脑静脉窦血管内治疗脑静脉窦血栓形成临床研究

周厂保 李林繁 程江波 黄广通 古奕冕 詹 辉 陈国江

广东高州市人民医院 高州 525200

脑静脉窦血管内治疗脑静脉窦血栓形成临床研究

周厂保 李林繁 程江波 黄广通 古奕冕 詹 辉 陈国江

广东高州市人民医院 高州 525200

目的 对比静脉肝素抗凝与脑介入治疗脑静脉窦血栓(CVST)的有效性和安全性。方法 回顾性分析我院14例脑静脉窦血栓患者，按治疗方法分为介入组(脑静脉窦血管内治疗)和抗凝组(静脉肝素抗凝)，每组7例，比较2组平均住院时间、血管完全再通率、mRS及并发症发生率。结果 脑静脉窦介入组住院时间较抗凝组短，血管完全再通率高于抗凝组，mRS平均评分低于抗凝组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组并发症发生率无显著差异(P>0.05)。结论 脑静脉窦血管内治疗可改善CVST 患者的转归，疗效优于静脉肝素溶栓保守治疗。

脑静脉窦血栓；介入治疗；溶栓治疗

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis，CVST)在临床较为少见，但预后极差，抗凝是对CVST进行的治疗一线方法，尽管对大部分患者此种方式有效，但仍有部分患者未好转甚至恶化。一旦抗凝失败，临床多考虑对其进行机械溶栓、静脉接触溶栓、经动脉溶栓及支架植入术等方法在内的血管内介入治疗，然而安全性仍存在争议，目前尚未建立统一的治疗标准。脑静脉窦血栓形成是由于脑静脉窦血管内形成了血栓，导致血管管腔变窄，严重时发生堵塞，从而出现脑静脉血液回流受阻，由此引发颅内高压。此种脑血管疾病类型特殊，因其通常与脑脊液吸收障碍导致的颅内压恶性增高同时发生，仅占所有脑血栓的0.5%～1.0%[1]，但多见于青壮年，症状复杂，进展快，颅高压与静脉性脑梗死同时出现导致脑出血，致残率和致死率极高[2]。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2014-11—2016-08接收的脑静脉窦血栓患者14例为研究对象，男6例，女8例，年龄22～57岁，平均39.58岁。所有患者经MRI 和临床症状综合确诊为CVST。

纳入标准：(1)符合中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南，并经影像学确诊；(2)病历资料完整。排除标准：(1)年龄<16 岁或>80 岁；(2)合并慢性支气管炎、心脑血管疾病、发生偏瘫等后遗症；(3)伴与CVST 无关的其他严重脑部病变；(4)慢性发病。符合血液系统凝血功能亢进的诊断标准：多种凝血因子水平增高，包括D-二聚体>0.5 mg/L，国际标准化比值(INR)<0.8，活化部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)<24 s，血纤维蛋白原浓度>4.0 g/L。符合中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南要求，诊断明确，无溶栓、抗凝禁忌。停止溶栓的指征：栓塞的血管部分或完全再通，因抗凝、溶栓治疗继发出血。

按治疗方法将所有患者分为介入组(脑静脉窦血管内治疗，7例)和抗凝组(静脉肝素抗凝，7例)。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组临床资料对比

1．2 方法

1．2．1 影像学检查：患者入院后首先进行头部CT检查，病情允许的情况下，入院当天或第2天，查头颅MRI+MRA+MRV，对脑血管情况及血栓形成状态进行初步评估。取得患者同意后对其进行DSA造影，观察动脉相与静脉相在整个造影过程中的显影情况，确定血栓位置等具体情况，根据患者具体病情制定治疗方案，包括血管内碎栓、取栓、采用微导管向血管内注入尿激酶进行局部溶栓。

1．2．2 实验室检查：对无腰穿禁忌证的患者进行腰穿，测脑压，采集脑脊液进行常规检查。抽取静脉血进行D-二聚体检验，采集静脉血样本检测纤维蛋白原凝血酶原及凝血酶时间。

1．2．3 保守治疗：对适宜保守治疗的患者给予静脉输注肝素进行抗凝治疗，初始通过静脉给予普通肝素5 000 U，然后静脉滴注25 U/(kg·h)，滴注中途抽取另一侧手臂静脉血监测患者APTT调整剂量，以维持在正常值2.0～2.5倍为宜。待症状稳定后复查患者的头颅MRV，若MRV显示血管已经有部分或完全再通，则改用口服华法林抗凝预防复发。此外，进行对症治疗。

1．2．4 脑静脉窦血管内治疗：选取右侧股动脉博动最明显处应用改良Seldinger技术进行穿刺 ，穿刺成功后将6F动脉鞘沿着导丝置入，采用肝素(1 mg/kg)使患者全身肝素化，先进行对患者采取诊断性脑血管造影检查，根据检查结果确定是否将导引管经颈内静脉导入静脉窦。导引步骤为在微导丝导引下将微导管头端插至同侧矢状窦或乙状窦血栓，泵入尿激酶，同时行机械碎栓、取栓，随时手推造影以观察血栓溶解情况，术中尿激酶总量保持在100万U以内。造影显示栓塞血管部分或全部再通后撤除导引管及微导丝。48 h后复查头颅MRI与MRV。所有上述治疗均在对症治疗基础上进行。

1．2．5 病情及疗效评价：采用复查头颅MRV评价血管再通情况。患者出院满6个月后以电话联合门诊形式随访，利用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评价转归情况。将所有患者分成2组，mRS<2分划为转归良好组，mRS评分>2分划为转归不良组。

2 结果

2．1 2组治疗效果比较 介入组住院平均时间较抗凝组短，血管完全再通率高于抗凝组，出院时与出院后6个月随访显示，介入组mRS平均评分低于抗凝组。见表2。

表2 2组治疗效果比较

2．2 2组并发症比较 介入组发生消化道出血1例，抗凝组2例，均表现为黑便，消化道出血发生率差异无统计学意义(χ2=0.381 0，P>0.05)。介入组发生肺部感染2例，抗凝组3例，表现为咳嗽、咳痰，肺部感染发生率差异无统计学意义(χ2=0.252 6，P>0.05)。2组均未发生溶栓造成的新发脑出血。

3 讨论

目前CVST 的治疗主要有静脉肝素抗凝和血管内治疗方法两种，CVST首选的治疗方法仍为静脉肝素抗凝治疗，研究证实，对于CVST患者而言采用静脉肝素进行抗凝治疗是安全而有效的[3-4]。近年来大量的非对照病例研究提示静脉窦血管介入治疗能够促进CVST 患者神经系统恢复功能，疾病得到较好的转归[5-6]。

D-二聚体水平是临床评价患者凝血状态的经典实验室检查项目[7]，抗凝治疗的特点是不能溶解已形成的血栓，只能等待纤维蛋白原自行溶解速度快于血栓继续生成速度，从而防止病情的进一步恶化[8-9]。近年来，微创手术渐渐在临床得到更加广泛的应用，在CVST 的治疗中开始应用血管内介入方式[10]。

本研究中，针对不同情况的患者具体情况制定治疗方案，对2组患者均进行预防癫痫、脑保护、脱水降低颅内压等对症治疗。血管内治疗能有效改善患者的预后和转归，保守治疗溶栓耗时较长，机械溶栓更加快速[11]，但操作难度大、技术要求高，很难在二级以下医院推广[12]，属有创治疗，具有一定的潜在风险，如机械溶栓可能破坏红细胞导致溶血，碎解的血栓栓塞在肺部肺[13-14]，静脉窦穿孔、破裂[15]等。对于溶栓药的剂量和治疗时间的把握，临床并未达成共识，形成规范化标准。Kumar等[16]认为，该方法适用于抗凝无效的患者。Starn等[15]认为，当影像学检查结果提示患者发生了静脉淤血征象时，需及时对其进行介入治疗以避免病情恶化。

本研究的不足之处在于样本量少，且为回顾性研究，介入治疗脑静脉窦血栓形成的安全性和可行性还需要更大样本的随机对照试验进行进一步验证。

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(收稿2016-10-23)

Clinical study of cerebral venous sinus endovascular treatment of cerebral venous sinus thrombosis

ZhouChangbao，LiLinfan，ChengJiangbo，HuangGuangtong，GuYimian，ZhanHui，ChenGuojiang

GaozhouPeople'sHospital，Gaozhou525200，China

Objective To compare the efficacy and safety of intravenous heparin anticoagulation therapy and brain intervention for cerebral venous sinus thrombosis．Methods Fourteen cases of cerebral venous sinus thrombosis in our hospital were retrospectively analyzed．The patients were divided into intervention group (cerebral venous sinus endovascular treatment) and anticoagulation group (intravenous heparin anticoagulation) according to the treatment method，7 cases in each group．The average length of stay，the rate of complete vascular patency，mRS and the incidence of complications were compared between the two groups．Results In the intervention group，the hospitalization time was shorter than that of the anticoagulation group，the rate of complete vascular patency was higher than that of the anticoagulant group，and the average score of mRS was lower than that of the anticoagulation group(P<0.05)．There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups．Conclusion Cerebral venous sinus endovascular treatment can improve the prognosis of patients with CVST，and the effect is better than conservative treatment of intravenous heparin．

Interventional cerebral venous sinus thrombosis；Interventional therapy；Thrombolytic therapy

2015年茂名市科技计划立项项目，编号：2015136

R743.32

A

1673-5110(2017)07-0025-04