青少年控烟行为的主要干预模型和理论综述

王沪雯，朱静芬，沈 恬，徐 刚，王 英，蔡 泳

青少年控烟行为的主要干预模型和理论综述

王沪雯，朱静芬，沈 恬，徐 刚，王 英，蔡 泳

我国是全球最大的烟草消费国与生产国，拥有超过3亿的烟民，其中3/4的吸烟者的吸烟史始于15～24岁。在我国，每年有超过100万人因吸烟相关疾病死亡，如不加以控制，到2050年，该数据将达300万。我国青少年的吸烟现状不容乐观，亟需有效的控烟政策。本文就我国青少年吸烟现状及影响因素展开具体分析，并就国际上近年来使用较为广泛的青少年控烟干预模型和理论作综述。

青少年；控烟；影响因素；保护动机理论；跨理论模型；计划行为理论

1 我国青少年吸烟现状

我国是全球最大的烟草消费国与生产国，拥有超过3亿的烟民[1]，其中3/4的吸烟者的吸烟史始于15～24岁[2]，且平均开始吸烟年龄呈现年轻化趋势，从1984年的22.4岁提前到了1996年的19.7岁[2]。开始吸烟年龄向青少年（本文按照心理学定义，即年龄在12～18岁的人群）人群偏移，甚至呈现低龄化趋势。2005年的一项调查表明，在曾经吸过烟的男、女学生中，13岁前吸完一整支烟的比例均超出六成，比1998年的调查结果增加了15%[3]。

全球青少年烟草调查（Global Youth TobaccoSurvey，简称GYTS）2014年的统计数据显示，我国青少年中尝试吸烟率为 19.9%（男生为30.1%，女生为8.7%，其中13岁前首次尝试吸烟者占82.3%），现在吸烟率（过去1个月内有吸烟行为）为6.9%（男生为11.2%，女生为2.2%）[4]。根据我国2010年的人口普查结果推算，尝试过吸烟的青少年人数已超3,000万，现在吸烟的青少年人数也已超 1,000万[5]。这些尚不是受吸烟毒害的所有青少年，正在遭受二手烟雾危害的青少年人数更多，高达 6,500万[3]，除此之外，另有相当一部分青少年是烟草的潜在受害者。一项针对全国31个省（自治区、直辖市）的初中在校学生的调查结果显示，在从未尝试使用过任何烟草制品的受调查者中，9.9%对烟草易感，即在未来1年中会尝试吸烟[1]。

6.9 %的现在吸烟率为不同性别、年龄的青少年吸烟情况平均化后的结果，但这一数据在不同性别与年龄间存在较大的分布差异，对上述不同人群进行拆分，我国青少年吸烟现状的严重性将更为显而易见。首先是性别差异，我国的吸烟率一直呈现男高女低的情况，且差异较大，在青少年中也不例外。1981—2010年，男生的尝试吸烟率波动在39.04%～46.03%，无明显上升或下降趋势；而女生尝试吸烟率则逐年走高，2001—2005年甚至接近 20%。男生的现在吸烟率呈“V”字形变化，1981—2000年，这一数据逐年下降，而近年又呈现上升趋势；女生的现在吸烟率自1981年的0.29%逐渐上升至2014年的3.26%[5]。由此可见，男性青少年仍为控烟政策主要应针对的人群，但女生吸烟率已现上升端倪，也不容忽视。也有研究表面，随年级/年龄的升高，青少年吸烟率相应升高，农村吸烟率高于城市。烟草生产大省的青少年吸烟率较高[1,6]。这样的年龄和地区差异，在开展控烟工作的过程中也需要纳入考虑。

2 青少年吸烟危害

吸烟是众多慢性疾病的危险因素，在 2010年全球疾病负担的统计中，吸烟（含被动吸食二手烟）位列第二[7]。在我国，每年有超过100万人因吸烟相关疾病死亡，如不加以控制，到2050年，该数据将达300万[1]。

青少年各个系统、器官尚未发育成熟，更易受到有毒有害因素的危害。从人群整体来看，吸烟开始年龄越早，对健康的危害越大。

一项较早的研究显示，20岁以前开始吸烟者比 20岁以后开始吸烟者的平均生存年龄减少了2.38年[8]。呼吸系统疾病是吸烟危害最为直接的体现，其中吸烟对肺癌患病率的影响颇受关注。吸烟持续时间越长，吸烟总量越多，吸烟开始年龄越早，发生肺癌风险越高[9]，而这些最终皆可归因于开始吸烟年龄过早。此外，开始吸烟年龄越早，消化性溃疡、慢性支气管肺炎、心脑血管疾病等其他与吸烟相关疾病的患病危险性也明显增高[10]。

3 影响青少年吸烟的因素

3.1 自身因素

好奇心：是各年龄层的青少年开始吸烟的首要原因。

心理因素：认为吸烟可以缓解压力和焦虑紧张的情绪，这也是我国青少年选择吸烟的一大重要因素，性格内向孤僻的青少年更易受这一因素影响。

认知：一些青少年将吸烟与勇敢、时尚、成熟的社会形象相关联，也有青少年认为吸烟有助于社交和维持友谊，这是他们寻求归属感的一种方式。在男生中，一种主流想法是吸烟可以帮助他们保持冷静和集中注意力[6]。而部分女生会将吸烟视为表现魅力、代表男女平等的方式[11]。

3.2 家庭因素

父母吸烟情况：父母双方均吸烟的家庭，其孩子现在吸烟的风险高于只有一方吸烟的家庭。当母亲为吸烟者时，青少年更易受到影响，这一影响在女生中更为显著[12-13]。

父母感情状况：父母离异或分居家庭的孩子，其吸烟率更高，这可能与家庭矛盾及家庭不和谐的氛围相关[12]。

家庭模式：和家人一同居住生活对避免青少年吸烟行为的发生有积极影响，这或与家长的监管相关。

3.3 学校因素

学校的风气：学校风气与青少年吸烟率呈负相关，职校青少年的吸烟率高于普通高中，而后者又高于重点高中[12,14]。若学校缺乏有效的预防吸烟教育，并且校园内有教师或学生存在吸烟行为，学生受风气影响，也极易形成吸烟行为[11,14]。

3.4 社会因素

大众传媒：随着经济的发展，手机计算机的普及，青少年已成为接触网络的主要群体，极易受到烟草公司广告宣传的影响[11]。近几年，随着我国相关法律法规的颁布和实行，这一因素已逐渐退居次位。

文化风俗：我国人民以茶、酒待客是近几百年来大部分家庭的传统习俗，近几十年来又形成了以烟待客的习俗。在这一文化风俗影响下成长的青少年，其吸烟率也显著提升[14]。

政策法规：法律法规对青少年吸烟率的控制影响可体现在多个方面，既有从源头出发，禁止向青少年出售香烟的，亦有从环境出发，禁止在青少年活动场所吸烟的，具体的法律法规将在下面进行详述。但政策法规的影响力有赖于严格的执行，不严格的执行或出台较晚都会使青少年建立吸烟行为所受的约束减弱[14]。

4 青少年控烟干预模型和理论

为减少甚至规避青少年接触香烟的机会，自1979年起，我国制订一系列控烟的法律、法规[15]。1993年，教育部与原卫生部联合下发通知，在全国范围内开展创建“无烟学校”[15]，2010年再次强调加强学校控烟工作，中小学校室内及校园应全面禁烟[1]。2007年6月1日，修订后正式实施的《未成年人保护法》中规定：禁止向未成年人出售烟酒；经营者应当在显著位置设置不向未成年人出售烟酒的标志；对难以判明是否已成年的，应当要求其出示身份证件[3]。2017年3月1日起，新修订的《上海市公共场所控制吸烟条例》正式实施，规定所有室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具内等全面禁止吸烟，控烟范围囊括了教育培训机构等以未成年人为主要活动人群的公共场所。

尽管我国从法律、健康宣教等方方面面进行了多年的尝试，但在青少年人群中的控烟效果仍不尽如人意，这一方面或与法律法规的执行力度不够严格有关。2013年的一项调研结果显示[1]，过去30 d内买烟时，80.5%的青少年没有因为不满18岁而被拒绝，64.3%的吸烟学生报告在学校周边可以购买到卷烟。另一方面，也有人认为或与未基于理论模型，导致所采取的措施不系统相关[16]。下文将介绍目前国际上已应用于青少年控烟行为干预的理论模型。

4.1 保护动机理论（Protection Motivation Theory, PMT）

1975年，Rogers等在健康信念模式的基础上提出PMT，并于1983年形成完整理论[17-19]。该理论的框架由三部分组成，即信息源、认知中介过程和应对模式。整个理论简言之，即个体对信息源作出评估，在评估基础上作出是否采取保护行为的决策[17]。具体来说，信息源包括个人因素和环境因素，信息源的存在会对个体的认知水平和中介过程产生影响[17,19-20]。应对模式包括适应性反应（如戒烟）和适应不良性反应（如继续维持吸烟状态）[20]。框架中的核心部分为认知中介过程，包括威胁评估和应对评估，前者由严重性、易感性、内部奖励、外部奖励共同构成；后者由反应效能、自我效能和反应成本共同构成。其中，促进适应不良性反应出现的因素包括外部奖励和内部奖励，减少适应不良性反应的因素包括健康威胁的严重性和易感性；促进适应性反应出现的因素有反应效能和自我效能，而反应成本则降低其出现的可能性[17-21]。

PMT主要应用于解释健康行为的形成和改变过程，预测个体采取健康行为的概率以及结合理论设计干预措施[17-18,20]。早在 1997年，PMT就已被用于预测青少年的吸烟行为[16,22]， Greening[22]发现，影响青少年吸烟的主要因素在于对吸烟所致疾病易感性的重视，而对其严重性的忽视，认为男性吸烟很时尚、成熟及不吸烟所带来的健康益处有限等。基于 PMT的控烟干预在发达国家也收获了良好的效果，如 Pechmann等[23]发现，提升社会对吸烟的不赞同感会使更多的青少年产生戒烟的想法。

结合发达国家的经验，已有研究者将 PMT应用于我国青少年的控烟干预工作中。

首先，王晓雯等[21]利用 PMT对青少年吸烟的影响因素进行了具体的分析，并对每一条提出了相应的应对措施。

严重性，指青少年认为吸烟能给自己的身心带来危害的程度。绝大多数青少年意识到吸烟可能导致支气管炎和肺癌，但很多青少年不知道吸烟还可以使学习、睡眠、精力等受到影响，对严重性的理解不全面。

易感性，是指青少年认为自己吸烟后患病的可能性。在这一方面，青少年多存在侥幸心理，认识存在模糊化，只知道有可能患病，不知道患病的风险有多大，且周围吸烟的人只有为数不多的人罹患肺癌和支气管炎，故易感性较低。针对上述两点提出了增强青少年对吸烟危害严重性、易感性认识的相关建议，如注意吸烟危害知识的全面性，开展同伴教育等。

内部奖励，是指青少年通过吸烟所体验到的自我满足感，如好奇心的满足，长大的感觉，孤独、郁闷、焦虑等不良情绪及升学压力的缓解。对此提出教授青少年正确的排解压力等不良情绪的方式等建议。外部奖励是指来自同伴、家庭或其他社会团体的可以强化青少年吸烟行为的因素，如为交往带来的便利。对此提出帮助青少年树立正确的社交态度等建议。

反应效能，是指青少年对戒烟是否起作用的知觉。绝大部分青少年认识到戒烟可使其学习、身体状态得到改善，使父母、老师和同学更接纳自己。但受社会影响，仍有可能表现出信念与行为的不一致。对此，提倡全社会积极营造戒烟的氛围，坚定青少年戒烟的信念。

自我效能，是避免个体处于威胁情景中的最重要元素。学业上的挫折使青少年的自信心普遍下降，他们对能否通过自己的努力最终戒烟成功持怀疑态度。对此，提出通过心理咨询、心理教育提升青少年自信心，并宣传戒烟成功的案例等建议。

反应成本，是指青少年在戒烟过程中所付出的社会或经济方面的代价。戒烟过程中会产生一系列不适症状，如头晕、头痛、咳嗽、咽喉不适、胃部不适。青少年意志薄弱，且不吸烟就缺少了一种交往的催化剂，所以青少年很容易放弃戒烟。对此，提出通过运动等方式增强青少年对诱惑的抵制力等。

其次，Yan等[16]在国外研究成果的基础上创建模型，对我国青少年的吸烟意图进行了预测，并证实了 PMT在我国青少年控烟干预方面的实用性，为我国青少年控烟干预提供了数据基础。研究发现，内部奖励与吸烟意图和行为有正向相关作用，而戒烟的自我效能与吸烟呈负向相关。据此提出，在预防青少年吸烟或帮助青少年戒烟时，应将注意力放在更有影响力的部分，从而获得更好的效果。而在我国，应着重于奖励和效能两个方面。

PMT也存在一定的局限性。首先，在这一理论模式中，个体的认知作用非常重要。但在实际中个体的一些健康行为的发生是随意的，并不完全是因为意识到了某种行为对健康的促进价值。其次，它忽略了消极的健康观。一些个体采取预防性的行为，并不是出于促进健康的目的，而是为了满足内心的其他需求，如提高自尊心和自信[17-18]。

4.2 跨理论模型（the Transtheoretical Model of Change, TTM）

跨理论模型是由美国心理学教授 Prochaska等于20世纪80年代初提出的[24]。该模型综合了18种主要的心理学理论的精华，并将这些理论有机地结合成一个改变行为的完整方法，因而命名为“跨理论”[25]。该模型在提出伊始就被广泛应用于对吸烟者的干预研究中[24]。

该模型由4部分构成，即变化阶段、变化过程、自我效能和决策平衡[24-25]。变化阶段是这一理论的核心部分，包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段。以戒烟为例，来具体阐释这5个阶段的内涵：前意向阶段是指吸烟者尚未考虑过在未来6个月内戒烟；意向阶段是指吸烟者正在考虑于未来6个月内改变现有的吸烟行为；准备阶段是指吸烟者想在未来1个月内戒烟，并在过去1年内已做了一些准备工作；行动阶段是指吸烟者在过去6个月内已经采取了戒烟或戒烟相关行动；保持阶段是指吸烟者已成功戒烟并处于保持戒烟状态[24,26]。变化过程包括经验过程和行为过程。前者包括：意识唤起、生动解脱、自我再评价、环境再评价、社会解放；后者包括：帮助关系、反条件作用、强化管理、自我解放、刺激控制[25]。自我效能包括自信心[25]和对诱惑的抵御力[24]，自信心的强弱决定了在高危情境下青少年是否仍能保持戒烟状态还是退回到不健康的吸烟行为[25]。而对诱惑的抵御力则指青少年在高危情境下仍拒绝吸烟的能力[24]。决策平衡是指个体对行为改变的利益和代价的权衡[24]。在青少年吸烟中，若经决策，戒烟或不吸烟的主观利益大于所要付出的代价，则其会停止吸烟或放弃开始吸烟。

TTM主要应用于两方面。一是改变人们的不健康行为，如青少年的吸烟行为；二是帮助人们培养有益健康的行为[25]，现阶段的研究中 TTM多被用于前者。

TTM 被广泛应用于各国青少年吸烟行为的干预工作，但各研究所收获的效果各异。在一项涵盖了6篇类似文献（6篇均研究TTM在青少年控烟干预中的效果）的综述中[27]，得出了 TTM干预方法有效的结论。6篇中有5篇的结果得出，受干预者的戒烟率高于12%，其中效果最佳的一篇文献显示，3个月的受干预者戒烟率达59%。在土耳其的一项研究中，在对青少年吸烟者干预的第 3和第 6个月，其戒烟率分别达 18.3%和33.3%[27]。但在英国的一项研究中，TTM对他们的干预对象却无显著效果[28]。究其原因，一方面可能是干预实验中所涉及的变化过程不足，仅为3个；或是因干预操作过程中存在缺憾，使得干预未达应有效果；亦有可能因为青少年的吸烟模式不同于成人，更加多变，所以该模型的应用效果没有在成人戒烟中的干预效果好。

TTM 优势突出，不同于许多传统的干预模式，该模型将人的行为划分成5个阶段和10个过程，并针对不同的阶段和过程采取不同的有针对性的干预措施，以满足不同人的需求，而没有将所有人都假定成待改变状态。因此，该模型可获得很高的参与率和保持率，也正因为如此，对人群的影响力更大[25]。

该模型也存在一些不足，需要在应用过程中不断完善。首先，模型中5个行为变化阶段的划分界限尚不清晰；第二，变化阶段和变化过程的关系尚不明确；第三，模型很大程度上是描述性的，而非解释性的；第四，模型所融合的理论存在相互的不一致性；第五，在绝大多数实际应用TTM的研究中，研究者仅选择正处于某一个阶段的个体来探究理论的有效性，而未探索整个变化过程；第六，忽视了环境因素对行为改变的影响。

4.3 计划行为理论（Theory of Planned Behavior, TPB）

1985年，Ajzen在理性行为理论（Theory of Reasoned Action, TRA）的基础上，增加了知觉行为控制变量，首次提出TPB。1991年，该理论发展成熟[29-31]。

该理论有3个主要的变量，即行为态度、主观规范和知觉行为控制，人的意图是由这3个变量所决定的[29-30,32]。以青少年控烟为例：行为态度是指青少年对吸烟行为的喜爱或不喜爱的态度的评估；主观规范是指青少年在决定是否吸烟时所感觉到的社会压力；知觉行为控制是指青少年感知到的戒烟行为的难易程度[29]。经过对这3个变量的评估后，青少年会作出是否吸烟的决策。

Qian等[31]证实了TPB在我国的实用性。研究选取了我国7座城市的学校的学生，并得出，当知觉行为控制比较低的时候，TPB的预测效果优于TRA的结论。

Su等[32]也已将这一模型运用于我国青少年吸烟情况的调研和控烟对策的提出。他们于2009年 11月在广东省汕头市的两所初中开展了此次调研。研究也再次证实了TPB在我国的实用性，根据该理论确定了青少年控烟干预的主要目标人群，即15%可能在未来成为吸烟者的青少年。对吸烟积极的心理态度与绝大多数与吸烟行为和意图相关的因子有显著的联系，吸烟对身体造成的危害不能阻止青少年吸烟，或与这些危害都是远期危害有关，短期内不会威胁到青少年的健康，故未受到足够的重视。由此，提出在控烟干预时，不仅要关注心理态度的转变，也应多多宣扬吸烟的即刻危害。可控性和自我效能与现在吸烟和常规化吸烟行为相关性显著。由此提出，通过技能训练来增加避免吸烟的可控性和自我效能。

5 结语

根据前述的数据显示，我国青少年吸烟率在近几十年来长期居高不下，采取控烟政策以来，虽有所下降，但下降趋势也不甚显著。青少年吸烟的危害不仅在于对其生长发育的影响，大部分青少年在吸烟后难以戒烟，极有可能成为长期甚至终生吸烟者，严重危害了我国全体居民的健康水平。我国青少年吸烟率居高不下的原因一方面

可能与执法力度在部分地区，尤其是郊区等边远地区不够严格有关；另一方面，可能与未基于理论模型有关。文中提及的PMT、TTM和TPB在国外均已被广泛应用于青少年的控烟工作，部分在我国的实用性也已被初步验证，如若能基于这些理论模型，采取的控烟对策将更有针对性，对青少年中的控烟效果或许也更佳。

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Main Intervention Models and Theories for Tobacco Control Behaviors in Adolescents

Wang Huwen, Zhu Jingfen, Shen Tian, Xu Gang, Wang Ying, Cai Yong. School of Medicine, Jiaotong University, Shanghai, 200025, China

China is the world’s largest country of tobacco consumption and production, with more than 300 million smokers, of whom 3/4 began to have smoking behaviors at the age of 15 to 24. More than 1 million people died due to smoking-related diseases every year in China. If not well controlled, the number will reach 3 million by 2050. Chinese adolescents’ smoking status is not optimistic now. Effective tobacco control policies are in an urgent need. This paper makes a detailed analysis on the current situation and influential factors of smoking in adolescents in China and summarizes the models and theories of adolescent tobacco control in recent years in the whole world.

Adolescents; Smoking control; Influencing factor; Protection motivation theory; Transtheoretical model of change; Theory of planned behavior

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201702009

1.国家自然科学基金(71403169)；2.第四轮上海市公共卫生三年行动计划重点学科建设——0健康教育与健康促进学(15GWZK1002)。

上海交通大学公共卫生学院，上海，200025。

蔡泳，副教授，caiyong202028@163.com

2017-03-31。