右美托咪定辅助硝酸甘油控制性降压在鼻内镜手术中的应用效果

王美容等

[摘要] 目的 观察右美托咪定辅助硝酸甘油控制性降压在鼻内镜手术中的应用效果。 方法 2012年4月～2013年2月，选择择期行鼻内镜手术的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为硝酸甘油组（N组）和右美托咪定复合硝酸甘油组（DN组），每组30例。记录麻醉前（T0）、手术开始前（T1）、降压15 min（T2）、降压30 min（T3）、和停止降压20 min（T4）各时点的MAP、HR、血乳酸（Lac）浓度及NT值，评估术野质量，并记录苏醒期躁动发生率等。 结果 与T0时比较，N组MAP于T2、T3时降低（P<0.05），HR于T2～T4时加快（P<0.05），DN组MAP于T1～T3时降低（P<0.05），HR于T1时减慢（P<0.05）；与N组比较，DN组MAP及HR于T1～T4时降低（P<0.05）。与T0时比较，N组及DN组血乳酸于T2、T3时升高（P<0.05）；DN组术野质量评分低于N组（P<0.05），苏醒期躁动发生率低于N组（P<0.05）。 结论 右美托咪定辅助硝酸甘油控制性降压，术野理想，为鼻内镜手术一种较适宜的控制性降压方法。

[关键词] 右美托咪定；硝酸甘油；控制性降压；鼻内镜手术

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0041-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of controlled hypotension with dexmedetomidine assisting nitroglycerin in endoscopic sinus surgery. Methods From April 2012 to February 2013，60 patients with ASA Ⅰ-Ⅱ grade who underwent endoscopic sinus surgery were selected and randomly divided into nitroglycerin group （group N） and Dex combined assist nitroglycerin group （group DN），and there were 30 cases in each group.Mean arterial pressure （MAP），heart rate （HR），blood lactate （Lac） concentration and the numerical of Narcotrend （NT） value before anesthesia （T0），before operation （T1），15min （T2） and 30 min （T3） after reducing the pressure，20 min after stoping reducing the pressure （T4） were recorded，and surgical field quality was evaluated，and the incidence rate of agitation during awakening period was recorded respectively. Results Compared with T0，MAP was decreased at T2，T3 （P<0.05） and HR was speeded up at T2-T4 （P<0.05） in group N respectively；MAP at T1-T3， and HR at T1 in group DN was significantly decreased （P<0.05）.Compared with group N，MAP and HR was decreased respectively at T1-T4 in group DN （P<0.05）.Compared with T0，Lac was increased at T2，T3 in group N and group DN （P<0.05）；Surgical field quality score and the incidence rate of agitation during awakening period was lower than that of group N respectively （P<0.05）. Conclusion Controlled hypotension of Dex assisting nitroglycerin with ideal surgical field is more appropriate controlled hypotension method for endoscopic sinus surgery.

[Key words] Dexmedetomidine；Nitroglycerin；Controlled hypotension；Endoscopic sinus surgery

控制性降压是鼻内镜手术中常用的麻醉技术，是确保手术成功的重要条件。硝酸甘油为常用的控制性降压药物之一，但降压过程中易出现反射性心率增快，影响降压效果。右美托咪定（dexmedetomidine， Dex）是一种新型、高效、高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂（α2/α1为1620∶1，有中枢性抗交感，镇静、镇痛、抗焦虑作用 [1-3]。本研究旨在观察Dex辅助硝酸甘油控制性降压在鼻内镜手术中的应用效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2012年4月～2013年2月择期行鼻内镜手术的患者共60例，将其随机分为硝酸甘油组（N组）和右美托咪定复合硝酸甘油（DN组），每组30例。男性37例，女性23例，年龄22～56岁，体重指数为18～25 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，无高血压、冠心病、无肝肾功能及凝血功能异常，近期未用抗凝及糖皮质激素类药物。退出标准：术中应用药物升高血压及心率（HR）者。3组患者的年龄、性别、体重、身高、输液量比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者术前30 min肌注苯巴比妥纳0.1 g，入室后开放静脉通道，予乳酸钠林格液8 ml/（kg·h）静脉滴注，于局部麻醉下行左桡动脉穿刺测压，监测有创平均动脉压（MAP）、HR、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）。依次静注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg行麻醉诱导气管插管机械通气，调整呼吸参数，PETCO2维持在35～45 mm Hg。术中采用瑞芬太尼-七氟醚静吸复合维持一定麻醉深度。术毕患者自主呼吸恢复（潮气量达6～8 ml/kg），清醒后拔管。

1.3 降压方法

DN组手术前15 min开始时静脉泵注Dex（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号10082534，规格：200 μg/ml），负荷剂0.5 μg/kg（10 min泵完），随后以0.2 μg/（kg·h）持续泵注维持。N组静脉泵注等量生理盐水。两组均于手术开始时静脉泵注硝酸甘油，剂量从1 μg/（kg·min）开始，术中根据血压调整，调整幅度1 μg/（kg·min），间隔时间2 min，将MAP降至基础值的70%左右（55～65 mm Hg）至手术结束。

1.4 观察指标

记录麻醉前（T0）、手术开始前（T1）、降压15 min（T2）、降压30 min（T3）和停止降压20 min（T4）各时间点的MAP、HR及NT值。于相应时间点抽取桡动脉血测定血乳酸（Lac）浓度；进行术野质量评估（同一术者参考Fromme术野质量评分表：0～5分，0分为无出血，不需要吸引；5分为不可控制的出血，需要持续吸引）；记录降压起效时间（开始降压至目标血压所需时间）、MAP恢复时间（停止降压后MAP 恢复到T0时间）、手术时间、术后拔管时间、苏醒期躁动评分（评判标准：1分，平静；2分，通过轻易的安抚可以使患者达到平静；3分，不易安抚，轻度的激动或躁动；4分，无法安抚，定向力障碍。评分≥3分者即认为患者在苏醒期发生躁动）、硝酸甘油用量。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0 软件包对数据进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点MAP、HR、Lac、NT值的比较

DN组1例的MAP在T2时<50 mm Hg，予麻黄碱处理后剔除实验。与T0时比较，N组MAP于T2、T3时降低（P<0.05），HR于T2～T4时加快（P<0.05），DN组MAP于T1～T3时降低（P<0.05），HR于T1时减慢（P<0.05）；与N组比较，DN组MAP及HR于T1～T4时降低（P<0.05）。与T0时比较，N、DN组血Lac于 T2、T3时升高（P<0.05）。DN组NT值于T1时低于N组（P<0.05），其余时间点比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组术野质量评分、硝酸甘油用量、降压起效时间、手术时间、术后拔管时间、 MAP恢复时间的比较

DN组术野质量评分低于N组，硝酸甘油用量少于N组，降压起效时间、手术时间短于N组（P<0.05）。两组的术后拔管时间及MAP恢复时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。DN组苏醒期躁动发生率低于N组（8.2% vs 20.5%，P<0.05）（表2）。

3 讨论

有临床研究表明，Dex用于鼻内镜手术，可提高术野质量[4-6]。Dex通过作用于突触前膜α2-肾上腺素受体，抑制去甲肾上腺素的释放，使交感神经紧张度降低，血压降低，心率减慢[1，3，7]，可增加血流动力学稳定性及减少并发症的发生，用于控制性降压安全、有效[6，8-9]。本研究结果显示，N组HR于T2～T4时加快，而与N组比较，DN组MAP及HR于T1～T4时降低，术野质量优于N组，表明Dex有拮抗硝酸甘油所致的反射性心率增快的作用，抑制交感神经兴奋，有效地减轻机体应激反应[1，3，10-11]，发挥协同降压效应，改善术野质量，缩短手术时间。Dex 起效慢，作用时间长，不适合单独用于控制性降压，但却是理想的辅助降压药。本文选择小剂量0.5 μg/kg首剂，随后以0.2 μg/（kg·h）持续泵注维持，未见严重的心血管不良事件发生。同时，硝酸甘油的用量明显减少，降低了心肌耗氧，增加了手术的安全性。

乳酸是反映组织缺氧的敏感指标，乳酸的蓄积是组织灌注不良的指征。本研究观察到控制性降压期间，N、DN组血Lac均升高，但都在正常范围内，未发生明显组织缺氧灌注不良的征象，这可能与Dex部分抵抗了机体因控制性低血压引起的应激反应，使血中儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素水平降低有关，较低水平的去甲肾上腺素有助于维持降压期间肝血流灌注，乳酸生成减少。正常人的MAP安全底限为50～55 mm Hg[12]，本研究控制性降压的MAP≥55 mm Hg，保证了心、肺、脑、肾等重要脏器的灌注。

鼻内镜手术由于术后常常需要鼻腔内填塞纱条，导致患者术后不适，引起苏醒期躁动、出血等并发症的发生。Dex可抑制拔管应激反应，避免剧烈呛咳引起鼻腔再次出血，减轻术后疼痛[9，13]，减少苏醒期躁动的发生[14-18]，增加了围术期的安全性。本研究选择小剂量辅助硝酸甘油，降低了苏醒期躁动发生率，未见苏醒延迟，不影响自主呼吸的恢复。停止降压20 min后，血压回升，无反跳性高血压及心动过速。

综上所述，小剂量的Dex辅助硝酸甘油控制性降压，可达到较好的降压效果，获得良好的术野质量，减少苏醒期躁动的发生，增加围术期的安全性，是鼻内镜手术较理想的控制性降压方法。

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（收稿日期：2015-01-13 本文编辑：许俊琴）