成人活体肝移植现状

蒋文涛（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

1 活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）的产生及必然性

每年等待肝移植患者数量急剧增加，各国供肝数量却相对稳定，供肝短缺问题日趋严重，自第一例LDLT以来，LDLT在全世界迅速开展，只要供体评估充分，LDLT对于供、受者安全有效。

2 常见成人活体肝移植类型

① 左半肝供肝（包含肝中静脉）；② 左半肝供肝（包含尾状叶）；③ 右半肝供肝（不包含肝中静脉）；④ 右半肝供肝（包含肝中静脉）；⑤ 肝右后叶。

3 活体肝移植优点及不足

优点：① 可选择手术时间，充分评价受体，在最适宜的时机进行手术；② 供肝的冷缺血时间大大缩短，移植肝原发无功比例降低；③ 供肝来自健康供体，无其它引起肝功能受损的潜在疾患；④ 若为亲属，免疫基因有部分相同，排斥反应可能会降低。不足：① 供体是一个完全健康的人，他需要经历一个复杂而大型的手术，这个手术对于供体的健康没有任何好处；② 并发症发生率为10%～30%，病死率为0.1%～0.3%；③ 手术技术难度相对较高。

4 供体评估

供体评估步骤为：① 询问并登记其年龄、性别、身高、体重、血型、与患者的关系、近期疾病、内外科过去病史等，初步决定是否适合作为供体；② 由肝脏病医师及精神科医师进行常规评价，收集完整病史、体检及实验室检查资料，实验室检查包括血常规、电解质、肝功能、ABO血型、肝炎全项等，同时行心电图及胸片检查；③ 肝脏外科医师及麻醉师行术前评价；④ 三维CT测量肝体积并行门静脉、肝静脉及肝动脉重建，若肝动脉显示不清，则还需行肝动脉造影检查，胆道系统情况留待术中胆道造影来评价，疑有脂肪肝者应作肝穿刺活检；⑤ 外科医师、麻醉科医师及相关科室进行术前讨论，决定手术方案，并报请医院伦理委员会批准。

5 受体手术适应证及常用评估标准

原则上，所有终末期肝病在用其他各种治疗方法都不能治愈，预计在短期内患者无法避免死亡，活体肝移植的适应证主要有以下几种：① 先天性代谢性肝病，如Wilson病等；② 急性肝脏功能衰竭，如急性重症肝炎等；③ 慢性肝病：起因于感染、肝脏血管及胆管疾病并伴有硬化和肝功能衰竭的慢性肝病，包括胆管疾病和胆汁淤积性疾病，如先天性胆道闭锁、原发性胆汁肝硬化等；肝脏血管异常，如布加综合征等；伴慢性肝功能衰竭的硬化性疾病，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、酒精性肝硬化等；其他原因导致的终末期肝病等；④ 一部分良性或恶性肝脏肿瘤无法手术切除者。常用的评估标准为：① 最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量；② 供肝重和受体体重的比例来判断；③ 移植肝体积和受体标准肝体积比来判断所需的供肝切取量。

6 其他影响肝体积需要量的因素

① 供肝质量的影响；② 受体原发病严重程度的影响；③ 供者年龄的影响。

7 受体术后早期并发症及胆道并发症的危险因素

受体术后早期并发症包括：① 小肝综合征；② 血管并发症；③ 胆道并发症；④ 腹腔出血。胆道并发症危险因素：① 胆道血供不良；② 肝动脉并发症：肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis， HAT）及肝移植术后肝动脉狭窄（hepatic artery stenosis，HAS）；③ 技术因素；④ 隐匿性缺血及免疫因素。