硬膜外麻醉在高龄老年患者PFNA手术中的应用

何海+严燕平+李春华

【摘要】 目的 评价硬膜外麻醉在高龄老年患者股骨近端防旋髓内钉（PFNA）手术中的应用效果。方法 80例医院骨科收治拟行PFNA的高龄老年患者作为研究对象， 选择全身麻醉（全麻）34例纳入对照组， 硬膜外麻醉46例纳入观察组。观察两组疗效。结果 两组患者30 d内均未见死亡；观察组术后并发症发生率为17.39%， 低于对照组的44.12%， 差异具有统计学意义（P<0.05）；术后72 h， 观察组患者C反应蛋白（CRP）为（24.1±6.2）mg/L， 血肾上腺素（NE）为（247.4±14.6）pmol/L， 血小板（PLT）为（235.6±18.7）×109/L， 纤维蛋白原（FIB）为（926.4±37.6）g/L；对照组患者CRP为（32.0±6.1）mg/L， NE为（268.0±17.1）pmol/L， PLT为（235.5±16.3）×109/L， FIB为（1040.0±45.3）g/L， 观察组CRP、FIB高于麻醉前， 对照组CRP、NE、FIB高于麻醉前、观察组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在高龄患者PFNA手术中应用硬膜外麻醉， 可降低术后并发症发生风险， 应激水平更低。

【关键词】 髋部骨折；股骨近端防旋髓内钉；高龄；硬膜外麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.041

Application of epidural anesthesia in PFNA operation for senile advanced age patients HE Hai， YAN Yan-ping， LI Chun-hua. Huizhou City Huicheng District Shuikou Peoples Hospital， Huizhou 516005， China

【Abstract】 Objective To evaluate application effect by epidural anesthesia in proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） operation for senile advanced age patients. Methods There were 80 senile advanced age patients in department of orthopedics in need of PFNA as study subjects. 34 cases receiving general anesthesia were taken as control group， and 46 cases receiving epidural anesthesia were taken as observation group. Curative effects were observed in the two groups. Results There was no death case in both groups within 30 d. The observation group had lower incidence of complications as 17.39% than 44.12% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. In postoperative 72 h， the observation group had C-reactive protein （CRP） as （24.1±6.2） mg/L， epinephrine （NE） as （247.4±14.6） pmol/L， platelet （PLT） as （235.6±18.7）×109/L and fibrinogen （FIB） as （926.4±37.6） g/L. The control group had CRP as （32.0±6.1） mg/L， NE as （268.0±17.1） pmol/L， PLT as （235.5±16.3）×109/L， and FIB as （1040.0±45.3） g/L. The observation group had higher CRP and FIB than those before treatment， and the control group had higher CRP， NE and FIB than those before anesthesia and in the observation group. The difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of epidural anesthesia in PFNA operation for senile advanced age patients can reduce risk of postoperative complications with low stress level.

【Key words】 Hip fracture； Proximal femoral nail anti-rotation； Advanced age； Epidural anesthesia

髖部骨折是老年人常见骨折， 发生率约为1%～5%， 占老年人全身骨折的30%～40%， 我国人口老龄化仍向深处发展， 未来髋部骨折发病率仍有较大的上升空间。在我国内固定仍为髋部骨折最重要的治疗方法[1]。股骨近端防旋髓内钉内固定是一种新型的微创内固定治疗方法， 应用普遍， 但手术是一种创伤性的诊疗活动， 有研究发现髋部骨折患者死亡率与年龄呈正相关， 81～90岁死亡率高达22.8%， ≥90岁死亡率高达46.1%， 如何有效的控制手术麻醉风险非常必要， 可有效避免医疗纠纷[2]。因此， 对麻醉方式的选择也应予以重视。本次研究试评价硬膜外麻醉在高龄老年患者PFNA手术中的应用效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以2013年1月～2016年2月医院骨科收治拟行PFNA的80例高龄患者作为研究对象。纳入标准：①美国麻醉师协会（ASA）分组Ⅰ～Ⅲ级；②年龄>75岁；

③家属知情同意；④无麻醉禁忌证；⑤髋部骨折， 符合PFNA适应证；⑥患者知情同意。患者中男21例、女59例， 年龄75～91岁、平均年龄（80.4±3.5）岁。根据麻醉方式的不同将患者分为观察组（46例）和对照组（34例）。

1. 2 方法 所有操作由同一组医师进行， 入室后开放静脉通道， 常规监护， 吸氧， 麻醉前输液扩容， 输入羟乙基淀粉和林格氏液各300 ml。观察组患者实施硬膜外麻醉， 选择 L1～2硬膜外穿刺置管， 注入试验量1.5%利多卡因3 ml， 测试麻醉平面后， 分次注入0.75%罗哌卡因8～12 ml， 感觉阻滞平面在T8以下， 术中根据需要硬膜外追加0.75%罗哌卡因维持麻醉平面。对照组患者实施全麻， 静脉注射咪达唑仑0.07 mg/kg+

依托咪酯0.3 mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg+15 μg舒芬太尼诱导麻醉， 气管插管， 潮气量8～10 ml/kg， 呼吸频率10～12次/min、呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）控制在30～

40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ， 术中静脉泵入丙泊酚、瑞芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉。

1. 3 观察指标 术中发生呼吸、循环异常事件例数， 术后并发症发生例数， 死亡例数。检测麻醉前、术后72 h的CRP、NE、PLT、FIB水平。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫（Kolmogorov-Sminmov）检验法进行正态性检验， 服从正态分布组间比较采用t检验， 若不服从正态分布采用非参数统计Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以数（n）或率（%）描述统计， 采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者不良事件对比 两组患者30 d内均未见死亡。两组患者术中并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后并发症发生率（17.39%）低于对照组（44.12%）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者指标变化对比 术后72 h， 观察组患者CRP为（24.1±6.2）mg/L， NE为（247.4±14.6）pmol/L， PLT为（235.6±18.7）×109/L， FIB为（926.4±37.6）g/L；对照组患者CRP为（32.0±6.1）mg/L， NE为（268.0±17.1）pmol/L， PLT为（235.5±16.3）×109/L， FIB为（1040.0±45.3）g/L， 观察组CRP、FIB高于麻醉前， 对照组CRP、NE、FIB高于麻醉前、观察组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

老年髋部骨折手术采用全麻对机体干扰较大， 尤其是对人体神经内分泌功能的影响， 应激创伤更大， 进而增加手术风险， 全麻术后更易出现认知功能障碍、下肢静脉血栓及肺部并发症等。采用硬膜外麻醉效果确切， 易于管理， 只要控制好麻醉药浓度、剂量， 控制好麻醉平面， 则硬膜外麻醉安全可靠[3]。本次研究显示， 观察组术中并发症与对照组对比差异无统计学意义（P>0.05）， 但术后并发症发生率显著下降， 对比差异具有统计学意义（P<0.05）。术后并发症是导致老年髋部骨折患者延迟下床、康复效果差、死亡的重要原因之一[4]。

有报道显示老年髋部骨折3个月内重大疾病发生率高达40%。研究中， 观察组术后72 h 的 CRP、NE、FIB水平低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 这些指标都反映了手术应激情况， CRP是重要的炎症标志物， NE是机体应激反应代谢物质， FIB直接影响术后深静脉血栓等血栓事件发生风险， 与肺栓塞、脑梗死、股骨头坏死的关系密切[5]。但需注意的是， 老年人常有椎间隙狭窄， 棘间韧带钙化使穿制难度增加， 采用侧入法可以提高穿刺成功率[6-11]。

综上所述， 在高龄老年患者PFNA手术中应用硬膜外麻醉， 可降低患者术后并发症的发生率， 麻醉控制得当， 则可使患者手术的应激水平比全麻更低。

参考文献

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