锁骨下中心静脉置管的管理体会

何永红

（北流市人民医院重症医学科，广西北流 537499）

其 它

锁骨下中心静脉置管的管理体会

何永红

（北流市人民医院重症医学科，广西北流 537499）

锁骨下静脉置管；中心静脉导管维护；管理

临床上在危重病人的抢救中，常需快速输血输液、监测中心静脉压、静脉高营养、输入高浓度或刺激性药物，均需要建立深静脉通道才能满足需要。我院重症医学科于2014年1月-2015年1月对512例危重患者进行锁骨下中心静脉置管，取得较好的管理效果，现将相关经验总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月-2015年1月在我科行锁骨下中心静脉置管患者512例，男397例、女115例，年龄2-98岁，平均68岁。其中脑血管疾病251例，严重创伤73例，感染性休克29例，COPD急性加重症及重症肺炎92例，胸、腹部大手术后39例，各种原因中毒12例，糖尿病高渗昏迷5例，其它疾病11例；右锁骨下入路置管467例，因病情不允许在右侧或右侧置管不成功在左锁骨下入路置管45例；保留时间最短1天，最长182天。

1.2 方法

1.2.1 操作前准备：⑴与患者及家属沟通置管的必要性、风险，并签署置管同意书。了解患者病情，包括胸部X线、凝血功能等。⑵物品准备：美国ARROW公司生产抗感染中心静脉导管一套，规格为单腔或双腔，单腔导管为16G、管腔1.7mm、长度20cm，双腔导管一腔为14G、一腔为18G，长度20cm；5ml，10ml注射器各一支，肝素盐水（肝素钠12500U加入0.9%氯化钠注射液100ml)，碘伏，2%利多卡因5ml，无菌手套，穿刺包。

1.2.2 操作：⑴携用物至患者床旁，向患者解释相关事项以取得患者配合，烦躁病人予以镇静药物（静脉注射地西泮10mg或咪达唑仑10mg）。⑵患者去枕平卧，头偏向对侧，双手平放在身体两侧，暴露患者胸部，以锁骨中点下方1-1.5cm处作为穿刺点。⑶打开穿刺包，穿刺针抽好2ml肝素盐水备用。⑷以穿刺点为中心，用碘伏消毒皮肤2遍，消毒范围大于15cm×15cm。⑸铺巾，用10ml注射器抽取肝素盐水3ml备用。用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml在穿刺部位做皮内及皮下浸润麻醉，方向指向胸骨上窝试穿锁骨下静脉，以了解进针方向、深度和角度。⑹持穿刺针在穿刺点进针，针尖指向胸骨上窝，保持负压进针，见回血后用左手固定穿刺针，右手用测压针确定进入动脉还是静脉，如为动脉拔出穿刺针按压5-10min后重新穿刺，如为静脉用右手送入导丝到达上腔静脉后拔出穿刺针，沿导丝送入导管（右侧12-14cm，左侧14-15cm），退出导丝，用吸有肝素盐水的10ml注射器连接导管抽尽管内空气见通畅回血后脉冲式封管，夹紧导管，接三通旋塞或肝素帽。⑺用缝线固定导管，再次消毒待干后用纱布盖穿刺点后，用3M10cm×12cm透明敷料粘贴，填上置管日期。穿刺完毕后患者取舒适体位。

2 导管维护

2.1 更换敷料 穿刺置管后第二天由专业护士更换敷料，清除血迹或血痂；以后每周更换一次透明敷料，有潮湿、松脱、污染随时更换。每天观察穿刺口有无红肿、渗出，如有局部感染征象缩短换药时间。

2.2 更换输液接头 肝素帽、三通旋塞至少每周更换一次，有血迹或污染随时更换。输液装置每天更换一次。

2.3 封管 每次输液完毕后用0.9%氯化钠注射液10ml冲管后予肝素盐水（肝素钠12500U+0.9%氯化钠注射液100ml）3-5ml脉冲正压封管。在输注血制品、脂肪乳、肠外营养液后给予0.9%氯化钠注射液10ml冲管后再接滴其它液体；如输液速度太慢或患者血液呈高凝状态，则每班次加用一次0.9%氯化钠注射液冲管。

3 结果

3.1 穿刺部位、成功率与置管时间 512例中右锁骨下静脉穿刺467例，13例因右侧穿刺不成功换左侧穿刺成功，32例因右侧肺或胸腔病变选择左侧穿刺均成功。512例中，467例一次穿刺置管成功，一次置管成功率91.21%；512例患者均穿刺成功，总成功率为100%。平均置管时间（8±2.5）min。512例患者导管留置时间1-182天，平均留置18天。

3.2 并发症 误穿动脉8例（1.56%）、气胸2例（0.39%）、局部感染3例（0.59%），并发症总发生率为2.54%（13/512）。

4 讨论

有研究发现，有50例以上置管经验者置管损伤并发症发生率仅为50例以下者的1/2，提示置管并发症的发生直接受经验水平的影响[1]。目前，国内尚没有专业机构认定置管的操作资格，医院应自行制定严格准入制度来界定锁骨下中心静脉置管（CVC）的操作者。

本研究中，一次置管成功率为91.21%、总成功率为100%，且并发症发生率仅为2.54%。分析原因，本研究中穿刺置管和维护由三人组成的中心静脉置管小组完成，其中一人有10余年的置管经验，成功置管一千余例，另外两人也有2年以上的置管经验，每年操作50例以上，遇到特殊病人时三人一起讨论置管方案。例如，颈椎损伤的病人不能将头偏向对侧，操作时采取锁骨中外1/3交界处锁骨下1cm沿着锁骨底进针，容易成功；对于驼背患者，在颈肩部垫一枕头，使病人相对平卧、肋间拉开容易进针，患者也舒适、安静，从而提高了置管成功率；对于心衰、呼吸困难不能平卧的患者，采取半卧位或适当抬高床头的方法。重症医学科均是危重患者，病人多烦躁不安，颈内静脉置管输液由于受头部摆动等因素的影响，敷料易松脱，并且由于颈部皱折较多，不易清洁消毒，对预防导管相关感染不利；而锁骨上入路穿刺，由于锁骨上窝的存在，不如锁骨下入路平坦、卫生条件好、容易固定，因此，本研究中除了存在局部禁忌症外，均从锁骨下入路穿刺置管。

为了防止置管并发症，应从以下几个方面注意：①应由有经验的人员操作，熟悉解剖结构和熟练掌握操作技术；②术前应向患者做好充分的解释工作，讲清置管的目的、利弊和注意事项，以取得患者配合；③穿刺时应摆好体位并准确定位，动作轻柔，切忌用穿刺粗针多方向反复试穿，以避免误伤动脉、神经、胸膜顶、肺等周围临近组织器官，造成并发症；④条件允许时在心电监护、超声引导下进行置管，置管后可常规拍胸片观察导管位置；⑤穿刺成功后要牢固固定导管，严格无菌操作，并应用肝素帽，防止感染；⑥如果导管内有血栓形成或空气应及时吸出，切忌强行挤入体内，以免造成血栓或空气栓塞[2]。

总之，锁骨下中心静脉置管是一项高风险的技术操作，但对于危重病人的抢救治疗十分必要，应进行严格的管理，由有经验的人员操作，并充分评估、选择合适体位、准确定位、正确操作、定期维护，从而保证锁骨下中心静脉置管的安全、有效。

[1]McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization[J]. N Engl J Med, 2003, 348(12): 1123-1133.

[2]王宏志，任宏.多种体位锁骨下静脉穿刺中心静脉穿刺置管术的应用[J].中国急救医学，2004，2（42）：146-147.

R473.6

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1004-6879（2017）06-0527-03

2017-01-31）