微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血患者的临床疗效

丘琪政 刘文浩 黄进兴 张文波 叶 敏 罗兴达

微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血患者的临床疗效

丘琪政 刘文浩 黄进兴 张文波 叶 敏 罗兴达

目的探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血患者的临床疗效。方法将2013年8月至2016年8月在梅州市人民医院神经外科治疗的84例高血压脑出血患者按随机数字表法分为两组，对照组患者采用开颅去骨瓣减压血肿清除术，观察组采用微创颅内血肿清除术，术后28 d比较两组患者的治疗效果、手术各项指标、血肿及周围水肿改善情况、术后神经功能及生活质量、预后。结果观察组患者治疗总有效率为95.3%，明显高于对照组的80.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的手术时间、术中出血量与对照组相比差异显著（P＜0.05）；观察组患者治疗后血肿量及周围水肿量较对照组明显减少，且神经功能缺损评分（NIESS）及日常生活能力 BI指数明显较对照组改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者术后并发症发生率及死亡率均较对照组明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血患者临床疗效显著，利于血肿的早期消除及神经功能恢复，对患者预后的改善有积极的临床意义。

高血压脑出血；微创颅内血肿清除术；开颅去骨瓣减压血肿清除术；临床疗效【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.03.040

高血压脑出血为临床心脑血管疾病的危急重症，是高血压的严重并发症之一，长期血压过高引发脑部血管破裂出血，对脑组织产生机械性压迫，其继发的脑缺血及脑水肿容易加重对脑组织的损伤。本病发病率高，致残及致死率也比较高，严重威胁患者的生活质量及生命安全。随着临床CT及磁共振成像（MRI）技术的不断提高，使得高血压脑出血的定位和定量分析更加精确，治疗方案的确定更加精准。一般临床治疗有保守和手术两种方法，但考虑到本病起病急、出血量较大，保守治疗的疗效发挥较慢，所以优先选择手术治疗。微创手术通过微创穿刺，基于立体定向技术，快速清除脑血肿，创伤小，对正常脑组织的影响小，定位准确性高，安全性高，打破了传统手术治疗的弊端，开辟了新的脑出血治疗途径[1]。本研究对比分析微创颅内血肿清除术与开颅去骨瓣减压血肿清除术治疗高血压脑出血患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2015年8月至2016年8月在我院神经外科治疗的84例高血压脑出血患者按随机数字表法分为两组。观察组43例患者，男26例，女17例，年龄46～85岁，平均（64±5）岁，病程1～6 h；对照组41例患者，男26例，女15例，年龄44～87岁，平均（64±4）岁，病程1～8 h；所有患者均符合中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中的高血压脑出血诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊；所有患者均有高血压病史，出血量按多田公式计算为20～60 ml；按出血部位分类，基底节外侧区出血21例，基底节内侧区出血32例，丘脑出血21例，脑叶出血10例；按意识程度分类，神志清醒13例、嗜睡19例、昏睡11例、昏迷41例；排除血管病变、多部位脑出血、混合性脑出血以及伴有凝血功能障碍、心肝肾功能不全者。比较两组患者的性别、年龄、出血部位及出血量差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法对照组患者给予开颅（去骨瓣减压）血肿清除术，切口选择在血肿离头皮接近处，做小骨窗马蹄形切口，并沿脑回方向切开皮质，对血肿进行清除，血肿清除后立即止血，然后放置引流管，关闭颅骨。观察组患者给予微创颅内血肿清除术。术前完善各项检查，头颅CT扫描定位，确定血肿位置、最大层面、距颅骨距离，以血肿中心作为穿刺中心靶点，确定头皮穿刺点及穿刺方向，穿刺时尽可能地避开皮质血管及功能区，以免损伤重要神经中枢。根据穿刺部位选择仰卧或侧卧位，常规消毒，根据病情行局部麻醉，强化麻醉或者插管全身麻醉，根据CT定位行3～4 cm皮肤切口，颅骨钻穿颅骨后，尖刀十字切开硬脑膜后，电凝蛛网膜并皮层造瘘缓慢置入普通脑科引流管至靶点，5 ml注射器缓慢抽吸血肿内积血，第1次抽取10%～40%积血，以防颅内压下降过快引发再出血，术后根据复查头颅CT情况将2万U尿激酶加入2～4 ml 0.9%氯化钠注射液中注入血肿腔，夹闭引流管。于2～4 h后开放引流，然后根据引流情况每天重复尿激酶注射夹闭引流步骤，再次复查 CT观察血肿消除情况，待血肿消除80%以上后拔除引流管[3-4]。

1.3 观察指标观察治疗前后两组患者的血肿量及周围水肿量；观察术中出血量及手术时间；采用神经功能缺损评分（NIESS）及Barthel 指数评定量表（BI）评价患者神经功能及生活能力恢复情况；观察术后治疗效果及并发症发生情况，包括肺部感染、营养不良、上消化道出血、再次出血等，统计死亡率。

1.4 疗效判断标准治愈：症状及体征完全消失，神经功能缺损评分减少 90%以上，完全恢复正常生活；显效：症状及体征明显改善，神经功能缺损评分减少46%～90%，可独立进行家庭生活；有效：症状及体征有所改善，神经功能缺损评分减少 18%～45%，恢复部分日常生活能力；无效：症状及体征无明显改善，神经功能缺损评分减少低于 18%，生活无法自理，需长期卧床[5]。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析采用SPSS 13.0统计软件对研究结果进行分析，采用±s表示计量数据，组间比较行 t检验，计数资料以百分率表示，组间比较行 χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 治疗前后血肿及周围水肿量比较两组患者治疗前血肿及周围水肿量比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组患者的血肿量及周围水肿量明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。2.3 手术时间及术中出血量比较观察组患者的手术时间及术中出血量与对照组相比，手术时间明显较短，术中出血量明显较少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表2 两组患者治疗前后血肿及周围水肿量比较(ml,±s)

表2 两组患者治疗前后血肿及周围水肿量比较(ml,±s)

表3 两组患者手术时间及术中出血量比较(±s)

表3 两组患者手术时间及术中出血量比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml)对照组 41 94±12 246±13观察组 43 44±10 122±12 t值 13.023 13.015 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 治疗前后神经功能及生活能力评分比较治疗前，两组患者神经功能及生活能力评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者NIESS及BI评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。2.5 并发症发生率及死亡率比较观察组患者术后并发症发生率及死亡率均较对照组明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表4 两组患者治疗前后神经功能及生活能力评分比较(分,±s)

表4 两组患者治疗前后神经功能及生活能力评分比较(分,±s)

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后NIESS评分 BI评分对照组 41 33±4 19±5 21±5 54±6观察组 43 33±4 14±3 20±5 80±4 t值 0.697 4.541 0.695 12.706 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表5 两组患者并发症发生率及死亡率比较

3 讨论

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高血压脑出血患者可以短时间内在颅内形成血肿，压迫周围脑组织，造成缺血缺氧，继而引发脑水肿，加重脑组织的损伤[6]。另外，血胞内容物的释放和蛋白降解产物可以引起机体应激反应，使得氧自由基增多，神经毒素大量释放，产生继发性脑损伤[7]。患者往往因血肿急性膨胀使周围脑组织受到挤压，引起脑疝及生命中枢受压，可快速导致患者死亡。因此，及早消除血肿及周围水肿，降低颅内压，保护和修复受压脑组织，挽救患者生命，是本病治疗的关键。目前，临床对于本病的治疗分为内科保守治疗和外科手术治疗两种方法，外科手术具有严格的时间窗，于发病后6～24 h内进行效果最佳，但昏迷患者不适宜手术，预后与术前意识水平有直接关联。临床研究显示，血肿于发病后20～30 min形成，6 h后血肿周围形成水肿，并逐渐加剧，24～48 h水肿达到巅峰，因此抓住时间窗早期清除血肿，能够迅速解除继发脑水肿的发生，避免脑组织进一步受压。

开颅手术创伤大，手术操作复杂，术中对正常脑组织的干扰较大，且对于一些隐蔽部位或接近中枢神经系统的部位较难操作，容易产生操作盲区，造成正常脑组织的损伤，或血肿清除不彻底，导致术后神经功能恢复缓慢。微创颅内血肿清除术可以在尽可能减少创伤的前提下，以直接的方式快速有效地清除血肿，一般临床15～30 min就可以完成手术，为患者争取了最大的抢救时间，提高了抢救成功率，尤其适用于高血压脑出血这种危急重症。同时，微创手术采用的穿刺管直径仅为3～5 mm，大大减少了穿刺对脑组织的损伤，减轻手术带来的炎性反应和周围炎性水肿[8]。尿激酶是从人体尿中分离的一种蛋白酶，为纤溶酶直接激活剂，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原降解为纤溶酶，微创穿刺可行尿激酶注射，使得血肿的清除率升高，可分解血块中的纤维蛋白，使血块溶解液化，小剂量应用可在短时间内达到溶解凝血块的作用，避免血肿残留造成损伤。而且微创术式创伤小，患者术后的并发症发生率也相应降低，利于患者的早期恢复[9-10]。

本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，手术时间及出血量明显低于对照组，且术后血肿及水肿量明显降低，神经功能恢复情况及日常生活能力也明显较对照组提升，这与以往的研究结果一致[8]。说明微创颅内血肿清除术能够有效降低占位效应，抑制毒性物质释放，减少血肿增大机会，减轻继发性水肿程度，降低对周围脑组织的损伤。

综上所述，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血效果显著，有利于血肿的早期清除，促进神经功能的恢复，改善预后，提高患者的生命质量。本术式操作简单，对于具有CT设备的各级医院均可推广应用，但对于已发生脑疝的患者能否快速降低颅内压、解除脑疝仍有待临床进一步研究，因此在手术适应证的选择上必须慎重。

[1] 高泽勇.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效[J].求医问药,2013,11(1)∶241-242.

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Minimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in clinical research

Qiu Qizheng Liu Wenhao Huang Jinxing Zhang Wenbo Ye Min Luo Xingda

ObjectiveTo study the minimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in clinical research.MethodsAugust 2013-August 2016 in our hospital neurosurgery treatment of 84 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into two groups,control group adopts to bone flap craniotomy decompression for removal of hematoma,observation group with minimally invasive removal of intracranial hematoma,postoperative 28 d compare the treatment effect of two groups of patients,the indicators,the hematoma and the surrounding edema operation,postoperative nerve function and quality of life and prognosis.ResultsThe observation group treatment effective rate was 95.3%,significantly higher than the 80.5% in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);Observation group operation time, intraoperative blood loss compared with the control group significant difference(P＜0.05);After treatment the observation group the hematoma volume and the surrounding edema quantity is obviously lower than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);After treatment observation group NIESS and BI score was better than control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);Incidence of complications and mortality of observation group were significantly lower than the control group, the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionMinimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage curative effect significantly,to facilitate early hematoma elimination and neural function recovery, have positive clinical significance on the improvement of the prognosis.

Hypertension cerebral hemorrhage;Minimally invasive removal of intracranial hematoma;To bone flap craniotomy decompression for removal of hematoma;Clinical curative effect

梅州市人民医院神经外一科，广东梅州 514000

丘琪政（1983.2-），本科学历，主治医师。主要从事高血压脑出血、外伤、肿瘤方向的研究