泪前隐窝入路在鼻内镜手术中的运用与思考

陈养忠

【摘要】 目的：探析淚前隐窝入路在鼻内镜手术中的运用效果和临床治疗价值。方法：回顾性分析2012年4月-2016年4月笔者所在医院收治的39例不能经上颌窦自然口清除病变的上颌窦良性病变患者的临床资料，对泪前隐窝入路在鼻内镜手术中的运用效果及临床治疗情况进行分析和评价。结果：所有病例均一次性完整手术切除病变组织，术中出血量100～400 ml。患者术后VAS评分及鼻内镜评分均明显优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。其中上颌窦囊肿15例，上颌窦后鼻孔息肉12例，非侵袭型真菌性上颌窦炎7例，术后随访4～14个月未见复发。在5例内翻性乳头状瘤中，术后对其进行8～11个月随访，其中2例患者发生局部原位复发，对其进行原手术路径治疗，对病变组织彻底清除，并将病变部位骨质彻底清除。术后对此2例患者进行10～15个月随访，随访结果为未复发。39例患者术后均无鼻腔黏连、鼻甲萎缩、活动性出血等并发症，并发症发生率为0；患者术后2～4个月无上皮化，且患者的鼻腔外侧壁及下鼻甲形态良好。结论：鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变具有视野清晰、病变切除彻底、出血少、损伤小、并发症少及术后复发率低等优点，可作为经上颌窦自然口或联合下鼻道开窗术不能彻底切除病变组织的首选手术方式。

【关键词】 泪前隐窝入路； 鼻内镜手术； 临床运用价值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.023 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）07-0046-02

随着临床医学的不断发展，微创手术技术在耳鼻喉科的临床治疗上得到广泛应用。鼻内镜手术是治疗鼻窦炎鼻息肉的首选手术方案，但在处理复杂上颌窦病变的过程中仍存在一定的应用局限性[1-2]。本次研究选取笔者所在医院收治的39例上颌窦良性病变患者为此次研究对象，对泪前隐窝入路在鼻内镜手术中的运用效果和临床治疗价值进行分析和探究，现将研究过程及研究结果进行报道，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取笔者所在医院耳鼻喉科于2012年4月-2016年4月收治的39例上颌窦良性病变患者为此次研究对象。其中，男27例，女12例；年龄14～78岁，平均（40.32±2.14）岁；病程1～8年，平均（3.56±0.59）年；病理类型：上颌窦囊肿15例，上颌窦后鼻孔息肉12例，非侵袭型真菌性上颌窦炎7例，上颌窦内翻性乳头状瘤5例。所有患者的临床症状及疾病类型均符合相关诊断标准[3]，且所有患者均无手术禁忌症。在参与研究前，所有患者的基本资料和疾病特征均经医院伦理部门批准，所有患者对此次研究过程和结果均知情并同意，签署知情同意书的情况下，开展此次研究。

1.2 方法

所有患者给予泪前隐窝入路鼻内镜手术治疗，具体如下：将鼻腔病变去除，若患者伴有鼻腔结构异常，则对患者进行针对性的鼻腔结构重塑，将病变鼻窦进行开放，并将相应的鼻窦病变去除。对患者上颌窦腔的病变情况和病变位置进行仔细观察，对不能自然清除的病变组织进行泪前隐窝入路治疗。在下鼻甲前端上部自上而下达鼻腔底部做一弧形切口沿切口黏骨膜下分离，直至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着前端，离断下鼻甲骨根部，下鼻甲根部上方黏膜分离至上颌窦口前缘，下方黏膜分离至鼻泪管开口处，并将游离下鼻甲向内侧移位，在下鼻甲前端附着处凿开或磨开鼻腔外侧壁骨质，即可进入上颌窦。扩大开口时应根据病变情况选择鼻泪管的处理方式。

若病变对鼻泪管造成侵犯，则将上颌窦内侧壁骨质及骨性鼻泪管去除，保留膜性鼻泪管；若病变侵犯鼻泪管，将鼻泪管也一同去除。仔细清除上颌窦腔病变组织，尽量保留正常黏膜组织，对于内翻性乳头状瘤应充分去除病变黏膜，并适当磨除部分或全部根蒂部骨质，以减少术后复发。根据病变情况可适当去除上颌窦前内下或前壁骨壁，以扩大视野，便于病灶的清理。整复鼻腔外侧壁黏膜及下鼻甲，对位缝合切口，鼻腔填塞止血。

1.3 观察指标

观察并记录所有患者的术中出血量、术后住院时间、并发症发生率（鼻泪管损伤、面部肿胀淤血、面部麻木），并对所有数据进行回顾性分析。对所有患者进行1～14个月的术后随访，对所有患者治疗前、治疗后4、12个月的VAS评分及鼻内镜评分进行评价，并进行组内对比分析。疼痛评价标准：采用VAS视觉评分法对两组患者治疗后的疼痛程度进行评分，满分为10分，0分表示患者术后无疼痛；1～3分表示患者术后有轻微疼痛，但在患者可承受的疼痛范围内；4～6分表示患者术后的疼痛程度加剧，影响患者正常工作和生活；7～10分表示患者术后的疼痛感强烈，严重影响患者的生活质量，需要服用止痛药物[4]。鼻内镜评分标准：针对患者鼻内镜下的黏膜状态实施评分，评价内容包括水肿、息肉、鼻漏、瘢痕、结痂，对上述五项内容进行评分。评价最终分数越低，表示患者鼻内镜下黏膜状态越好；评分所得分数越高，表示鼻内镜下黏膜状态越好[5]。

2 结果

2.1 所有患者手术情况及住院时间分析

经观察和记录，39例患者的术中出血量为100～400 ml，平均出血量为（200.11±14.56）ml，术后平均住院时间为（5.41±1.23）d。

2.2 所有患者并发症发生率分析

39例患者术后均无鼻腔粘连、鼻甲萎缩、活动性出血等并发症，并发症发生率为0。

2.3 所有患者治疗前及治疗后4、12个月VAS、鼻内镜评分比较

术前，所选患者VAS评分为（37.12±3.59）分，鼻内镜评分（4.78±1.89）分。术后4个月，所选患者VAS评分为（16.03±2.45）分，鼻内镜评分（0.65±0.78）分。术后12个月，所选患者VAS评分为（14.32±1.78）分，鼻内镜评分（0.12±0.46）分。患者术后VAS评分及鼻内镜评分均明显优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 所有患者隨访疾病复发情况

此次研究的39例患者中，上颌窦囊肿15例，上颌窦后鼻孔息肉12例，非侵袭型真菌性上颌窦炎7例，术后随访4～14个月未见复发，而5例内翻性乳头状瘤中，有2例内翻性乳头状瘤分别于术后8、11个月局部原位复发，对其进行原手术路径治疗，对病变组织彻底清除，并将病变部位骨质彻底清除。术后对此2例患者进行10～15个月随访，随访结果为未复发。39例患者术后均无鼻腔黏连、鼻甲萎缩、活动性出血等并发症，并发症发生率为0；患者术后2～4个月无上皮化，且患者的鼻腔外侧壁及下鼻甲形态良好。

3 讨论

鼻内镜手术是耳鼻喉科临床上常用的治疗方案，在手术上选择适宜的手术路径可保障术者由上而下、由外而内逐步或一次性完整的将病变组织彻底切除，并将损伤程度降到最低[6]。泪前隐窝入路可将上颌窦病变组织彻底清除，术后可维持并恢复完整的鼻腔外侧壁，保持鼻泪管结构的完整性。泪前隐窝入路鼻内镜下手术的优势在于其可将鼻泪管充分暴露，并制作鼻泪管-下鼻甲瓣，可贯穿骨性部和模性部。而鼻泪管的上口在鼻丘隆起处，下口在下鼻道前端，其部位相对隐蔽，上口和下口是鼻内镜手术中易受损的部位[7-8]。因此，在手术过程中，需要术者具备丰富、专业的解剖知识和熟练的鼻内镜手术技巧。手术过程中需要对解剖组织实施准确判断和定位，避免手术过程中出现操作失误。

从该研究结果中可以看出，泪前隐窝入路鼻内镜下手术的手术治疗效果更佳，且住院时间相对较短，可减轻患者及家属的经济压力和心理压力。同时，在术后，对所有患者进行随访时未见复发，可见泪前隐窝入路鼻内腔镜手术患者术后效果显著，手术安全性相对较高。此外，对患者进行随访发现，术后4、12个月时患者的VAS评分、鼻内镜评分均明显优于手术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。从此次研究结果中可以看出，鼻内腔镜手术效果较佳，术后复发率低，可提升患者的术后生活质量。泪前隐窝入路鼻内镜下手术可充分扩张术者的手术视野和操作空间，更有利于清除上颌窦病变组织，且患者耐受性好，临床治疗效果较好。即使此次研究中纳入的病例数相对较少，研究方法、研究时间和研究范围等受到限制，且未采用随机对照的形式进行临床研究。但此次研究中纳入的所有研究对象均必须接受泪前隐窝入路鼻内镜手术治疗，且治疗效果相对较好，预后佳，对提升患者的生活质量、减轻患者及家属的经济负担和心理压力具有重大意义，更值得在临床治疗上应用。

综上所述，在鼻内镜手术中运用泪前隐窝入路的临床效果较为显著，术后恢复效果好，且复发率低。因此泪前隐窝入路鼻内镜下手术是普通鼻内镜手术的有益补充，具有临床应用和推广价值。

参考文献

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（收稿日期：2016-11-19）