更有自信，知道如何控制自己对旧行为的欲望，以获得增强物；通常会通过支持系统以防止返回到先前的旧行为。而个体新的行为至少需维持6个月以上不再退步，才能视为达到维持期的标准。⑥结束期：完全没有诱惑物，而且百分之百相信自己不会再犯。由于此期患者健康行为已经形成，不会再回退，无需对患者进行干预，故常省略，将行为改变阶段分为前面5种类型。也有一些学者通过以问题导向制作变化阶段量表的形式来判断患者处于哪一个变化阶段［15-16］。Paul等［17］通过询问患者对运动、液体及酒精的摄入、高盐食物的摄入、吸烟等的应对方案，来判断心力衰竭患者的行为改变阶段。总之，不管采用哪种方式评估患者的行为改变阶段，均需要以各期患者行为特点作为基础。

2.2 基于行为改变阶段的健康行为管理方案的制定国内外指南均认为，与心血管病相关的不健康行为包括吸烟、过量饮酒、缺乏体育锻炼、不合理的膳食（高盐、低钾、高饱和脂肪酸／高胆固醇、高热量）［18-19］。防止此类不健康行为的生活方式，可以预防高血压、冠心病、心衰的发展或延缓疾病发展的进程，对减少心血管风险具有重要的意义。目前，已有国内外研究表明，跨理论模型对改变患者吸烟、过量饮酒行为，促进其体育锻炼、加强期合理膳食摄入等均有较好的效果［20-23］。

2.2.1 前意向期 患者由于缺乏足够的信息来了解其行为选择的影响、缺乏自我效能，不会考虑通过改变行为以减少风险因素，在未来6个月内并无改变意图和动机。因此，需要帮助其发展一个改变的理由，证实个体的过去经验，鼓励进一步的自我探索、与未来对话，以提高自我效能。故此期的重点在于，提醒患者不良生活方式所带来的问题和改变不良生活方式带来的好处。临床工作中，可通过举办心血管疾病健康讲座、发放心血管健康指导手册、鼓励患者提问等，唤醒患者改变不良生活方式的意识，让患者回忆他们发病前后的感觉，体验伴随不健康行为风险带来的消极情感，并使用成功事例来鼓励患者，说明改变不良生活方式带来的好处等，通过一系列措施提升患者的自我效能［24-26］。此阶段主要通过采用改变过程中的意识唤起、生动解脱和社会解放等，让患者自身意识到改变不良生活方式的重要性，进入意向期。

2.2.2 意向期 此期，患者获得了较多有关“行为改变有利于预防疾病”及“防止病情恶化行为”等积极的讯息，有意愿却无法行动，陷入慢性沉思或行为延宕；需要通过教育介入或其他方式，引导患者比较改变的理由与不改变的风险，使个体警觉到问题的存在，进而愿意改变其行为，加强其自我意识。故此期患者干预的着重点在于，解释不良生活方式对血管和心脏造成的影响，并提供相关大型试验研究结果来坚实患者改变生活方式的决心，帮助患者分析对生活方式改变的顾虑及讲解解决办法，并为患者推荐正确的生活方式，让其了解行为改变所带来的益处；同时，继续鼓励患者多了解有关心血管疾病生活改变的相关知识，并告知正确的行为是什么，帮助患者找出其最容易和最难接受改变的生活方式，鼓励其从最容易接受改变的生活方式着手［27-28］。此外，还应充分发挥家属的监督和陪伴作用，及时疏导、督促、鼓励和帮助患者转变不健康行为方式。此阶段主要通过采用改变过程中的意识唤醒、自我再评价、环境再评价等促使患者尽早进入准备阶段。

2.2.3 准备期 相比于意向期，患者在准备期对改变不良行为的意识加强，可能会尝试做些调整，并下定决心改变其行为。此阶段需要与个体讨论出一个最合适的行动策略，通过赞扬其改变行为的决定、优先处理行为改变的机会、阐明并协助其解决问题与障碍、鼓励其微小的起始步骤、协助其辨识社会支持等，使患者确立明确的目标与改变计划，以达到一个新的标准。此期的重点是与患者及其家属一起制定一个切实可行的改变方案，并设立短期和长期目标，让患者及其家属明白良好生活方式的内容，并探讨行为付诸实践可能遇到的心理问题和客观困难，积极帮助患者履行计划内容，加强与患者家属的联系和沟通，争取家属的支持与配合［27，29-30］。此期主要通过自我解放、自我再评价及刺激控制等促使患者下定决心改变不良生活方式，严格履行制定的计划，进入行动期。

2.2.4 行动期 此期患者逐渐摒弃旧的不健康行为，培养新的健康行为，但患者可能会因为诱惑或其他干扰因素而产生旧行为。因此，需帮助个体有计划地改变、采取措施去支持与实践、安抚行动过程中的情绪、提高其对改变的益处之意识、提高患者的自我效能，避免行为退化。此期的重点在于，让患者按照制定的计划坚持良好的生活方式，防止干扰因素的诱惑使患者恢复旧的不良生活习惯。因此，对患者已经取得的不良生活行为方式改变应予以肯定，鼓励患者继续维持新的生活方式［27］。可通过减少潜在危害的食品（如高盐食品）、在浴室旁放置体重秤、将每日的锻炼计划贴在冰箱门上、将药盒放于显眼的地方等，以减少周围环境的不良刺激，提供一个温暖的环境以防旧行为的再次发生［6］；同时与患者一起探讨行为改变过程中遇到的阻力或障碍，给予患者相应的建议，并且建议其参与到某一支持小组，鼓励患者参加减肥中心、心脏康复等机构，帮助患者获得周围人员的支持与帮助。通过帮助关系、反条件作用、强化管理、刺激控制等方法使患者继续坚持良好的生活方式，以进入维持期。

2.2.5 维持期 虽然维持期患者比起前阶段更有自信，知道如何控制自己对以往不良行为的欲望以获得增强物（通常会透过支持系统，以防止返回到先前的旧行为），但仍有可能产生旧行为。因此，需帮助患者辨识不良行为再次发生的迹象、积极采取防范措施，并确认策略是否能够获得持续性支持以预防和对抗复发。若个体维持6个月以上不再发生以往不良行为，则视为达到维持期的标准。此期重点是防止患者返回到先前的不良行为，其措施与行动期的措施一样，但更侧重于鼓励患者对行为坚持前后进行对比，激发患者行为坚持的积极性，防止以往不良行为再次发生。陈巍等［25］通过强化管理，增加对患者健康行为的奖励、减少对不健康行为的奖励，提高了维持期心衰患者的自我护理能力。王蕊等［31］从反条件作用、刺激控制、强化管理和人际帮助4个方面着手，提高了行动期和维持期高血压患者的用药依从性。

2.2.6 结束期 即使有诱惑物存在，患者也不受任何影响，而且患者百分之百相信自己不会再犯。由于此期患者健康行为已经形成、不会再退回到以往的不良行为，无需对其进行相关干预。

3 小结

随着社会经济的发展、国民生活方式的变化、人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管疾病的患者数持续增加，且引起的负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题［1］。从过去的文献可知，心血管疾病的危险行为方式较多，包括吸烟、过量饮酒、缺乏体育锻炼、不合理的膳食等，而这些个体的行为改变又受许多因素影响；故如何构建有效的行为改变方案成为重要的健康及公共安全议题。跨理论模式提出30余年来，广泛地被国内外学者们研究，且已证实在吸烟、饮酒、体育锻炼及不合理膳食等行为控制方面取得了良好的效果［23，26-27，32-34］。因此，积极探索跨理论模型应用于健康行为管理的具体方法，将对纠正患者不良生活方式、防止疾病发生等有着重要意义。

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R473.54

A

1009-8399（2017）05-0079-04

2016-01-20

刘自娜（1982—），主管护师，硕士，主要从事临床护理与护理管理。

丁四清（1963—），主任护师，学士，主要从事护理管理。

国家临床护理重点专科建设项目（国卫办医函［2013］544号）。

（本文编辑：裴 艳）