第九届全球健康促进大会“健康素养促进增权和公平”解读

傅 华

（复旦大学公共卫生学院，复旦大学健康传播研究所）

·第九届全球健康促进大会专栏·

第九届全球健康促进大会“健康素养促进增权和公平”解读

傅 华

（复旦大学公共卫生学院，复旦大学健康传播研究所）

在第九届全球健康促进大会上发布的《上海宣言》[1]中，“健康素养促进增权和公平”是3个关键分标题之一。如何来理解这个分标题以及下面有关健康素养的内容？笔者根据自己的体会进行解读，为读者更好地理解《上海宣言》提供参考。

1 健康素养促进增权

增权是一个外来语，原文为empowerment。首先来解释一下“权”（power）这个词。通常人们对“权”的理解是硬性权力，也就是一个人对他人的掌控能力。这是一个人对他人产生的有意为之并可预见的影响力。与硬性权力相对应的是软性权力，后者是一个人通过间接和长期的行动，来获得他所想要的能力。做出选择是权力最简单的表现形式，这包括诸如购买哪种品牌的牙刷等琐碎简单的日常生活的健康选择，也包括是否戒烟这种重大问题的抉择。权力的表现形式又可分为“内在力”“外在力（控制权）”“权力共享”及“无力感”4个方面[2]。

①内在力（power-from-within）是指一个人的掌控力或者某种内在力量、自律、自尊的感觉。内在力也被认为是个人的、个性的或者心理上的增权，即获得对自我生活掌控的方法，从而达到增强自身价值感和感受更大控制力的目的。

②“外在力”（power-over）即通常所理解的权力或控制权，描述的是一种社会关系，在这种关系中一方迫使另一方做他们希望这一方做的事情，即使另一方抵抗，即使这不会给他们带来最大利益，也要去做。控制权内化后所形成的一种形式称为支配力（hegemonic power），是指占主导地位的群体通过强烈的训责和剥夺来控制他人或通过经济关系来控制人们选择的行动和行为。在这种关系中控制资本（包括专业知识）的人就对他人有控制权。控制权通过内化后成了受支配人群的日常生活，并被认为是理所当然的事。诸如领导的指示和专业人员的讲话，普通大众就会不假思索且理所当然地认为必须要这样去做。

③“权力共享”（power-with）指人为施加某种外在力量是为了增强其他人的权力，而不是为了主宰或者剥削他人。拥有控制权的人不再去支配，而是开始与对方沟通商量，增强他人自身的控制力水平，让处于从属地位的人的内在力增强来做出自己的决定。

④“无力感”（powerlessness）即人们缺乏权力的感觉。指一个人的行为无法得到他所寻求的结果或被剥夺公民权的经历，以及经济上脆弱和感到无法获得社会和政治影响时，表现出自责的态度、广泛地不信任或远离能产生社会影响的行动等无力的状态。

在理解了“权”后，再回到增权这个词。Lavarack[2]指出，“增权是处于不利地位的人们共同协作来增强对决定生命事件掌控力的过程。增权的核心是它不能够被赋予，必须是寻求增权的人自己获得”。所以，我们国内也有把这个词翻译为“赋权”（授予权力），这是我国由于深厚的皇权文化背景导致对权力只从控制权和支配力来理解的缘故。如果从empowerment的词义上理解这样的翻译是不太恰当的。另外，在许多健康教育活动中，专业人员尤其是医生往往利用自身拥有医学专业知识的优势，强制要求服务对象必须做事情（盲从），或者从健康教育者自身出发，灌输很多的专业知识给受众“洗脑”，受众只是处于被动接受，甚至是一种知识奴隶的地位。不管是服务对象还是受众，表面上服从而心理有抗拒是不利于行为改变的。而且，由于剥夺了服务对象自身做主的权利，也会严重损害他/她的自尊和自信心，这同样不利于其行为的改变和生活的幸福感。所以，在健康教育与健康促进的理论中，非常强调增权，并把增权作为健康促进的一个核心要素。正如世界卫生组织前任总干事布伦特兰说：“健康促进所阐述的就是做决定，包括在家庭、社会、国家及至国际机构内做决定”，“我们必须促进人们增权，让他们为自己和家庭的健康做出选择。”

那么，如何促进人们增权呢？健康素养在健康教育与增权之间起到重组（repackaging）的作用[2]。健康信息及对其的理解仍然是健康促进的有力工具。健康素养是人们获取、理解、评价和应用健康信息以做出健康决策的能力。人们健康素养的提高可以帮助其在医疗服务、疾病预防和健康促进3个层面上有能力去获取和甄别健康信息，根据自身的需求，做出健康的选择。所以，健康素养是人们在进行与医疗服务、疾病预防和健康促进有关的日常活动时，获取、理解、评价和应用健康信息来做出健康相关决定以维持或提高生活质量的知识、动机和能力[3]。这些知识、动机和能力可具体表现为以下6方面内容：①胜任力（具备保持健康、遵医嘱的能力）、技能（经过学习掌握的技能和本领）；②自主性（主动采取行动去寻求、获取、理解、评价、利用健康有关的信息等）；③信息和资源（书籍、电子或人力资源）；④期望（在对自己健康负责的态度和有维护和促进自身健康的动机）；⑤情景（人们身处不同的日常生活或寻求卫生服务而进入不同系统的环境）；⑥时间（如因病就诊时期以及在整个生命全程中的各个时期）。所以，有较高健康素养的人就有能力且理智地做出符合自身健康的决定，起到掌控自身健康的作用，即促进增权。人群健康素养的提高能使民众发挥积极主动的作用，改善自身健康，成功地参与社区卫生行动，并推动政府履行其在应对健康和卫生公平性方面的责任。

在提高健康素养的措施上，第九届全球健康促进大会有关健康素养的简报[4]也明确指出，健康素养不仅仅是指能够阅读宣传册子、预约挂号、读懂食品标签或遵医嘱。早期，健康素养的概念基本上紧扣“literacy”一词的含义，即读写能力和识字能力，并且常常用一般的文化程度来反映健康素养。然而，随着对健康素养研究的深入，发现一般意义的文化知识素养并不能代表健康素养。普通成人的实际阅读理解能力与健康相关信息交流所要求的标准相差甚远。健康素养不等同于文化程度。正如知识并不一定能转化为信念，信念也不一定能转化为行动一样，一个人的受教育程度并不一定能完全决定其是否具备维持健康的能力。因此，健康素养并不只是健康知识，还包含能力、动机和认知层面，即公众在不同情境中具备自主寻求、有效运用健康信息所要求的知识、动机和能力，才是健康素养的核心所在。在我国，很多人只把健康素养理解为以卫生健康相关知识为主的层面，把提高健康素养看成是宣传一些健康知识或让人们做一些健康知识相关的测试题，这是有一定局限性的。

2 为什么说健康素养促进公平

在全球化的进程中，健康不公平问题在世界各个地区显得越来越突出。与其他人群相比，最贫穷和最受排斥的人群，不仅生存机会（包括婴儿死亡率、婴儿营养状况等）存在不平等，在受教育和获取健康服务方面，以及使用基础设施和其他公共服务方面都存在巨大的不公平[5]；他们的生活、工作、学习和娱乐的环境也会存在更多对健康有害的因素，导致他们中的疾病发生率明显高于其他人群。结果是最缺乏能力支付多方面疾病费用的人群也正是最有可能要承受这些费用负担的人群。由于他们周遭的物质和社会环境形成了“无知—无助—无力”的恶性循环，促使因病致贫和因贫致病的加剧。因此，对健康意识较低和（或）健康知识较少的人群，加强健康教育和健康知识普及，提高他们的健康素养，让他们有能力做出符合自身健康的决定（增权），打断“无知—无助—无力”的恶性循环，从而减少健康及其之外其他方面的不公平现象。比如，阴道炎是中国贫穷落后地区妇女的一种常见病，但很多妇女得病后都没有去看病。朱明若等人在四川农村地区妇女开展阴道炎防治项目结果表明，通过应用恰当的健康教育方法提高该地区妇女的健康素养，创造合适的支持性环境，使这些妇女增权，就能大大地改变患病妇女的就医行为，有效地提高阴道炎的防治效果[6]。此次全球健康促进大会特别强调图片健康警示提高健康素养的作用。很多研究也已证明，在烟草制品包装上设计良好的健康警示和信息是提高烟草使用健康危害的公众意识，减少烟草消费和应对健康不公平的一种重要和行之有效的政策措施。与基于文字的警示相比，大面积的图片健康警示在警告消费者注意烟草制品健康危害（包括严重程度和范围）方面具有更大的影响。同时，还可以克服特定人群识字率低下等方面的挑战。除了烟草包装外，图片警示还用于其他危害健康的制品，如食品采用红绿灯标签、含钠过多的餐馆食品警示标签等，可以避免消费者在阅读书面营养标签或文字警示时潜在的语言障碍问题。

在提高健康素养的目标人群中，除了普通大众外，《上海宣言》还特别强调要提高投资者和决策者的健康素养。在推进“将健康融入所有政策”的实践中，投资者和决策者是关键。他们在所辖领域进行决策的过程中，高健康素养的投资者和决策者，有能力去思考、评判该决策是否对健康有影响，且有能力做出有益于健康的决定。这样的决定将会对该政策所涉及的人群健康起到决定性的作用，普惠性的健康决策也将大大地减少健康不公平。

总而言之，提高健康素养将是今后健康促进工作中一个非常重要的方面。正如《上海宣言》所指出的，健康素养以包容地、公平地享有优质教育和终身学习为基础。健康素养是范围较广的技能和能力的综合体，人们需要首先通过学校课程，而后在整个生命周期内不断发展这类技能和能力。学校、健康教育与健康促进机构、卫生服务机构、企业等应主动地承担起提高人们健康素养的责任。在这次大会发布的有关健康素养的简报中[3]还进一步呼吁：

政府制定促进健康素养的政策和计划，包括持续的资金供应，系统性的干预和监测，争取双赢的跨部门工作，以及履行义务，为人们提供准确的最新信息；

民间社会团体应积极参与，根据自身不同的专长、经验和能力开展以社区为基础的健康传播和其他提高健康素养的工作，从而能对身处不同生命阶段以及各种场所和环境的人们产生影响；

媒体（包括社交媒体）作为健康素养信息的重要平台，应积极引导青少年的理想和热情，并遵守道德标准以保证信息的准确性，从而支持，而不是蹂躏人们的健康权；

联合国系统下的各组织应制定健康素养的干预与测量的规范和工具，支持各国政府把促进健康素养纳入各个部门；

社区领导者应加强信息的交流，及时通报有关健康的风险；

研究和学术机构应制定和改进测量健康素养的方法，收集、整理和传播健康素养干预的最佳案例，并提供证据说明哪些措施有效，在什么情况下有效，以及为什么有效。

[1] World Health Organization: Shanghai Declaration on promoting health in the 2030 Agenda for sustainable development[EB/OL]. [2017-02-17] http://www.who. int/healthpromotion/conferences/9gchp/shanghai-decla ration/en.

[2] Laverack G: Public health: power, empowerment and professional practice[M]. 3rd. London: Palgrave, 2016.

[3] Kickbusch I, Pelikan J M, Apfel F, et al. Health literacy: the solid facts[M]. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2013.

[4] World Health Organization, United Nations Development Programme: 9th Global Conference on Health Promotion policy brief 4: health literacy[R/ OL]. [2017-02-17]. http://www.who.int/healthpromotion/con ferences/9gchp/health-lite-racy-moving-forward/en.

[5] World Bank. World development report 2006: equity and development[M]. Oxford: Oxford University Press, 2005.

[6] 朱明若. 中国妇女生育健康促进[M]. 北京: 中国社会出版社, 2005.

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201701005