多模式镇痛配合冰敷对膝关节置换术后疼痛的临床研究

2017-04-02黄伟韬

黑龙江中医药 2017年5期

蒋托黄伟韬

（广州中医药大学顺德医院·佛山 528300）

近年来，随着人工全膝关节置换术的迅速发展，加之我国人口老龄化的到来，临床进行人工膝关节置换术的患者呈逐年上升趋势[1]。而该手术引起的术后疼痛则是影响患者早期功能锻炼和关节功能恢复的重要因素。除了微创技术的应用外，合理有效的镇痛方式也是减缓膝关节置换术术后疼痛及并发症的重要手段之一，镇痛对于患者术后关节功能的恢复和功能锻炼有着积极的意义[2-3]。本研究分析多模式镇痛配合冰敷对膝关节置换术后疼痛的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年07月至2017年02月共60例在本院行膝关节术的患者，采用随机数字表法随机均分为观察组和对照组，每组各30例。其中观察组男性17例，女性13例，年龄为47～78岁，平均年龄为（65.89±7.49）岁，BMI（22.31±2.75）kg/m2；对照组男性17例，女性13例，年龄为49～77岁，平均年龄为（66.10±7.31）岁，BMI（22.59±2.90）kg/m2。观察组和对照组患者的性别、年龄、既往病史等一般资料经过统计学处理后，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）患者经影像学及临床检查确诊有行膝关节置换指征者；（2）参与本研究前未接受其他治疗方式；（3）无血液系统疾病及心功能不全或质性疾严重器病；（4）无明显手术禁忌症，无药物过敏症状。排除标准：（1）合并严重心肌梗死、心力衰竭及精神障碍症状；（2）治疗前1月内服用过影响凝血功能的药物；有各种原因导致的神经肌肉缺陷，术后不能进行关节功能康复训练者；（3）恶性肿瘤患者，严重肝肾、心脏、造血系统疾病；（4）术前血常规、凝血功能异常者；（5）有膝关节原发、转移肿瘤，既往有下肢静脉病患者。整个研究均在患者及其家属知情同意下完成，并获得本院伦理委员会的批准与实施。

1.2　治疗方案

两组患者均采取规范的人工膝关节置换术操作进行手术治疗，术前采用塞来昔布超前镇痛，200mg，Qd（每日一次）；术中采用鸡尾酒注射法行关节周围注射镇痛，罗哌卡因75mg、吗啡2mg、利多卡因2.5mg镇痛；术后采用特耐（注射用帕瑞昔布钠，Dynastat）1支静推，Q12h（每12h以此），共3d；再改用塞来昔布（西乐葆）继续口服200mg，Bid（每日两次）。观察组术后伤口周围采用加压冰敷，从回病房开始应用持续冰敷，持续到出院时，患者可以自行下地行走时从持续冰敷改为间断冰敷。

1.3　观察项目及治疗效果评价标准

对所有患者术后疼痛VAS评分及关节活动度进行评价比较。采用疼痛视觉模拟评分法（Visual analoguescale，VAS）于两组患者术后 1、3、7、14d分别记录评分，包括术后患者静息状态和活动状态视觉模拟疼痛评分。本研究采用横线条VAS卡，等分为10段，疼痛强度由数值1～10表示，数字越大，疼痛程度越重。VAS评分无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～7分，重度疼痛为8～10分。并于同时间点测试患者膝关节活动度（Range of motion rom，ROM值）。关节活动度测量：本研究记录膝关节术后术侧的主动屈曲度，以关节角度测量器对患者术侧侧膝关节主动屈曲活动度进行测量和记录。

1.4　统计学方法

选择spss18.0进行数据统计，数据采用均数±标准差（x-±s）来表示，计量资料的比较采用t检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　两组术后V A S评分比较

观察组术后1d时活动VAS评分和1d、3d时的静息VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而术后 7d、14d时静息 VAS评分和3d、7d、14d时活动VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

表1 两组患者术后活动VAS评分比较[x-±s]

表2 两组患者术后静息VAS评分比较[x-±s]

2.2　两组患者术后ROM值比较

观察组术后1d时ROM值与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而术后3d、7d、14d时ROM值明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者术后ROM值比较[x-±s]

3　讨论

临床研究指出手术前的有害性刺激及疼痛，术中机械损伤产生的伤害性传入冲动，以及术后炎症反应等伤害性传入冲动和某些异位神经元活动均可能促进中枢和末梢敏感化的出现[4]。疼痛的敏感化一旦发生，则神经元对疼痛刺激的阈值大大下降，使得疼痛强度和持续时间均有所增加。除外科伤口造成的机械性损伤而引起伤害性感受外，组织损伤后，中枢和周围神经系统敏感性发生改变也是造成术后疼痛的主要原因[5-7]。因而术后疼痛不同于一般生理性疼痛，除了给患者带来痛苦及心理损伤外，还会使术后并发症的发生率增加，造成患者恢复时间延长[8]。对行膝关节置换术患者而言，若术后无法及时进行康复锻炼，往往会造成慢性疼痛、关节强直等一系列并发症的出现，除了对患者的康复造成一定影响外，还会延长患者住院治疗时间，增加其经济负担[9]。术后的疼痛处理属于一项基本人权，随着快速康复外科理念的提出发展，围手术期镇痛已获得越来越多的重视与支持。

除了微创技术的应用外，合理有效的镇痛方式也是减缓膝关节置换术术后疼痛及并发症的重要手段之一，镇痛对于患者术后关节功能的恢复和功能锻炼有着积极的意义[10-11]。合理有效的镇痛不仅能够减缓患者的疼痛感和精神紧张状态，保证患者较为舒适地度过后恢复期；还有利于围手术期心血管并发症的发生率的降低，并帮助患者尽早进行功能锻炼而利于其早期功能的恢复[12]。除此之外吗，有效的镇痛还能帮助患者改善睡眠，促进术后机体的恢复，并进一步减少术后并发症的发生[13]。其中超前镇痛即为在伤害性刺激发生前予以镇痛治疗，从而防止神经末梢和中枢敏感化的发生，起到降低镇痛药用量和减轻术后疼痛的作用。采用多模式镇痛实现了多种止痛效果的有机复合，在减少不同镇痛药物用量的基础上还提高了镇痛的效果。

本研究采用多模式镇痛配合冰敷进行术后镇痛。其中冰敷方式是通过寒冷刺激皮肤、血管和黏膜的物理疗法。患者在进行手术时，由于截骨面附近多具微、毛细血管，导致大量出血且术中难以彻底止血[14]。而术后采取冰敷患处，可以刺激血管收缩、降低微血管的通透性而加速血液凝固；同时能通过减慢神经传导、麻痹患处局部的末梢神经而起到镇痛作用；冰敷刺激，除了起到收缩周围毛细血管，降低血管通透性外，还能达到减轻炎性水肿和渗出，有效缓解组织水肿[15]。本研究结果显示，观察组术后7d、14d时静息VAS评分和3d、7d、14d时活动VAS评分明显低于对照组；且术后3d、7d、14d时ROM值明显高于对照组。提示对全膝关节置换术患者术后进行多模式镇痛配合冰敷疗法，可以有效减少患者疼痛等症状，促进伤口恢复，且有利于患者尽早参加功能锻炼，这可能与多模式镇痛结合冰敷起到了更好的术后镇痛效果有关。

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