肝移植术后早期门静脉血栓的介入治疗效果分析

李俊杰，蒋文涛，田大治，郑虹（天津市第一中心医院器官移植中心，天津市器官移植临床医学研究中心，天津 300192）

肝移植是目前各种终末期肝病有效治疗手段［1-2］。门静脉血栓是肝移植手术的难点之一。早期由于对门静脉血栓的认识不深入，加上手术技术的不成熟，所以门静脉血栓患者行肝移植术效果不佳，曾被视为原位肝移植的相对禁忌证。近年来，随着认识的逐步深入以及手术技术的成熟，以往认为是手术禁忌的部分病例也可以得到很好的处理［3］。但是由于手术病例难度的提高，术后早期门静脉血栓形成的病例逐渐增多，近期我们通过介入的方法成功处理2例术后早期门静脉血栓的病例，报告如下。

1 对象与方法

病例1，男性，诊断为乙型肝炎肝硬化，10年前曾接受脾切除手术。入院检查发现门静脉血栓累及门静脉主干、脾静脉残端以及肠系膜上静脉的一部分。术中给予门静脉取栓，过程顺利，门静脉血流量尚可，行术中超声检查门静脉流速22 cm/s。术后给予肝素静脉泵入抗凝治疗。每日行超声检查监测门静脉血流。术后第2天开始出现门静脉流速降低，为14 cm/s。术后第4天超声检查发现门静脉血栓形成。术后第5天给予经皮经肝门静脉穿刺，术中门静脉吻合口远端管腔内可见充盈缺损影，并可见迂曲扩张食管胃底静脉显影，测压显示门静脉吻合口及吻合口区充盈缺损影远端压力为26 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），肝内门静脉压力为1 mmHg。给予球囊扩张并防止内支架后造影显示门静脉吻合口区管腔恢复通畅，肝内门静脉分支较前明显丰富，血流较前明显加快，食管胃底曲张静脉未见显影。门静脉支架治疗前后如图1。

图1 门静脉支架治疗前后 a为门静脉直接造影，显示门静脉主干血栓形成，血管腔内具有充盈缺损，血流不连续；b为门静脉接受球囊扩张及支架置入术后造影，显示门静脉血流通畅，无充盈缺损。

病例2，女性，诊断为自身免疫性肝硬化，未接受过脾切除手术。入院检查发现门静脉主干、左支、脾静脉以及肠系膜上静脉血栓形成。术中给予门静脉取栓，过程顺利，门静脉血流量尚可，行术中超声检查门静脉流速为20 cm/s。术后即刻给予肝素静脉泵入抗凝治疗。每日行超声检查监测门静脉血流。术后第2天开始出现门静脉流速降低，为12 cm/s。术后第3天超声检查发现门静脉血栓的形成。术后第4天给予介入治疗。间接门静脉造影显示脾静脉经肠系膜静脉属支回流，未见门静脉主干及肝内门静脉显影。脾静脉造影显示门静脉主干完全闭塞，并可见大量充盈缺损影，肝内门静脉未见显影，肠系膜静脉属支呈逆向血流。经皮经肝穿刺门静脉，使用ANGIOJET ULTRA进行抽栓及溶栓治疗。治疗后造影显示门静脉主干较前通畅，仍可见少量充盈缺损影，肠系膜静脉属支呈正向血流。放置支架后造影显示门静脉主干完全通畅。术后继续给予抗凝治疗。门静脉取栓全留置支架治疗前后对比情况如图2。

2 结 果

病例1随访16个月。术后3个月时行胆道造影检查发现存在胆瘘，给予持续胆道引流及局部冲洗引流治疗后胆瘘消失。肝功能始终正常，超声及CT显示门静脉血流通畅，无狭窄及血栓形成。病例2随访8个月。术后未出现任何并发症，肝功能正常，超声显示门静脉血流通畅，无狭窄及血栓形成。

图2 门静脉取栓留置支架治疗前后对比 a为门静脉治疗前直接造影，显示门静脉主干血栓形成，血管内具有充盈缺损，血流不连续；b为门静脉接受球囊扩张及支架置入术后造影，显示门静脉血流通畅，无充盈缺损。

3 讨 论

门静脉血栓的处理，是肝移植手术的难点之一。随着理念的成熟以及手术技术的进步，术中门静脉血栓的处理方法逐渐被大家掌握。然而随着时代的发展，本中心的肝移植受者呈现两个特点：① 术前存在门静脉血栓的患者比例逐渐增加。文献报道门静脉血栓的发生率为2.0%～14.3%［4］。目前，本中心约20%肝移植患者术前存在门静脉血栓，并呈逐年上升的趋势；② 复杂的门静脉血栓受者比例在逐渐增加。由于复杂病例的增加，手术后出现门静脉血栓的机会也逐渐增加。

血管内膜不光滑、血流速度减慢和血液高凝是导致静脉血栓的3个重要病理因素，这些因素可单独或合并出现［5］。肝移植术中门静脉取栓患者存在以下几点不利因素，导致术后门静脉血栓形成的发生率增加：① 门静脉取栓后内膜不光滑，易形成血栓； ② 部分血栓残留，术后容易再次形成血栓；③ 由于门体静脉分流或残留血栓的影响，导致门静脉血流量减少，血流速度减低。基于以上原因，导致复杂门静脉血栓患者肝移植术后容易再次形成血栓。一旦术后再次出现门静脉血栓，则将严重影响移植肝功能，甚至导致移植物丢失。所以及时发现和处理显得特别重要。

超声检查因其无创、及时、便利、敏感的特点成为移植术后监测移植物血流最为常用的方法［6-7］。术后早期应该对门静脉进行密切监测，对于术后门静脉流速降低的患者要格外予以关注。一旦发现门静脉血栓形成，就需要行门静脉造影或强化CT检查，以明确血栓范围，以便于给予及时有效的治疗，否则移植肝将会受到影响，甚至失功。

门静脉治疗的途径主要包括3种：① 经皮经肝门静脉穿刺；② 经皮经脾门静脉穿刺；③ 经颈内静脉穿刺肝静脉-肝-门静脉［8-10］。由于经脾脏穿刺存在较高的出血风险，且门静脉血栓患者多存在脾切除病史，所以经皮经脾途径通常不予以考虑。而经颈内静脉穿刺肝静脉-肝-门静脉途径因为操作路径长、具有出血风险等缺点，不作为首选，只有针对凝血功能极差、腹腔积液多、穿刺肝脏具有高度风险的患者才考虑选择该途径治疗。经皮经肝门静脉穿刺具有操作路径短、简便的方式，是我们最为常用的治疗途径［11-12］。

通过门静脉穿刺，可以进行直接门静脉造影以及压力测定。对于造影显示门静脉内存在充盈缺损以及压力梯度差的患者，则明确诊断血栓形成。对于诊断明确的患者，需根据具体血栓形成的情况接受球囊扩张、支架置入等方法治疗。至于支架的选择，则需要根据门静脉属支的血流情况进行挑选。病例2由于血栓形成的比较完整，无法直接使用球囊扩张以及支架治疗。术中先使用ANGIOJET ULTRA进行抽栓及溶栓治疗后，再给予支架治疗，取得良好的治疗效果。由于此类患者通常是在凝血功能未恢复或抗凝治疗的背景下接受治疗，且治疗后需要即刻给予抗凝治疗，所以治疗后存在出血的风险。天津市第一中心医院器官移植中心曾有过术后早期接受肝穿刺后出现肝被膜下血肿的病例。为了避免肝脏出血，现在我们在门静脉治疗结束后，对于肝脏穿刺途径给予液体明胶海绵的注入，有效地避免了出血［13］。

以往认为是手术相对禁忌的部分门静脉血栓病例，通过手术中顺利的取栓结合术后的介入治疗，能够让部分病例得到理想的效果。介入手段的提高，增加了外科医生的信心。