肝移植治疗重症肝炎的临床分析

颉斌，向文，王冠武，司中洲，李亭（中南大学湘雅二医院普外器官移植科，湖南长沙 410011）

重症肝炎是临床常见重症，在我国最常见的原因为乙型病毒性肝炎，病死率高达70%［1］。单纯依靠药物治疗和人工肝治疗效果不尽如人意，肝移植技术的出现和发展为重症肝炎的治疗提供了新的有效手段［2］。以慢性重症乙型肝炎（乙肝）为指征的肝移植手术已占所有肝移植手术的20%以上［3］，并且不断增多。由于重症肝炎患者术前一般情况差，通常还合并其他脏器功能不全，如肝性脑病、肝肾综合征等，围术期风险高，仍需进一步总结肝移植治疗重症肝炎的临床经验，评估其安全性及有效性［4-5］。

1 材料和方法

1.1 一般资料：收集2015年1月1日-2015年12月31日在中南大学湘雅二医院行原位肝移植的患者94例，无手术失败及1年内失访者。其中病因为重症肝炎者43例，其他病因者51例。所有患者完善术前准备后均尽早行原位肝移植术（经典式或背驮式），术后常规予以抗感染（亚胺培南西司他丁500 mg ivgtt Q8 h）、营养支持、抗排斥（ATG免疫诱导，他克莫司+吗替麦考酚酯），抗乙型肝炎（核苷类似物+乙肝免疫球蛋白）及对症治疗。术后坚持定期随访。比较两组患者术前一般情况、手术时间、术中输血量、无肝期时间、术后住院时间、围术期感染率、术后乙肝复发率及1年生存率的差异。

1.2 统计学分析：使用SPSS 24.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，Qu）〕表示，组间比较采用秩和检验，计数资料组间比较采用卡方检验。

2 结 果

2组患者性别及年龄无统计学差异（表1），重症肝炎组患者术前MELD评分〔30.9（27.5，34.7）〕，高于非重症肝炎组〔17.0（15.0，18.9）〕。两组患者术中及术后情况如表2，手术时间、无肝期时间、围术期感染率、术后1年乙肝复发率及生存率差异均无统计学意义，但重症肝炎组术中输血量（3 069.1±1 139.7比699.0±422.7）、总住院时间〔37（33，44）比 30（28，33）〕均高于非重症肝炎组。

表1 肝移植受体术前基本资料

术后感染患者共21例，感染部位依次为肺部、腹腔、血液。共培养出细菌及真菌25例，依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、白色念珠菌，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 重症肝炎是肝移植的手术适应证：重症肝炎患者行原位肝移植手术，无论是手术时间还是术中无肝期时间与其他病因手术者无明显差异，提示重症肝炎行肝移植手术技术成熟，围术期的存活率及术后1年存活率均与非重症肝炎组无差异，重症肝炎是原位肝移植的手术适应证。目前，几乎所有移植中心均将重症肝炎作为肝移植手术适应证［6］。

3.2 重症肝炎患者仍需尽早行原位肝移植手术：重症肝炎患者肝移植术中输血量增多，主要原因在于重症肝炎患者凝血功能极差，需输注血浆和冷沉淀补充凝血因子，长期门脉高压导致腹腔内广泛曲张静脉形成，术中出血亦增加。重症肝炎患者住院日延长，术后恢复缓慢，常需更长时间的支持治疗，花费亦增加。因此，早期行肝移植手术可能降低输血需求、住院时间及花费。

3.3 手术时精细操作，循环稳定及凝血功能的维持：重症肝炎患者因肝硬化、门静脉高压，存在粘连和丰富的侧支循环，加之凝血功能差，术中易渗血［7］。这就要求手术时精细操作，细心止血。术中需加强循环监测，我们常规监测中心静脉压、心输出量及尿量，及时调整补液速度，适当使用血管活性药物，并采用自体血回输等方式减少外源输血量。术中根据出血情况及血栓弹力图结果积极输血浆、冷沉淀、血小板等血制品及应用止血药物改善凝血功能，术中大量输血补液时注意适当加温，避免低体温对凝血功能的影响。

表2 肝移植手术及术后情况

3.4 术后免疫抑制治疗：重症肝炎患者一般情况差，相对不易发生急性排斥反应［8］，因此，我们常控制他克莫司浓度略低于推荐水平，严密监测肝功能变化，待其一般情况改善或怀疑出现急性排斥反应时再增加剂量。这对于减轻抗排斥药物不良反应，尤其是降低感染率具有重要意义。

3.5 术后抗感染治疗：重症肝炎患者的一般情况差，甚至术前即存在感染，术后感染风险较大，我们常规应用亚胺培南西司他丁预防感染，可兼顾革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌感染。经泰能预防感染，重症肝炎组术后感染率与非重症肝炎组差异无统计学意义。同时补充肠道益生菌，早期肠内营养，可避免肠道菌群移位，降低感染率［9］,减轻免疫功能低下［10］。此外，加强营养支持治疗，改善全身情况也有助于预防感染。

3.6 术后随访：肝移植术后患者需长期口服抗排斥药物，需定期监测肝肾功能、药物浓度等，此外乙肝相关患者还需要监测乙肝控制情况，预防乙肝复发或新发。定期复查，长期随访，可以提高患者依从性，及时调整治疗方案，对长期维护移植肝功能有重要意义［11-12］。