血液灌流联合血液滤过对高脂血症胰腺炎患者生命体征的恢复效果评价

张晓飞 李亚斌 王塬

血液灌流联合血液滤过对高脂血症胰腺炎患者生命体征的恢复效果评价

张晓飞 李亚斌 王塬

目的 探索血液灌流联合血液滤过法对高脂血症胰腺炎的治疗效果。方法 收集2010年2月至2015年2月宝鸡市中医医院普外科诊断并收治为高脂血症性急性重症胰腺炎患者共90例，所有血三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L，血清呈乳糜样改变所有患者按血液净化方式不同，分为血液灌流联合血液滤过治疗组(HP/CVVH组)以及血液滤过治疗组(CVVH组)。其中HP/CVVH组45例，CVVH组45例。记录患者治疗后72 h体温、呼吸、心率并进行APACHE Ⅱ评分，采用酶联免疫吸附法(ELISA)进行肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素6(IL-6)、白介素(IL-8)、TG、淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LIPA)的检测。结果 治疗后HP/CVVH组的体温、呼吸、心率以及APACHE Ⅱ评分均出现下降(P<0.05)，而CVVH组APACHEⅡ评分并未出现好转，治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后HP/CVVH组和CVVH组TNF-α、IL-6以及IL-8、AMY、TG以及LIPA均出现下降，差异有统计学意义(P<0.05)。将两种血液净化方式治疗后的生命体征进行比较，发现联合血液滤过法能更为有效的降低患者的呼吸频率(t=5.59，P=0.00)，TNF-α，IL-6以及IL-8(t=9.18，9.62，6.05；P=0.00，0.00，0.00)和TG、AMY、LIPA的释放(t=16.82，7.83，8.08；P=0.00，0.00，0.00)，而对体温、心率和APACHEⅡ评分无明显改善作用(P>0.05)。结论CVVH前行HP治疗可有效清除血液中的TG，防止高血脂症对胰腺功能的损伤，通过抑制性因子的释放促进患者各种生命体征的恢复，从而为机体恢复提供有力的条件。

高脂血症急性胰腺炎；血液灌流；血液滤过

急性重症胰腺炎是多种病因导致的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应，其并发症多、病情凶险、诱发因素复杂，主要与过多饮酒、胆管结石等密切相关。高脂血症性急性胰腺炎是胆源性胰腺炎的常见原因之一，既能通过炎性因子释放促进胰腺坏死，又可加重胰腺酶类代谢紊乱[1,2]。由于高脂血症不能有效控制而导致胰腺炎的症状反复发作，甚至危及生命。因此，快速进行降低血脂以及清除由此而释放的炎性介质是治疗高脂血症性急性重症胰腺炎的原则[3,4]。血液净化和血液灌流联合进行滤过的方法目前已被广泛用于此类胰腺炎患者的治疗，但患者的个体化应用标准目前尚未建立[3,5]。为了验证不同血液净化方式对高脂血症性胰腺炎的治疗效果，本研究回顾性分析我科高脂血症性胰腺炎患者的诊断及治疗资料，以便对临床选择提供有效参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年2月至2015年2月于我院普外科诊断并收治为高脂血症性急性重症胰腺炎患者共90例，所有患者于发病后2d内入院，并符合高脂血症性急性重症胰腺炎的临床诊断[6]。男51例，女39例；年龄39～85岁，平均年龄(62±12)岁；所有患者按纳入标准：血三酰甘油(TG)≥11.3mmol/L，血清呈乳糜样改变。排除标准：排除其他病因诊断为单纯轻型急性胰腺炎患者以及有严重心、肝、肺和肾等功能性疾病患者。所有患者按血液净化方式不同，分为血液灌流联合血液滤过治疗组(HP/CVVH组)以及血液滤过治疗组(CVVH组)，每组45例。2组患者入组时年龄、性别比、淀粉酶(AMY)、TG和APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者入院后均进行常规规范化对症治疗，如禁食、禁水、持续胃肠减压、静脉营养以及其他对症治疗，并根据血常规采取相应抗生素选择。CVVH 组患者采用大静脉穿刺留置双腔导管法，通过血滤机建立体外循环(血流量200～220 ml/min，置换液量为2 000 ml/h)，1次/d，连续3 d。而HP/CVVH组患者在进行以上治疗前采用HA330血液灌流器(中国珠海丽珠公司)进行灌流2 h(血流量200～220 ml/min)。在此过程中记录患者尿量、血压以及心功能及时调整超滤液量。

1.3 疗效评价 记录患者治疗后72 h的体温、呼吸、心率并进行APACHE Ⅱ评分。取血样约3 ml，以2 500 r/min的速度离心后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)进行相关因子检测。主要包括TNF-α、IL-6、IL-8、TG、AMY、脂肪酶(LIPA)。

2 结果

2.1 两种血液净化方式对患者体命体征以及APACHEⅡ评分的影响 对2组患者进行不同血液净化方式治疗前的生命体征以及APACHEⅡ评分进行比较，2组患者治疗前各指标间差异均无统计学意义(P>0.05)，而治疗后HP/CVVH组体温、呼吸、心率以及APACHEⅡ评分均出现下降(P<0.05)；而CVVH组APACHEⅡ评分并未出现好转，治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)；将两种血液净化方式治疗后的生命体征进行对比，发现联合血液滤过法能更为有效的降低患者的呼吸频率(t=5.59，P=0.00)，而对体温、心率和APACHE Ⅱ评分无明显改善作用(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者生命体征以及APACHE Ⅱ评分比较

2.2 2种血液净化方式对患者炎性因子释放的影响 对2组患者进行不同血液净化方式治疗前的血清炎性因子水平进行比较，2组患者治疗前各指标间差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后HP/CVVH组和CVVH组TNF-α、IL-6及IL-8均出现下降(P<0.05)，差异有统计学意义(P<0.05)；将两种血液净化方式治疗后的各炎性指标进行对比，发现联合血液滤过法能更为有效的降低TNF-α、IL-6以及IL-8的释放(t=9.18，9.62，6.05；P=0.00，0.00，0.00)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者炎症因子变化比较

2.3 两种血液净化方式对患者炎性因子释放的影响 对2组患者进行不同血液净化方式治疗前的生化指标进行比较，2组患者治疗前各指标差异均无统计学意义(P>0.05)，而治疗后HP/CVVH组和CVVH组TG、AMY、LIPA均出现下降，差异有统计学意义(P<0.05)；将两种血液净化方式治疗后的各炎性指标进行对比，发现联合血液滤过法能更为有效的降低TG、AMY、LIPA的释放(t=16.82，7.83，8.08；P=0.00，0.00，0.00)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血清生化指标变化比较

3 讨论

急性胰腺炎与高脂血症的并存率为12%～38%，占所有急性胰腺炎的1.3%～3.8%，虽然国内外学者从基础到临床开展了大量的研究探索其确切的发病机制，但目前对其的及时诊断和合理治疗仍面临着巨大的挑战[7,8]。血液灌流是将患者血液引入灌流器中以清除某些内外源性毒素的治疗方式，可以病因上清除患者的高脂血症状，而血液滤过则在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质达到血液净化的目的，但因需要大量的置换液，可发生发热和败血症[9-11]。目前，常用CVVH进行高脂血症性胰腺炎的早期治疗。而血液灌流不需要大量的置换液，治疗成本较低且对血液系统影响小，应用于血液高三酰甘油的清除可达到更好的效果。

高脂血症胰腺炎患者在水解过量的三酰甘油中可产生大量的游离脂肪酸，而游离的脂肪酸可损伤胰腺细胞，同时释放大量的细胞因子和炎性介质，从而导致全身炎性反应综合征(SIRS)，严重影响患者呼吸循环功能。血液中高脂肪的沉积增加了血液粘稠度，降低了血液流速，使氧化产物堆积，成为诱发急性胰腺炎的关键机制。因此，患者的生命体征、炎性介质的释放以及血浆TG、AMY均可评价患者急性胰腺炎的严重程度。在本研究中，我们对使用两种血液净化方式后72h的患者进行生命体征、炎性因子释放以及生化酶类水平的检测，发现HP/CVVH联合组的各项指标均在治疗后出现有意义的改善，而CVVH方式虽然可降低炎性因子以及生化酶类的释放，但对患者生命体征无明显的改善，此结果说明CVVH方式相对于HP/CVVH联合方式出现较明显的劣势。而进一步在治疗前2组患者各基础状态相一致情况下，对治疗后2组间效果进行评价，发现两种血液净化方式在改善生命体征方面差异不大，但HP/CVVH可更为有效的降低患者炎性因子和血液脂肪酶类的含量，从而加快急性胰腺炎的恢复进程。

血液灌流与血液滤过相比减少了医疗费用的使用，而在血液滤过的基础上能最大限度且相对特异的清除炎性介质和细胞因子，却不增加患者使用的血浆量，从而迅速达到稳定患者内环境以及改善其预后的目的[12-15]。而单纯行CVVH治疗则会因高脂血症时血液黏度增加使滤器内凝血从而阻断治疗进程，结合血液灌流后其特性作用不改变血液成分，从而减少危险性的发生[5, 16-18]。两种血液滤过方式结合使清除患者血液有害因子的作用发挥到最大限度，缓解其病情进展促进恢复[14, 19, 20]。

综上所述，本文在CVVH前行HP治疗可有效清除血液中的TG，阻止高血脂症对胰腺功能的损伤，通过抑制炎性因子的释放促进患者各种生命体征的恢复，从而为机体恢复提供有力的条件。但由于高脂血症性急性胰腺炎病理机制较为复杂，任何一种单一治疗方式都不能达到完全满意的效果，应对血液净化开始及结束的时机进行进一步的探索以便为临床诊疗提供更为有力的依据。

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721001 陕西省宝鸡市中医医院外二科

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