顽固性功能性便秘患者术后腹泻的护理

2017-04-02曹媛媛唐蓉蓉

上海护理 2017年5期

关键词：金陵生长抑素顽固性

曹媛媛，唐蓉蓉，杨洋

（中国人民解放军南京军区南京总医院，南京 210001）

顽固性功能性便秘患者术后腹泻的护理

曹媛媛，唐蓉蓉，杨洋

（中国人民解放军南京军区南京总医院，南京 210001）

顽固性功能性便秘；外科治疗；金陵术；腹泻；肛周皮肤；护理

随着现代社会生活节奏的加快和饮食结构的改变，不良生活方式已成为顽固性功能性便秘的重要病因之一。顽固性便秘是指便秘病史超过6年且严重影响生活质量，依赖泄剂或灌肠协助排便超过2年，经结肠运输实验和排便造影诊断混合型便秘，并排除精神及心理疾病等因素造成的便秘［1］。顽固性功能性便秘患者经正规的内科治疗疗效欠佳者可行外科手术治疗。我科于2000年针对顽固性功能性便秘患者创新设计了新术式——“金陵术”（即结肠次全切除联合升结肠-直肠侧侧吻合），该术式具有良好的安全性及有效性［2］；但术后3个月内绝大多数患者会出现不同程度的腹泻，主要原因为结肠次全切除后结肠水分吸收减少。肛周皮肤护理是金陵术式治疗顽固性功能性便秘术后重要的护理环节，直接或间接影响着患者的康复速度及对手术的满意度。我科自2013年起，金陵术患者均由专职护士全程护理，取得满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我科2013年2月—2014年2月共对189例顽固性便秘患者进行金陵术治疗，其中男42例，女147例，年龄19～78岁，中位平均年龄为43.2岁。患者便秘病程4～21年，中位平均病程13.6年，术前均排除器质性病变及心理疾病。

1.2 手术方法及结果患者均于全身麻醉下行结肠次全切除联合升结肠-直肠侧侧吻合（金陵术）。术中应用腹腔镜技术游离全结肠，下腹部取小切口裁剪结肠系膜并横断，保留10～12 cm升结肠，沿骶前游离直肠，于腹膜反折上5 cm横断，行升结肠-直肠侧侧吻合。189例患者中，95%术后发生腹泻，其中9例患者经直肠应用复方角菜酸酯栓，以改善局部微循环；137例患者口服少量止泻药物（如蒙脱石散）后病情得到缓解；43例患者经泵入生长抑素，减少了胃肠道的消化液分泌，而使术后腹泻得到控制。

2 术前护理

2.1 术前宣教术前宣教不仅是对患者知情权益的维护，更重要的是通过详细的术前宣教和辅导，解除患者的焦虑和恐惧心理，为术后康复创造有利条件，使患者安全渡过手术治疗的全过程。而在术前宣教中，一个关键的因素就是要让患者了解金陵术治疗顽固性便秘的每一个过程。宣教包括以下几项内容：告知手术方式、术前用药的目的、术后可能出现的并发症以及预防措施、促进康复各阶段可能需要的时间等。由责任护士通过查看医嘱来确定择期手术患者，宣教形式为：在一对一口头宣教基础上增加书面宣教并让患者及家属确认签字。术前宣教的对象不仅是患者，而且要向家属和护理员解释康复计划和大致的住院时间等，让家属熟悉整个环节，以取得良好配合，更好地完成术前宣教。手术前1日下午，由专职术前访视员到各病区与管床医师进行交流，了解次日手术后需入住ICU的患者情况；并仔细阅读病历，详细了解患者病史、药物过敏史、其他既往史及各种化验结果，对异常检查结果进行重点记录，然后到病房对患者进行双向核对，进行相关内容的访视工作。

2.2 术前肠道准备选用磷酸钠盐灌肠液作为肠道准备药物，在术前晚22：00行1次不保留灌肠，次日4：00给予第2次不保留灌肠，灌肠时嘱患者左侧位或膝胸位，取下磷酸钠盐灌肠液瓶嘴上的保护帽后将瓶嘴对准肛门，插入时应沿顺时针或逆时针方向轻轻转动瓶体，指导患者轮换取左侧卧位、右侧卧位、平卧位，直至有便意，观察是否排净粪便，常规不使用抗生素。部分患者服用泻剂后腹泻次数较多，可能导致脱水或出现低血钾现象，护理人员应遵医嘱给予肠道准备后认真做好交接班，按时巡视病房，需重视患者主诉，观察其有无身体无力、恶心、呕吐、腹胀等现象，必要时口服补钾药物。

2.3 心理干预有研究认为，心理因素在便秘的发生和发展中起着不可忽视的作用［3］。护士要以高度的责任感与耐心，让患者克服焦虑不安的心理。针对此，科室成立了顽固性便秘患者的心理质控小组，由护士长制订心理干预的护理路径，并对护理人员进行相关知识及干预路径培训，要求管床护士按路径实施，内容包括个体评估、行为干预、认知干预、情绪症状护理。①个体评估。入院当天，通过评估了解患者的身体状况，根据患者的不同情况由心理质控小组共同设立有针对性的心理干预路径。②行为干预。指导患者进行功能锻炼，鼓励患者完成运动训练活动计划，采取循序渐进的锻炼方式。③认知干预。护理人员采用通俗易懂的语言，针对患者的认知及心理特点，从专业角度切入，为其讲解顽固性便秘的治疗途径、发生原因、排便方法等相关知识，从而促使患者树立配合治疗的信心，改善对便秘的认识。④情绪症状护理。对患者进行安慰疏导，减少或避免焦虑紧张等负面情绪的发生，进而减少对生存质量的影响［4］。

3 术后护理

3.1 病情观察 189例患者中，6例发生严重腹泻，排便次数＞8次／24 h，并伴有水、电解质失衡，予以监测患者血压、脉搏、呼吸、肤温、神志、脉氧及24 h出入量，观察患者有无恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤的弹性降低等症状。病情允许酌情少量多次饮水、淡盐水补充体内水和电解质的不足，每班交接班时检查肛周皮肤状况，观察排便的量、性状、颜色、腹痛程度等。因水、电解质代谢紊乱可致患者骨骼肌收缩乏力，增加了活动时受伤的危险，针对此建立了安全保护措施，由金陵术专职护士专人监护，如下床如厕有人搀扶、饮食起居有人协助，并加强便后观察与肛周皮肤护理、使用床栏保护等。

3.2 药物治疗的护理针对9例经直肠应用复方角菜酸酯栓治疗的患者，使用前先嘱其清洗肛周皮肤，保持肛周皮肤的清洁卫生；由于手术吻合口较低，此项操作经肛门给药由医师完成。此法可减少每天的排便次数，待患者吻合口炎症、肛门水肿消退后，排便频繁、排便不尽感、肛门坠胀感可以随之改善或消除［5］。使用生长抑素时，要求第1次泵入的生长抑素达到负荷量。负荷量是指首次剂量加大，然后再给予维持剂量，使稳态治疗浓度提前产生。当应用生长抑素时，护士应遵医嘱根据使用情况提前5 min配置好药液，以便及时更换。因为生长抑素的血浆半衰期约为1.1～3.0 min，要使药物在体内能达到一定的血药浓度，必须连续泵入。若2次给药间隔大于3～5 min时，需要重新静脉泵入负荷量，以保证给药浓度的持续性。由于生长抑素对胰岛素、胰高血糖素以及胰腺多肽分泌有抑制作用，在治疗期间需监测血糖变化［6］。对使用生长抑素的43例患者行空腹血糖监测，3次／d，时间分别为6：00、14：00和22：00。189例患者中无1例发生低血糖。

3.3 饮食护理根据加速康复外科理念，鼓励患者术后早期通过咀嚼口香糖（术后24 h之内）促进胃肠蠕动［7］。177例患者待肛门排气、肠蠕动恢复后，饮水无不适主诉。指导患者循序渐进恢复饮食，术后第1天可饮水30 mL／次，5次／d，逐步过渡到少量流质如米汤、面汤等，进食量30 mL／次，5～8次／d，以耐受良好为标准，少食多餐，以清淡易消化食物为主。腹泻时，肠蠕动活跃或处于痉挛状态，其消化吸收功能欠佳，可指导患者进食流质食物，如米汤、鸡蛋面糊、细挂面等。需要注意的是，此时不宜喝牛奶，忌食高脂肪的煎、炸类食物及刺激性饮料等。11例患者主诉早期进食后出现恶心、腹胀、呕吐，可能与术前长期服用刺激性泻剂、胃动力恢复较慢有关，嘱患者暂停进食，待胃动力恢复正常后再进食。189例患者中，56例营养风险评估≥3分，为高度营养风险，给予针对性制定营养支持计划，遵医嘱39例给予肠内营养支持，17例给予肠外营养支持治疗，以保证所需营养。

3.4 肛周皮肤护理嘱患者每次排便后用吸水性好的纸巾点式擦净；之后用柔软的、温开水（39～40℃）浸泡过的毛巾轻柔地清洁肛周皮肤并抹干，勿擦洗；再用热毛巾热敷5 min，以促进肛周皮肤血液循环；也可使用电吹风将肛周皮肤吹干，选择中档热风吹肛周皮肤5 min，以保持肛周皮肤清洁干燥。指导患者穿着清洁、柔软、透气性好的内裤。专职护士在进行基础护理操作时（包括翻身、更换床单、取放便盆等），动作要轻柔，严禁拖、塞、拉、拽等动作，以免引起皮肤破损。

3.5 功能锻炼鼓励患者术后早期下床活动，指导患者在床上做抬臀运动、踝泵运动，50下／次，2～3次／d，以不感到疲劳为宜，采取循序渐进锻炼的方式。协助患者下床活动时，要先完成3个30 s（即坐30 s、起30 s、站30 s），避免发生体位性低血压。护士督导患者进行提肛运动，以锻炼控排便能力，3次／d，30个／次，以不感觉疲劳为宜。功能锻炼课促进胃肠功能恢复以及机体合成代谢，有助于减少下肢静脉血栓的形成，可加快患者术后康复。189例患者均无下肢静脉血栓形成，且术后1～3 d天肠道均排气。

4 小结

金陵术（结肠次全切除联合升结肠-直肠侧侧吻合）是我科自行设计的治疗顽固性便秘的创新术式，术后短期95%的患者会出现腹泻，因稀便对局部皮肤的浸渍，可使皮肤抵抗力下降，且由于稀便的化学刺激和反复清洗擦拭所引起的物理性刺激，可导致刺激性皮炎的发生。且因患病部位特殊，患者难以观察到局部皮肤情况并自行护理，通过围手术期专业、全面的观察护理和宣教，可有效提高患者的预防意识、促进功能锻炼的开展，同时结合肛周皮肤评估于分级护理，采用清洁、保湿、保护三结合的方法，使局部刺激性皮炎得到有效预防和控制［8］。

［1］季洪赞，吴琳，吴晓尉，等.强化细则罗马Ⅲ标准的一般疗法辅助普芦卡必利对老年功能性便秘的临床疗效观察［J］.临床消化病杂志，2016，28（06）：346-350.

［2］姜军，冯啸波，丁威威，等.金陵术治疗混合型顽固性便秘的疗效与长期随访结果［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14（12）：925-929.

［3］陈长香，李建民，王静，等.长期服药与焦虑影响老年人便秘［J］.现代预防医学，2008，35（1）：101-102.

［4］栾琳琳，殷静静，段红香，等.个体化心理干预对食管癌患者术后疲劳综合症的影响［J］.护理学杂志，2013，28（2）：86-89.

［5］刘建磊，姜摇军，丁威威.金陵术治疗顽固性便秘的围手术期处理［J］.医学研究生学报，2013，4（26）：363-366.

［6］江方正，叶向红，李维勤.重症急性胰腺炎患者并发乳糜瘘的护理［J］.解放军护理杂志，2010，27（6B）：918-920.

［7］周飞燕，许勤，陈丽，等.胃肠术后早期咀嚼口香糖促进胃肠道功能恢复效果的系统评价［J］.中华护理杂志，2012，47（9）：843-846.

［8］张娜，吴娟.失禁相关性皮炎的护理研究进展［J］.中华护理杂志，2012，47（11）：1046-1049.

R473.6

1009-8399（2017）05-0062-03

2015-04-22

曹媛媛（1986—），女，主管护师，本科，主要从事外科护理。