带淋巴结复合组织瓣游离移植治疗上肢淋巴水肿的护理

2017-04-02杨佳菲王海蓉蒋朝华

上海护理 2017年5期

关键词：危象淋巴皮瓣

杨佳菲，王海蓉，蒋朝华

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

带淋巴结复合组织瓣游离移植治疗上肢淋巴水肿的护理

杨佳菲，王海蓉，蒋朝华

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

乳腺癌改良根治术；淋巴水肿；带淋巴复合组织瓣游离移植；护理

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，在欧美等国家已成为女性肿瘤的首位，在我国乳腺肿瘤的发病率也呈逐年上升趋势。上肢淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后最常见的并发症之一，发生率为6%～14%［1］。水肿的形成使患肢活动度受限，并产生不同程度的疼痛、肿胀、麻木等不适反应，加重了患者恐惧、焦虑、抑郁等情绪发生，严重降低了患者的生命质量［2］。Becker等［3］利用显微外科技术将腹股沟区淋巴结移植至罹患部位，已证实带血供移植淋巴结功能正常并能够缓解及治愈淋巴水肿。2013年1月—2014年4月，我科行带淋巴结腹股沟游离皮瓣移植术治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿12例，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例患者均为女性，年龄35～62岁，平均年龄46.5岁，12例患者均确诊为乳腺癌，左侧4例，右侧8例，均行乳腺癌根治术，在根治术后3～6个月开始出现患侧上肢淋巴水肿，排除其他肿瘤压迫导致上肢水肿及并存心脑血管、肝肾、造血系统等原发疾病或严重低蛋白血症［4］。经抬高患肢、热敷、按摩等保守治疗疗效不佳，病程迁延3～5年。依据上臂周径及水肿标准评定淋巴水肿程度：包括中度5例（患侧上肢的周径比健侧粗4～5 cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背），重度7例（患侧上肢的周径比健侧粗6 cm以上）［5］。术前进行磁共振淋巴管造影进行评判淋巴水肿程度及阻塞部位［6］。

1.2 手术方法全麻下行带淋巴结复合组织瓣游离移植上肢淋巴水肿治疗术，时长约10 h。超声探头探测右侧腹股沟处股动脉、旋髂浅动脉走向及淋巴结位置并予以标记，据标记线及以旋髂线动脉为纵轴设计8 cm×12 cm皮下组织瓣，中央设计3 cm×4 cm皮岛，分离时确保复合组织瓣内含有3～4个淋巴结。在患侧腋窝处做一长约10 cm“S”形切口，切开皮肤及皮下组织，松解腋胸部瘢痕组织，自腋部向颈根部方向分离一容纳组织瓣的腔道。在腋侧壁找出胸外侧动静脉，以便与腹股沟带淋巴结复合组织瓣旋髂浅动静脉进行显微吻合［7-8］。

1.3 结果 12例患者平均住院时间12.2 d，游离移植的腹股沟带淋巴结复合组织瓣全部成活，患侧上肢淋巴水肿逐渐消退。其中，术后出现1例静脉危象，予拆除部分缝线减压，局部肝素盐水纱布湿敷后静脉危象解除。随访6～18个月，患肢皮肤弹性均有改善、周径明显减小，其中7例减少5.1 cm，3例减少4.2 cm，2例减少2.7 cm。上肢磁共振淋巴管造影显示，全部移植淋巴结均成活，并发挥淋巴回流功能，供区下肢无淋巴水肿发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理乳腺癌手术本身对患者生理及心理极易造成极大的创伤，如术后因不同原因并发淋巴水肿，则会出现上肢的肿胀变形、酸胀沉重、活动受限，均会明显加重患者的生理及心理负担，增强了患者要求手术治疗的愿望。面对再次手术的选择，乳腺癌术后淋巴水肿的患者会更担心术后效果及恢复情况。而围手术期的紧张心理，又会促使患者交感神经功能亢进、肾上腺素分泌增加，造成小血管收缩、小动脉痉挛、供血减少，导致皮瓣的血液循环障碍，危及皮瓣的成活［9］。因此，此类患者的心理护理尤其重要。应先掌握患者的年龄、生活背景、婚姻情况、选择再次手术的预期目标等，与患者建立良好护患关系，设身处地地为患者着想，了解其顾虑及担心，以温柔的语言传输正向能量，介绍手术医师及同类患者术后康复效果，术前做好详细的健康宣教，除常规外科手术注意事项外，应注重要求患者术前1周禁止服用人参等活血食物，防止术中出血，预防早期血肿发生。同时还需了解患者是否有高血压、糖尿病病史，避免血管危象的发生［10］。通过专业的护理指导，增加患者对手术的信心及治疗配合度。

2.1.2 术前检查根据医嘱完成术前各项化验检查。除外科手术常规检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙肝三对半、快速血浆反应素试验、HIV抗体测试，胸片、心电图）外，另外增加女性肿瘤标志物检测（AFP、CEA、CA199、CA125、CA153）、腹股沟 B超显像检查，并通过上肢磁共振淋巴管造影评判淋巴水肿程度及阻塞部位，以确定患者供／受区淋巴管和淋巴结情况［11-12］。由于患者行二次手术，且因个体状况、经济条件等存在差异，操作前应针对增加的额外检查与患者主动进行解释沟通，取得其配合，以利检查顺利进行。

2.1.3 皮肤准备术前做好供区的皮肤和血管的保护，术前1天禁止患肢及取皮瓣侧静脉穿刺。检查患者指甲是否修剪，保持指甲清洁；术前晚清洁皮肤，特别注意皮肤皱褶处卫生情况。当日术晨，做好腹股沟区及患肢的皮肤准备，剃除会阴部及患侧体毛，注意勿剃破皮肤。

2.2 术后护理

2.2.1 环境准备房间室温维持在23～26℃，相对湿度维持在50%～60%，房间内控制探人群。据报道，香烟中的尼古丁既可损害内皮细胞，又是血小板的吸附剂，易造成吻合血管发生栓塞与痉挛，故指导患者戒烟、告知家属在病区禁止吸烟［13］。保持室内环境整洁、安静，有助于术后患者心境的平和。

2.2.2 体位安置术后绝对卧床休息，患肢石膏托外展位60～90°固定3 d。由于肩胛为活动关节，腋窝皱褶过多，运用石膏托固定能更好地限制活动，防止由于牵拉或粘连影响手术结果。做好患者的心理护理，向患者及家属解释保持上肢特定外展体位的必要性，如利于皮辩血液供应及静脉回流、有助皮瓣的存活等。运用石膏托能更好地固定特定体位，取得患者及其家属的配合与支持。做好患者皮肤护理及关节锻炼，每班进行床边交接班，全面检查患者皮肤情况，勤按摩、勤擦洗、勤更换，指导患者可适当进行床上抬腿、抬臀、转腕活动，防止长时间卧床引起下肢麻痹感、关节僵硬，避免局部皮肤长期受压而导致压疮的发生。

2.2.3 皮瓣的观察及护理富含血运的淋巴结复合组织瓣移植到机体淋巴水肿阻塞区域后，通过疤痕松解，改善局部血液循环，淋巴结才能发挥泵吸回流功能，淋巴结复合组织瓣成活是手术成功的关键。手后应密切观察皮瓣的颜色、毛细血管充盈时间及有无血肿、肿胀等情况，并做好实时记录。遵医嘱术后每2小时观察1次皮瓣，维持1周；1周后每4小时观察1次，维持1周，确保皮瓣存活。可通过“一看、二压、三测”的方法监测皮瓣区血液循环［14］。①看：查看带淋巴游离皮瓣的颜色，与周围正常皮肤做好对比，如偏红逐渐发紫，甚至变黑，则表明静脉血栓；如皮瓣颜色苍白皱褶，表明动脉危象；如皮瓣出现水泡，表明皮瓣张力过大。②压：用指腹或棉签（外露皮瓣较小时）按压皮瓣，按压强度不宜过重，观察毛细血管充盈时间，如按压时颜色偏白，按后2～3 s转为红润为正常；如颜色转变偏慢则表明血供不畅，偏快则有淤血积聚的可能。③测：用指腹感觉皮瓣温度，与周围皮肤对比，以温度相宜或略高1～2℃为宜。如皮瓣红肿，按压感觉质地偏硬，且患者主诉疼痛明显时，应考虑皮瓣有血肿发生的可能。如皮瓣有血液循环障碍或血肿发生，应立即通知医师，进行消除血管危象、术区探查等处理，以确保皮瓣存活。按整形外科护理常规，皮瓣处使用40 W烤灯进行照射，距离应维持在30～45 cm，适当的照射温度可促进血供［15］。做好患者及家属宣教，不可自行移动或调整烤灯距离及高度，以免发生灼伤。术后使用肝素钠，用输液泵24 h维持应用1周，以防止血管痉挛导致手术失败，做好患者注射部位的皮肤保护及护理，取得患者及家属的配合，说明维持补液的重要性。12例患者中1例术后出现静脉危象，予拆除部分缝线减压、局部肝素盐水纱布湿敷后静脉危象解除。

2.2.4 疼痛及感染的预防疼痛可使机体释放5-羟色胺，其具有收缩血管作用，如不及时处理，易导致血管痉挛或血栓形成［16］。雪梅［17］在夜间疼痛原因分析时发现，夜间相对白天疼痛感更为明显，做好病房夜间巡视及掌握患者疼痛情况尤为重要。由于带淋巴结复合组织瓣游离移植创面较大，术后根据视觉疼痛评估模拟评分法（VAS）判断患者疼痛情况，与医师做好沟通，必要时应用镇痛药物，避免疼痛影响患者睡眠及皮瓣存活。定时检测生命体征，观察手术部位皮肤有无红肿热痛、脓性渗液，及时发现感染指征、体温异常升高等情况，并给予合理处理。保持外敷料清洁、干燥，减少探陪人员，严格执行无菌操作，防止交叉感染导致手术失败。

2.2.5 手法淋巴引流手术后早期可结合手法淋巴引流，促使移植组织尽早建立淋巴回流通路［18-19］。12例患者均于术后7 d开始进行手法按摩。具体方法为：先驱空阻塞部位以上正常区域引流淋巴结群，沿集合淋巴管向心方向轻轻地按揉。向心性按摩是根据淋巴回流方向，从患肢的远心端向近心端按摩，由前臂向上臂自远向近、由外向内推移，刺激正常的淋巴管道，促使淋巴液向近心端流动，每次按摩20 min，每天1次。按摩手法需轻柔、缓慢，压力适中；过度按摩可能会加重淋巴水肿，适宜、轻柔的按摩可促使淋巴流动，减轻水肿。同时，向患者解释操作的原理、方法，指导患者及家属练习直至完全掌握。

2.2.6 出院宣教淋巴水肿的改善治疗是一条漫长而又艰巨的道路，手术成功后，康复锻炼、预防常识及良好的生活习惯是预防淋巴水肿复发的重要措施。参照2003年美国淋巴水肿网站（NLN）提出的19条预防上肢淋巴水肿指南，向患者介绍相关知识，指导其做好淋巴水肿的预防及日常自我护理［20］。指导患者进行合理的康复锻炼，包括运动时应坚持由患肢远端到近端活动，并掌握合理的锻炼方法；指导患者定期复诊。上肢抬举运动可刺激淋巴液流动，腹式呼吸能促进淋巴回流，适度的活动可刺激横纹肌的收缩，使肌间淋巴管内的淋巴液通过瓣膜的作用逐步向心移动，这都有助于改善淋巴循环。

3 小结

腹股沟带淋巴结复合组织瓣游离移植治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿属于难度较大、新型的显微外科手术，术后易发生血液循环障碍、血管危象等危险情况，早发现、早处理是避免严重并发症、确保手术成功的重要环节。同时，耐心、负责、有序的护理也是确保手术成功不可或缺的方面；细致的术前准备、认真的术后观察、全面的出院指导，均是患者康复的有力保障。

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