胸腰段脊柱脊髓重度损伤及相关解剖学特点

张秦生

河南科技大学第二附属医院 洛阳 471000

胸腰段脊柱脊髓重度损伤及相关解剖学特点

张秦生

河南科技大学第二附属医院 洛阳 471000

目的 分析胸腰段脊柱脊髓重度损伤与解剖学之间的联系，为诊治胸腰段脊柱脊髓重度损伤提供依据和指导。方法 将2015-01—2016-01我院收治的138例胸腰段脊柱脊髓损伤患者为研究对象，观察环行减压和单纯椎板减压的治疗效果。对18具尸体进行解剖，对比分析胸腰段脊柱脊髓神经和椎体平面存在的联系，观察脊神经的形态和移位状况。结果 采用环形减压治疗方式，7例接受治疗后病情反而加重，采用单纯椎板减压治疗和保守治疗的患者未发现病情明显加重的情况。尸体解剖显示，由L5至L1神经根逐渐变细，S1比L5神经根稍细一点，一侧脊神经在冠状面可向对应的另一侧移动，正常移动的临界线为中线。结论 根据患者的病情合理选择治疗方式，采用环形减压治疗式时，需要重点关注脊神经的保护，不可过分牵拉。

胸腰段脊柱；脊髓损伤；解剖学

目前，随着磁共振成像和体感诱发电位技术的日趋成熟，磁共振成像和体感诱发电位越来越多应用到脊柱脊髓损伤诊断中[1]。胸腰段脊柱脊髓损伤受到解剖结构的制约，磁共振成像和体感诱发电位技术不能对其神经损伤进行准确评价，无法为临床治疗和术后康复提供科学依据[2]。本文以138例重度胸腰段脊柱脊髓损伤患者为研究对象，结合对18具尸体局部解剖结果，探讨胸腰段脊神经的解剖特点，以期提升胸腰段脊柱脊髓损伤诊治水平。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2015-01—2016-01我院收治的138例胸腰段脊柱脊髓损伤患者为研究对象，男109例，女29例；年龄20～63岁，平均36.4岁；T11骨折脱位伴髓损伤14例，T12骨折脱位伴髓损伤57例，L1骨折脱位伴髓损伤55例，L1-2骨折脱位伴髓损伤12例；脊柱损伤类型：屈曲压缩型脊柱前柱和部分中柱损伤36例，爆裂型脊柱损伤27例，前柱、中柱和后柱损伤75例；脊柱损伤面积：椎体骨折块几乎占据椎管矢状径100% 72例，>50% 22例，≤50% 39例；脱位程度：轻度脱位21例，中度脱位69例，完全脱位48 例；最终确定A级81例，B级23例，C级31例，D级3例。

入组标准：(1)有明确外伤史；(2)经X片、磁共振成像或CT检查确定为椎体骨折或脊髓严重受损；(3)对双腿进行体感诱发电位检查未出现明确波形；(4)临床表现与严重的脊柱和脊髓损伤的表现相符。

1．2 治疗方法 138例患者中，采用保守治疗12例，采用手术治疗126例。手术治疗包括单纯椎板减压+内固定38例，环形减压+内固定88例。

2 结果

采用环形减压治疗方式，A级患者中59例手术后未明显康复。C级28例患者术前下肢有皮感，部分患者肌力能达3级左右，其中7例术后病情加重，下肢皮感消失，肌力下降。采用单纯椎板减压治疗方式和保守治疗方式的患者未发现病情明显加重。见图1。

图1 本组患者经环形减压治疗后神经功能恢复情况

3 尸体解剖

18具尸体中男15例，女3例，所有尸体均为正常体态，未见明显畸形。切除从T9到骶尾位置的背部软组织和脊柱后柱部分，使腰膨大脊髓位置和马尾位置得到充分暴露。对L1～S1的双侧脊神经前后根进行观察。测量自胸腰段脊髓发出的马尾神经理论值应为432根。但在实际尸检时，由于其中一具尸体的L1右侧脊神经前跟先天性缺失，导致实际从自胸腰段脊髓发出的马尾神经为431根。测量时采用游标卡尺和神经剥离子等工具。测量指标主要包括：(1)L1～S1脊神经前后根相对于椎体和椎间隙发出的平面及走行方向，实际测量时将神经根发出的上缘作为基准。(2)L1～S1脊神经前后根的形态和粗细，选择对脊神经的中部进行测量。(3)L1～S1脊神经前后根在冠状面可产生空间位移的最大距离[3]。

L1～S1脊神经发出的平面与椎体的关系具体见表1。其中，L1神经根全部是由T10椎体下缘水平以上发出；L2神经根约80%与T10椎体保持水平，L2神经根全部是由T11椎体上缘水平以上发出；L3神经根约40%是由T10椎体下缘和T11椎体上缘的椎间发出，约60%是由T11椎间发出；L3神经根约70%是从T11椎体发出，约30%是从T11椎体下缘和T12椎体上缘的椎间发出；T5神经根约50%是从T11椎体下缘和T12椎体上缘的椎间发出，约50%是从T12椎体发出；S1神经根全部是由T12椎体发出。

表1 L1-S1脊神经发出的平面与椎体的关系

通过对L1～S1的双侧脊神经走向观察发现，脊神经前后根从胸腰段到腰骶段的走行遵循从上到下、从外到内的规律。胸腰段的脊神经通常在远离椎管的位置走行，腰骶段的脊神经在靠近椎管的位置走行。对L1～S1脊神经前后根的形态和粗细进行测量，其中L5神经根最粗，由L5～L1神经根逐渐变细，S1神经根比L5神经根稍细一点。见表2。位置靠近的神经根在走行中会出现神经束相互交织连结的现象[4]。

表2 L1～S1神经粗细测量值 (±s)

腰段脊神经整体呈现出马尾状，在腰段椎管内浮飘于脑积液池中，其中一侧的脊神经在冠状面可向对应的另一侧移动，正常移动的临界线为中线，一旦超过中线，脊神经将受到不可逆转的损伤。

4 讨论

将解剖学应用于胸腰段脊髓损伤的诊断和治疗中具有重要作用[5]。本文通过对18具尸体进行局部解剖，进一步了解脊髓神经平面和椎体平面的关联，有助于为临床治疗提供科学的依据和指导意见。在确定脊柱骨折脱位位置后，即可大致确定脊髓损伤和脊神经损伤的平面，间接确定是上位神经元还是下位神经元受到损伤[6-7]。

胸腰段脊髓神经损伤不同于脊柱其他部位，鉴于其自身神经结构的特殊性，胸腰段脊髓神经根通常不会完全丧失功能[8-9]。胸腰段脊髓损伤的发病率较高，对患者的身体和精神均造成沉重负担，且手术治疗存在诸多不确定因素，如果治疗不当，不仅不利于患者恢复，反而容易加重病情，造成终身截瘫[10]。将临床治疗与局部解剖相结合，分析7例患者手术后病情加重的原因为脊髓牵拉过度超过中线，或在叩击凿除脊髓腹侧椎体骨块时意外使上位脊神经根受到损伤。正常情况下脊神经很细，在受到损伤时水肿和挫伤导致其更加脆弱[11]。解剖的位置处于最外侧，易因剥离牵拉脊髓而引起上位脊神经损伤，最终导致患者病情加重[12]。

38例患者采取椎板减压+内固定治疗，其中15例康复较明显，下肢皮感和肌力增强。采取保守治疗的12例患者中，1例康复较明显，能够扶拐行走。对康复患者进行检查发现，原占位骨块仍很严重。结合对尸体的局部解剖结果可对上述现象进行解释，即L1-4脊神经均在T12椎节以上平面就自腰膨大处发出，沿椎管最外侧壁下行，脊柱损伤、椎体后缘后压时，并未严重压迫或损伤。

综上所述，胸腰段脊髓重度损伤患者选择治疗方式时，尽可能抢救可能存活的脊神经，避免造成更严重的损伤。

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(收稿2016-11-08)

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