1例老年直肠癌术后肠瘘患者并发低血糖昏迷的护理

郭安阳，华宏妹，谢玲女，汪 瑶

（1.浙江省肿瘤医院结直肠肿瘤外科，浙江 湖州 313300；2.浙二医院大肠肿瘤外科，浙江 湖州 313300）

・个案护理・

1例老年直肠癌术后肠瘘患者并发低血糖昏迷的护理

郭安阳1，华宏妹2，谢玲女1，汪 瑶1

（1.浙江省肿瘤医院结直肠肿瘤外科，浙江 湖州 313300；2.浙二医院大肠肿瘤外科，浙江 湖州 313300）

分析1例老年直肠癌患者术后肠瘘治疗期间发生非糖尿病低血糖昏迷的原因，并总结护理经验。术后低血糖的主要原因有机体在应急状态下摄入量不足及药源性低血糖等，并非只发生于糖尿病患者。术前完善糖尿病专项检查，进行低血糖风险评估，高危患者动态血糖监测，重视低血糖健康教育，并根据患者治疗个体化特点调整护理工作流程，能有效预防术后低血糖的发生。

直肠癌；低血糖；护理

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，年龄以65周岁以上为主[1]。其中大部分患者年老体弱，存在多种疾病，对禁食、清洁肠道、手术创伤等应激因素耐受力差，容易发生低血糖等并发症，文献报道此类病人围手术期低血糖发生率为5.1～25.3%[2]，严重者可致昏迷。我科曾救治过1例直肠癌根治术后发生低血糖昏迷的老年患者，现将护理经验汇报如下。

1 病例简介

患者，男，76岁，因排便次数增多半年诊断为直肠癌入院。完善术前检查后行直肠癌根治术，术后病理报告：直肠腺癌。术后第5天发生肠瘘行保守治疗，予禁食，肠外营养支持，思他宁针24 h维持治疗。术后第7天3：10 am出现烦躁不安，拍打床栏，自言自语，但对答切题，予安慰后安睡，白天病情稳定。第8天0：30 am补液完毕，1:30 am略有烦躁，询问无明显不适，后安静入睡。2：35 am护士巡视病房发现患者呼之不应，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔3 mm，对光反射减弱，BP 125/65 mmHg，P 92 次/分，经皮氧饱和度92%。立即通知医生，吸氧，床边微量法测血糖为2.3 mmol/L，医嘱予5O%葡萄糖4O mL静推，每15 min后复测血糖分别为4.6 mmol/L、8.4 mmol/L，继以1O%葡萄糖静滴维持。听诊呼吸音减弱，痰鸣音明显，吸痰2次，改储氧面罩吸氧，指氧饱和度上升至95%，刺激病人仍无反应。请内分泌科医生、神经内科医生、ICU急会诊，GCS评分7分（1+2+4），排除脑血管意外，考虑低血糖昏迷转入ICU。经救护后患者生命体征平稳，血糖维持正常范围，10:30 am意识逐渐恢复，但反应迟钝，次日转回普通病房继续治疗。回顾患者术前空腹血糖为5.4 mmol/L，术后每日6：00 am空腹血糖维持在6.5～8.9 mmol/L。

2 低血糖昏迷的原因

2.1 摄入量不足

患者因手术及术后并发肠瘘，一直处于禁食的状态，虽有肠外营养补液支持，但一般输液到午夜结束，缺少能量供应会诱发低血糖。

2.2 药源性低血糖

2.2.1 肠外营养的使用

该患者术后禁食期间，常规给予肠外营养支持。肠外营养液中使用大量葡萄糖，通常会配合一定比例的胰岛素以促进葡萄糖吸收转化成糖原。规范的胰岛素与葡萄糖配比用于非糖尿病患者平均为1：6[3]，本例患者配比为1：5，较规范高。文献报道禁食期间使用肠外营养支持的同时配伍使用胰岛素，容易出现药源性低血糖[4]，原因是输入高浓度葡萄糖时，内生性胰岛素持续高分泌，以及胰岛素的剂量相对过大又未及时调整所致。临床上对使用肠外营养是否做常规血糖监测由医生的经验判断而定，监测频率也没有特殊规定，本病例未进行持续动态的血糖的监测，这可能是导致患者发生低血糖未被及时发现，造成严重后果的原因之一。

2.2.2 生长抑素的使用

生长抑素常被用于肠瘘的辅助治疗，抑制消化液分泌，以促进瘘口愈合。思他宁针为十四肽生长抑素，有抑制胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌作用，因而对血糖有一定影响。据文献报道和药物说明书介绍，该药常见不良反应有轻微的血糖变化；部分糖尿病患者在治疗初期有暂时性低血糖反应［5］，或2～3 h后出现高血糖反应，因此建议糖尿病患者使用该药时每3～4H监测血糖，但对非糖尿病患者没有强调。本病例患者使用思他宁针2天后出现低血糖昏迷，考虑与药物使用相关性较大。

2.3 机体应急状态下血糖的变化

机体在应急状态下处于高代谢状态，导致血糖暂时性增高出现“高血糖”假象，当应激因素去除后，未及时调整用药会出现低血糖［6］。研究表明，老年患者机体神经体液调节的平衡能力下降，无法维持葡萄糖来源与利用之间的动态平衡［7］，因此老年人在应激状态下如手术、感染等更容易出现“高血糖”的假象。如未及时监测血糖动态变化，“高血糖”假象会干扰医护人员作出正确的判断。本病例为老年直肠癌术后并发肠瘘，术后常规检查空腹血糖提示轻度增高，考虑与机体应急状态有关。

2.4 临床表现不典型

老年人发生低血糖时往往症状不典型，其临床表现多样化，极易误诊 ，特别是平常无糖尿病病史的非糖尿病老年人更易引起误诊［8］。本例低血糖患者为老年人，交感神经兴奋性较低，所以无低血糖所表现的心悸、心慌、出汗、面色苍白、软弱、手足震颤等常见症状，而仅以精神亢奋、幼稚动作、行为怪异等脑神经症状为主要表现，医护人员误以为是术后神经精神症状，作出错误的分析判断，进而导致低血糖未被识别。

3 护理对策

3.1 急救护理措施

3.1.1 低血糖处理发现该患者意识改变，护士立即微量法测得血糖低于2.8 mmol／L，通知医生，快速建立静脉通道，遵医嘱给予5O%葡萄糖4O mL静推，每15 min钟后复测，血糖平稳上升。继以1O%葡萄糖稿静滴维持，注意控制滴速和用量，根据血糖值的变化调节滴速，维持血糖在10 mmol／L左右，平稳后改测1次／h［9］。同时予以补钾，改善脑功能药物，激素等综合治疗［10］。文献报道低血糖昏迷持续6 h以上，将出现脑组织的不可逆破坏［11］，因此及时判断、诊断和急救，对低血糖昏迷患者的恢复预后有着重要的意义，该患者从急救到苏醒约8 h，但留有智力障碍，反应迟钝的后遗症。

3.1.2 供氧

改善脑细胞缺氧对恢复脑功能有着重要的意义。清除呼吸道分泌物，平卧位头侧向一侧，保持呼吸道通畅，防治舌后坠堵塞呼吸道，防治误吸，给予氧气吸入，经皮氧饱和度维持95%以上。

3.1.3 监测病情变化

心电监护，密切监测和记录患者病情发展，观察患者生命体征、意识、瞳孔、肌张力及各种反射的变化。加强基础护理，注意保暖，做好口腔护理，预防压疮和感染等。

3.2 预防低血糖发生的护理对策

3.2.1 加强术前糖尿病专项检查目前中国糖尿病患者已达9240万，流行病学调查显示中国20岁以上成年人中糖尿病患病率为9.3%，但未被全部诊断［12］。因此入院后除详细询问有无糖尿病病史，常规检查空腹血糖外，进行糖化血红蛋白的检查非常有必要，以尽早发现有无糖尿病或糖耐量异常。

3.2.2 完善低血糖风险评估低血糖常发生于糖尿病患者注射胰岛素、口服降糖药、进食少、活动过度情况下以及肝肾功能衰竭病史患者。但本病例提示，低血糖反应同样可以发生在非糖尿病患者使用对血糖稳定有影响的药物治疗时，甚至出现低血糖昏迷。因此，根据病情和药物特性，完善低血糖风险评估非常重要，但目前尚无有效的低血糖风险评估方法，临床主要依靠护理人员的知识和临床经验来预测。为此，需要加强医患人员的病情交接和交流，可利用晨会做出相互提醒，科室组织各种相关培训补充知识，强化低血糖预防意识。

3.2.3 加强术后病情观察，动态监测血糖外科病房医护人员往往重视专科疾病的诊治护理，对非糖尿病患者术后可能出现低血糖危险性容易忽视。部分非糖尿病老年患者发生低血糖时，多无明显的交感神经兴奋症状，仅表现为精神差、嗜睡、烦躁不安等，此时护士应警惕是否有低血糖反应，及时测血糖验证，通知医生做出相应处理。本病例提示，此类患者无论是否有糖尿病，在禁食、使用肠外营养支持、使用生长抑素期间应常规监测血糖。有关于血糖的监测频率国外学者提出每1～4 h监测血糖1次［13］，并根据血糖结果调整胰岛素使用剂量及血糖监测的频率。

3.2.4 加强健康宣教同样，使用影响血糖的非降糖类药物的患者应常规宣教低血糖反应知识，而不仅仅局限于糖尿病患者或使用降糖类药物的患者。告知患者低血糖的临床表现，如有不适及时与医护人员联系，预防并及时发现低血糖的发生。

3.2.5 调整护理工作流程根据患者治疗个体化特点调整护理工作流程，如合理安排工作先后顺序，优先为禁食的患者行静脉输液治疗；同时合理安排输液顺序，行肠外营养支持的患者建议使用输液泵控制速度，根据病情在16～24 h内均匀输入，以满足机体的代谢需要，防止低血糖的发生。护士巡视病房时每隔1 h用双手挤捏三升袋，使吸附在壁上的胰岛素充分混匀［14］。

4 小 结

低血糖昏迷死亡率高、预后差，会遗留永久性脑功能损伤，目前只有采用药物促醒及康复治疗。国外细胞治疗作为一种新的手段治疗低血糖昏迷，患者脑部功能缺损得到改善［13］，但仍无法逆转脑细胞损害。因此积极预防最为重要，及早发现、及早处理是避免病情进一步发展的重要前提。目前，对高危患者实行动态床边血糖监测是有效的方法，但会增加病人痛苦和经济负担。如何进行有效低血糖风险评估，以科学指导临床的工作仍是值得探讨的问题。

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本文编辑：刘欣悦

The nursing of patients with postoperative intestinal fi stula and hypoglycemic coma in 1 case of colorectal cancer

GUO An-yang1,HUA Hong-mei2,XIE Ling-nv1,WANG Yao1
(1.Colorectal cancer surgery in tumor hospital in zhejiang province,Zhejiang Huzhou 313300,China；2.The large intestine tumor surgery of zhejiang two hospitals,Zhejiang Huzhou 313300,China)

This is a case report to discuss the causes of non-diabetic hypoglycemic coma during the treatment of postoperative intestinal fistula in an elderly patient with rectal cancer,and summarize the nursing experience. The main reason for postoperative hypoglycemia for body under stress includes inadequate intake and drug-induced hypoglycemia,etc.,and the postoperative hypoglycemia does not only occur in patients with diabetes.Preoperative diabetic examination,hypoglycemia risk assessment,high-risk patients with dynamic blood glucose monitoring,attention to hypoglycemia health education,and adjusting the nursing process according to the individual treatment of patients,can effectively prevent postoperative hypoglycemia.

Rectal cancer;Hypoglycemia;Nursing

R473.73

B

ISSN.2096-2479.2017.25.141.03