社区卫生服务中心长期住院老年患者“压床”现象的调查问卷设计

徐东丽，杨琴文，陈 慧，田秀红

·调查研究·

社区卫生服务中心长期住院老年患者“压床”现象的调查问卷设计

徐东丽，杨琴文，陈 慧，田秀红

目的 通过开展焦点小组访谈及预调查研究，对自行设计的问卷质量进行检验，为开展正式调查做准备。 方法 采用焦点小组访谈的方法编制预调查问卷，随机选取辖区内1家社区卫生服务中心实施预调查，并分析预调查。 结果 预调查问卷总体 Cronbach’s α系数为 0.857，各维度Cronbach’s α系数为0.778～0.875。各条目CVI为0.714～0.857，全部条目平均CVI为0.788，预调查问卷有较好的信度及效度。删除无关问题6个，增加与长期住院原因相关问题7个，焦虑、抑郁量表2个（GAD-7和PHQ-9）。 结论 问卷内部稳定性和一致性较好，且各项条目对于反映社区“压床”现象是恰当的。

长期住院；老年患者；预调查；信度；效度

医院“压床”现象是当下全国医疗卫生机构普遍存在的问题。“压床”指患者在疾病得到治疗后符合出院条件，但是由于个人、社会等种种原因继续滞留，拒绝出院，并以医院为家[1-2]。社区卫生服务中心是基层百姓就医的基本医疗场所和健康保障的“第一道防线”， 更是2020年实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重要支撑。然而，社区卫生服务中心的“压床”现象十分严重。根据《2013中国卫生统计年鉴》[3]的统计数据显示，2012年，全国社区卫生服务中心的床位使用率为55.5%，而上海市各地区社区卫生服务中心的床位使用率为88.7%，是仅次于海南省（97.7%）的床位使用率最高的城市。上海各地区社区卫生服务中心的平均住院日为46.7天，住院天数居全国各社区卫生服务中心之首，是2012年全国各社区卫生服务中心平均住院天数（10.1天）的4.6倍。

本研究通过开展焦点小组访谈，为设计、编制社区卫生服务中心“压床”现况调查问卷提供依据。同时，通过预调查研究，对自行设计的问卷质量进行检验，为开展正式调查做准备。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取辖区内一家床位数＞100张的社区卫生服务中心开展焦点访谈及预调查。研究对象根据不同研究方法分为2类。一类是社区卫生服务中心管理人员，包括副主任1名、医务科科长1名、护理部主任1名、病区护士长3名，对其开展焦点小组访谈。访谈对象入选标准：社区卫生服务中心从事临床业务工作的中层及以上管理人员；从事临床业务管理工作≥5年；具有副高及以上职称；对本研究感兴趣并自愿参加。另外一类是将该社区卫生服务中心长期住院老年患者 64人作为预调查对象。纳入标准：截至2016年6月，在该社区卫生服务中心连续住院≥1年、年龄＞65周岁、无精神疾病史、对本研究感兴趣并自愿参加的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 焦点小组访谈提纲

针对研究目的，设计半结构式访谈提纲，了解该社区卫生服务中心近 3年来床位的使用情况、周转情况、“压床”患者的特点、引起“压床”的主要原因等。同时，提出对社区卫生服务中心长期住院老年患者“压床”问卷编制的意见及建议。

1.2.2 预调查工具

通过文献检索和资料查阅，结合焦点小组访谈结果自行设计预调查问卷。预调查问卷包括：①一般资料调查表包括10项条目，主要包括被调查对象的性别、年龄、退休前所从事的职业、户籍地、居住地、学历等内容。②生活及居住相关情况，包括6项条目，均以开放式的问题对研究对象的生活自理能力（ADL）、居住情况、月收入、住院费用等情况进行调查。③住院相关情况，包括24项条目，其中8项条目采用封闭式问题。具体为是否第一次入住本社区卫生服务中心、是否发生中转结账、是否患有慢性疾病、是否发生院内感染、住院期间是否发生跌倒等。16项条目采用开放性问题，要求研究对象针对细节作答。第一次入住本院的时间，在本社区卫生服务中心中转结账的次数，所患慢性疾病的数量及病种，在本社区卫生服务中心住院期间发生院内感染的次数及类型，在本社区卫生服务中心住院期间发生跌倒的次数，导致长期住院的原因等。

1.2.2.1 问卷的效度检验

采用四级评分制对预调查问卷的内容效度(Content Validity)进行评价，邀请本区疾控中心及辖区内社区卫生服务中心7位副高级职称以上专家对问卷的第二和第三部分的 30项条目进行打分。赋值为“非常相关”“相关”的条目均计1分，“不相关”“非常不相”的条目记0分。检测条目的内容效度指数(CVI)为0.571～0.857，全部条目平均CVI为0.768。其中，住院期间是否发生院内感染相关3题的CVI接近0.5，删除后，问卷的各检测条目 CVI为 0.714～0.857，全部条目平均 CVI为0.788，表明该问卷有较好的内容效度。

1.2.2.2 问卷的信度检验

采用克朗巴哈系数法（Cronbach’s α）检验问卷第三部分住院相关情况封闭式问题的信度。总体Cronbach’s α系数为0.857，各维度Cronbach's α系数为0.778～0.875。

1.2.3 质量控制

1.2.3.1 焦点小组访谈

在设计焦点小组访谈提纲前，项目组在查阅文献后召开专家咨询会，针对访谈的提纲进行讨论和修改。访谈小组人员包括：1名主持人（具有主任医师职称，有开展焦点小组访谈的经验且为项目组成员之一，了解研究的设计、访谈目的和意义）、1名记录员（经培训后了解研究的设计、访谈目的和意义）、2名项目组成员和6名访谈对象。在访谈前，对主持人和记录员进行理论和现场培训，包括提问、倾听和场面控制技巧等。

1.2.3.2 预调查

使用修改后的预调查问卷开展预调查，由经过培训的调查员向预调查对象进行面对面的询问。考虑到预调查对象的年龄及身体状况等因素，由调查员根据被调查者对问题的回答填写，并要求调查员对问卷开始的时间及结束的时间进行记录。安排经过培训的质控员进行当场质控后，将问卷回收，以减少无效问卷。

1.2.4 实施调查

1.2.4.1 焦点小组访谈

通过社区卫生服务中心每周的中层及以上干部晨会进行招募访谈对象。访谈的地点设置在该社区卫生服务中心的会议室，以减少被访对象的拘束感，营造轻松、随意的访谈环境。访谈时间选择被访对象较为空闲的时候，访谈过程由调查员进行记录和录音。

1.2.4.2 预调查

总共发放67份问卷，回收67份问卷，问卷回收率为100%。其中，3份问卷填写出现漏项，视作不合格问卷，问卷有效率为95.52%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件，采用一般性的描述分析、构成比、均数±标准差。

2 结果

2.1 焦点小组访谈

6名访谈对象均为女性，平均年龄（40.33± 3.67）岁。访谈结果显示，与社区卫生服务中心老年患者“压床”的现象相关的因素可能为5项。其中，6名访谈对象一致认为最主要的因素可能为老年人随着年龄的增长，生活不能自理或者需要他人照护；4名访谈对象认为，相关因素可能与入住社区卫生服务中心的大部分费用可以由医保支付有关；2名访谈对象认为，相关因素可能与老年人患有多种慢性病，入住社区卫生服务中心后，就医和配药都比较方便有关；1名访谈对象提出，可能是由于与子女同住且家庭住房情况紧张或者收入不高，无法负担自费养老院的费用。

2.2 预调查

2.2.1 研究对象的一般人口学特征

本预调查共招募符合纳入标准的研究对象64名，其中，73.44%为女性，26.56%为男性；平均年龄为（83.45±8.08）岁；退休前职业以工人为主（50%）；75%的户籍地及居住地皆为本社区；受教育状况以中、小学教育为主（60.94%）；婚姻状况以已婚为主（50%）；平均生育子女数为2.75±1.52人。

2.2.2 生活及居住相关情况

对第二部分的6项条目的答案进行分析和归纳。64名研究对象中，71.88%生活完全不能自理；62.50%入院前与子女同住，且由亲属照护；92.18%的夫妻有房产，62.50%为城镇居民医疗保险，平均月收入为（3200.00±1158.41）元，月住院费为（3634.84±1240.91）元，扣除医保报销后，月自付费用为（573.28±946.47）元。

2.2.3 住院相关情况

64名研究对象中，49人（76.56%）入住本院＞1次、中转结账次数为0～10次，平均（4.88 ±2.91）次；住院周期为13～56个月，平均（26.34 ±8.09）个月；患有慢性病数为1～5种，人均（2.08 ±1.01）种；入住本院期间，1人（1.56%）发生跌倒，共2次，6人（9.38%）发生尾骶部褥疮6个，无人在住院期间发生院内感染及实施手术。导致长期住院的原因可以归纳为：①家里无人照顾；②大部分住院费用由医保支付，与养老院相比，自付部分较少；③担心出院后由于床位紧张，无法再次入院；④住在医院看病、配药较方便；⑤医护人员接受过专业训练，比家人照护更专业；⑥长期住院后，对医院环境产生依赖，担心不能适应其他生活环境。

3 讨论

3.1 预调查问卷的设计和编制

目前，文献多针对社区卫生服务中在如何改善综合性医院床位周转率的问题上的研究[4-6]。鲜见针对社区卫生服务中心“压床”的现况调查。因此，自行设计和编制问卷是完成社区卫生服务中心长期住院老年患者“压床”研究全过程中十分重要的环节。问卷设计的质量与相关性直接影响研究结果，如问卷设计不合理，那么后续所有现场调查及数据分析等都将徒劳无用。

本次预调查问卷是研究组在查阅相关文献和组织开展相关人员焦点小组访谈的基础上设计和编制。焦点小组访谈法作为一种常用的定性研究方法，具有成本低、开展便利、可获得第一手资料、对研究命题可以深入、详细考察等优点[7-8]。研究组通过半结构式访谈，即了解到该社区“压床”的真实情况，又通过相关人员群体间的启发和互动，深入了解到与“压床”现象发生相关的因素，为问卷的设计与编制提供切实的理论依据。

3.2 预调查问卷信度和效度

问卷经严格检验，其信度及CVI均较好，问卷初次构建包括3个部分40项条目，经7位专家论证和筛选后，删除1项条目3个问题。信度是反映测量工具内部稳定性和一致性的指标，本预调查问卷的总体Cronbach’s α系数为0.857，各维度Cronbach’s α系数为0.778～0.875，满足了总信度高于0.8，分信度高于0.6的基本要求，表示本预调查问卷有较好的信度[9]。CVI是效度检验中的重要指标之一，结果可反映问卷内容能在多大程度上覆盖研究目的。本预调查问卷条目平均CVI为0.714～0.857，总CVI为0.788，说明各项条目对于反映社区“压床”现象是恰当的。

3.3 正式调查问卷条目调整

研究组在对预调查问卷进行整理分析后，将第二部分6项开放式问题转为封闭式。既保留了开放式问题收集资料更全面、准确及相关的优点，又发挥了封闭式问卷省时、省力，容易被调查对象接受的优势[10]。其中，关于 ADL一项，生活半自理和完全不能自理的患者分别为 71.88%和28.12%。为了更细致地了解老年住院患者 ADL情况，研究组将在正式调查问卷中增加日常生活能力Barthel指数评定量表。此外，研究组针对第三部分的结果，删除院内感染及实施手术2项条目的6个问题，增加导致长期住院主要原因7项（预调查结果6项+其他1项），并根据“长期住院后对医院环境产生依赖，担心不能适应其他生活环境”这一预调查结果，增加广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7)和PHQ-9抑郁症筛查量，对社区长期住院老年患者焦虑和抑郁发生情况进行调查。

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Questionnaire Design of Investigate of Bed Occupying Situations Among Elderly Patients fromCommunity Health Care Center

Xu Dongli, Yang Qinwen, Chen Hui, Tian Xiuhong. Minhang District Center for Disease Control and Prevention, Shanghai, 201101, China

Objective To prepare for formal investigating via conducting a focus group interview and evaluating the quality of the questionnaire used for the pre-testing Paper. Methods Questionnaire was used for the survey that was based on the results from focus group interview. One community hospital within the region was selected as research site for the pre-testing. The results of the survey were analyzed. Results Total Cronbach’s α of the survey was 0.857 and each dimensionality of it was 0.778-0.885, and total CVI was 0.788 with the range from 0.714-0.857. The results indicated good reliability and validity of the questionnaire. Six irrelevant questions were deleted, 7 relevant questions and 2 anxiety and depression scales (GAD-7, PHQ-9) were added. Conclusion The questionnaire has good internal stability and consistency. It is appropriate to investigate the bed occupying situations among elderly patients from community hospitals.

Long-term hospitalization; Elderly patients; Pre-testing; Reliability; Validity

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201701021

上海市闵行区自然科学基金(2016MHZ66)。

上海市闵行区疾病预防控制中心，上海，201101。

徐东丽(1967—)，女，上海人，本科，副主任医师，主要从事慢病防制工作，amyediting@sina.com。

2016-12-15。