职业听力保护和职业性噪声聋的诊断分级

冀飞

噪声是由杂乱无章的非周期性振动产生的宽频谱声音。长期工作在高噪声环境下而又没有采取任何有效的防护措施，将使耳蜗毛细胞产生不可逆的损害，导致严重的职业性听力损失。国内外现已把职业性听力损失列为重要的职业病之一[1]，在某些特定场所如舰艇、纺织厂、车间等工作的人群听力受噪声最为明显。对长期接触职业噪声的劳动者应进行有效的噪声防护，避免职业性听力损失的发生。对已发生的职业噪声性听力损伤，应依照相关的国家标准进行听力评估和诊断，以便进行相应处理[2]。

1 职业听力防护

职业噪声对劳动者具有多方面危害，必须采取一定的方法对噪声进行控制和防护，预防噪声性听力损害的发生。

1.1 噪声敏感者的筛查

在劳动者上岗前的职业健康体检中进行纯音听力检查，可有效筛检出对噪声敏感者，从而更好地保护劳动者免受职业噪声损害。根据GBZ 49—2014[3]的规定，劳动者岗前职业健康体检如果各频率听阈均不超过25 dB HL，但噪声作业1年之内，高频段3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz中任一耳、任一频率听阈等于或高于65 dB HL，此时应调离噪声作业场所。

1.2 噪声的防控方法

控制职业噪声危害的技术途径主要有以下3条：

1.2.1 声源控制 主要的噪声源包括机械设备和运输工具等，控制其噪声的途径一是改进结构和部件，以降低声源的噪声发射功率；二是采用消声、吸声、隔声、减振等技术控制声源的噪声辐射。此外，利用人为的声源（次级声源）使其产生的声场与原噪声源（初级声源）产生的声场发生相干性叠加，达到降噪目的的“主动式”降噪方法，其已成为噪声控制的一种重要技术手段。

1.2.2 传声途径的控制 在噪声的发射和传播方向上进行控制是降低噪声的有效措施。可建立隔声屏障阻挡噪声的传播或应用吸声结构将噪声声能进行转化。

1.2.3 接收者的防护 尚不能采用声源降噪或声传播路径降噪的场所,如部分车间应及时采用个人防护措施控制噪声危害。可采取下述防护措施：①佩戴护耳器，如耳塞、耳罩、防声盔等。②减少在噪声环境中的暴露时间。③定期进行听力检测，根据听力检测结果，适当调整在噪声环境中的工作人员。

1.3 工业噪声暴露允许标准

某些稳态噪声工作场所在声源上或声传播路径上采取降噪措施后噪声级仍未能降至85 dB A以下。应按照相关标准调整作业噪声暴露时间。国际标准化组织ISO于1971年公布了《职业性噪声暴露和听力保护标准》[4]（ISO R1999-1971），对工业噪声工作场所的连续噪声暴露时间和允许A声级做了规定（表1）。

表1 ISO R1999-1971规定的工业噪声允许标准

根据ISO R1999-1971，一些国家制定了各自的工业噪声允许标准。1979年，我国卫生部和国家劳动总局颁发了《工业企业噪声卫生标准》(试行草案)[5]。该标准是听力保护标准，它所规定的噪声标准是指人耳位置。该标准适用于工业生产车间或作业场所的稳态A声级或非稳态噪声的等效声级，针对新建和改建企业有不同的噪声标准（表2）。

表2 我国《工业企业噪声卫生标准》(试行草案)规定的工业噪声允许标准

1.4 噪声职业接触阈限值

多数国家规定职业噪声暴露标准为8小时等效连续A声级85 dB。我国国家职业卫生标准《GBZ 2.2-2007 工作场所有害因素职业接触限值第2部分物理因素》[6]规定了噪声职业接触阈限。

对稳态噪声，每周工作5天、每天8小时，噪声限值为85 dB A；每周工作5天、每天不等于8小时，需计算8小时等效噪声级，限值为85 dB A；每周工作不是5天，需计算40小时等效噪声级，限值为85 dB A。

对脉冲噪声，工作日接触噪声脉冲次数小于100次，声压级峰值不应超过140 dB A；工作日接触噪声脉冲次数大于100次小于1000次，声压级峰值不应超过130 dB A；工作日接触噪声脉冲次数大于1000次小于10000次，声压级峰值不应超过120 dB A。

1.5 职业噪声性聋确诊患者的处理

在GBZ 49-2014[3]中规定了对职业噪声性听力损失的处理原则。首先应将确定职业噪声性聋的患者调离噪声工作场所。如有对话交流障碍，可配戴助听器。必要时按照相关标准进行劳动能力鉴定。

2 职业性噪声聋诊断标准

职业暴露于噪声作业引起听力损失的临床特点为早期以高频听力下降为主，可逐渐累及语频，导致感音神经性聋。针对长期职业接触噪声所致听力下降人员的诊断和处理，我国以国家职业卫生标准的形式制订了职业性噪声聋诊断标准。该标准经历了多次修改和完善，最新版是2014年10月发布的《GBZ 49-2014职业性噪声聋的诊断》[3]。这一标准规定了职业噪声聋的诊断原则、诊断分级和处理原则。

2.1 职业性噪声聋诊断标准和分级原则

GBZ 49-2014规定[3]，须具有连续3年以上职业性噪声作业史，出现渐近性听力下降、耳鸣等症状，纯音测听为感音神经性聋，并结合职业健康监护资料和现场职业卫生学调查进行综合分析，排除其他原因所致听觉损害者，方可诊断为职业性噪声聋。其中“噪声作业”指工作场所噪声强度超过8 h等效声级（A计权）≥85 dB。这也是国家职业卫生标准《GBZ 2.2-2007工作场所有害因素职业接触限值 第2部分 物理因素》[4]中规定的工作场所有害因素职业接触限值。

对于符合双耳高频（3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz）平均听阈≥40 dB HL者，根据较好耳语频（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz）和高频4000 Hz听阈加权值进行诊断和诊断分级：①轻度噪声聋：26～40 dB HL；②中度噪声聋：41～55 dB HL；③重度噪声聋：≥56 dB HL。

根据这一分级标准，双耳高频（3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz）平均听阈≥40 dB HL是诊断职业性噪声聋的前提条件。若语言频率听力损失大于等于高频听力损失，不应诊断职业性噪声聋。

2.2 职业性噪声聋诊断步骤

职业性噪声聋诊断，可按照以下步骤进行。

2.2.1 耳科常规检查。

2.2.2 纯音测听 至少进行3次纯音听力检查，两次检查间隔时间至少3天，而且各频率听阈偏差应≤10 dB；诊断评定分级时应以每一频率3次中最小阈值进行计算。

2.2.3 鉴别诊断 应排除噪声以外的其他致聋原因，主要包括伪聋、夸大性听力损失、药物（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等）中毒性聋、外伤性聋、传染病（流行性脑脊髓膜炎、腮腺炎、麻疹等）性聋、家族性聋、梅尼埃病、突发性聋、各种中耳疾患及听神经瘤、听神经病等。一部分患者在噪声环境下从事工作之前有过耳科疾病造成的听力损伤史。这种情况下，究竟是噪声引起的听力损伤还是以前耳科疾病引起的听力损伤，尤其需要进行临床鉴别诊断。

2.2.4 噪声聋诊断分级 对符合职业性噪声聋听力损失特点者，计算双耳高频平均听阈（BHFTA），见式1。双耳高频平均听阈≥40 dB HL者，分别计算单耳平均听阈加权值（MTMV），以较好耳听阈加权值进行噪声聋诊断分级，见式2。双耳高频平均听阈及单耳听阈加权值的计算结果按四舍五入修约至整数。

BHFTA：双耳高频平均听阈，单位为分贝dB HL；

HLL：左耳3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz听力级之和，单位为dB HL；

HLR：右耳3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz听力级之和，单位为dB HL。

式2:

MTWV：单耳听阈加权值，单位为dB HL；

HL：听力级，单位为dB HL。

3 职业性噪声聋诊断中主、客观听力测试的应用

职业性噪声聋的听力评定以纯音测听结果为依据。纯音测听是心理-物理测试，要通过纯音测听获得完整准确的听力图，有赖于受试者对测试方法的正确理解和对测试积极专注的配合。在受试者不能很好地配合测试的情况下，需要使用客观测听手段获得各个频率的听阈。

3.1 主观听力测试

3.1.1 职业性噪声聋诊断中纯音测听的测试方法 为排除暂时性听力阈移的影响，应将受试者脱离噪声环境48 h后作为测定听力的筛选时间。若筛选测听结果已达噪声聋水平，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。纯音听阈各频率重复性测试结果阈值偏差应≤10 dB，听力损失应符合噪声性听力损伤的特点。听力计应符合国家标准的规定并按规程进行校准。

3.1.2 听阈的年龄修正 对纯音听力检查结果按GB/T 7582[7]进行年龄性别修正（表3）。

3.1.3 不典型情况下的听阈计算 ①纯音听力检查时若受检者在听力计最大声输出值仍无反应，以最大声输出值计算。②当一侧耳为混合性聋，若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按该耳骨导听阈进行诊断评定。③若骨导听阈不符合职业性噪声聋的特点，应以对侧耳的纯音听阈进行诊断评定。④若双耳为混合性聋，骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行诊断评定。

3.2 客观听力测试

3.2.1 使用客观听力测试的时机 在如下情况下，应进行客观听力检查，以排除伪聋和夸大性听力损失的可能。客观听力检查包括听觉脑干诱发电位测试、多频稳态听觉反应、40 Hz听觉事件相关电位、声阻抗声反射阈测试、耳声发射测试等。

①当纯音听力测试结果显示听力曲线为水平样或近似直线、对纯音听力检查结果的真实性有怀疑；②纯音听力测试不配合；③语言频率听力损失超过中度噪声聋以上。

表3 GB/T 7582给出的耳科正常人听阈年龄性别修正值

3.2.2 客观听阈测试方法 很多听觉电生理手段都可用于进行客观听阈评估。目前国内使用比较普遍的客观听阈评估手段主要包括听性脑干反应、多频稳态听觉反应和40 Hz听觉事件相关电位。

传统的ABR使用短声（click）作为刺激信号，将Click-ABR的V波阈值作为听阈测试指标。短声具有良好的瞬态特性，可在短时间内诱发大量听觉神经元产生同步化非常好的神经反应，所以Click-ABR波形分化明显，形态容易辨认。但Click-ABR阈值主要体现2000～4000 Hz频率范围的听阈。要通过ABR反映整个听觉频带上的听阈，就必须选择有频率特异性的刺激声如短纯音（tone burst）等。

听觉稳态反应ASSR可获得具有频率特异性的反应阈值，并且可反应完整听觉通路的情况。但该测试的阈值与纯音听阈的相关性受到很多因素的影响。在不同年龄、不同听力损失程度、不同病因人群中、不同频率上，ASSR阈值与纯音听阈的相关性并不一致。这使得该检查在应用于客观听阈评估时，须与其他方法联合使用。

40 Hz AERP作为Click-ABR的补充在我国临床应用较为广泛，通常用每秒40次重复率的500 Hz或1 kHz短纯音引出，与纯音听阈相关性较好。但40 Hz AERP容易受到睡眠和镇静剂的影响，其阈值在患者清醒状态下与睡眠时相差较大。

3.2.3 其他客观听力测试方法 声阻抗鼓室图、声反射阈测试、耳声发射测试等客观测试方法不能直接反应患者听阈水平，但可对其听力损失的定性起到辅助诊断作用，对职业性噪声聋的鉴别诊断具有重要作用。

[1]GB 16180一2014.劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级.中华人民共和国国家标准,2015.

[2]GB 16152一1996.职业性噪声聋诊断标准及处理原则,中华人民共和国国家标准,1996.

[3]GBZ 49一2014.职业性噪声聋的诊断.中华人民共和国国家标准,2015.

[4]GBZ 49一2007.职业性噪声聋诊断标准.中华人民共和国国家标准,2007.

[5]顾福民.工业企业噪声卫生标准[J].杭氧科技,2003,(4):28.

[6]GBZ 2.2一2007.工作场所有害因素职业接触限值,第2部分：物理因素.中华人民共和国国家标准,2007.

[7]GB/T7582--2004/ISO 7029：2000声学听闻与年龄关系的统计分布.中华人民共和国国家标准,2004.