神经内镜与显微镜在单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤患者中的疗效及并发症观察

李 舜 唐晓平△ 张 柳 周 孟 唐文国 冯 凌 苟章洋 段 劼 彭 华 印晓鸿杨彬彬 熊 平

1)川北医学院附属医院神经外科 南充 637000 2)暨南大学附一院神经外科 广州 510630

神经内镜与显微镜在单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤患者中的疗效及并发症观察

李 舜1)唐晓平1)△张 柳2)周 孟2)唐文国1)冯 凌1)苟章洋1)段 劼1)彭 华1)印晓鸿1)杨彬彬1)熊 平1)

1)川北医学院附属医院神经外科 南充 637000 2)暨南大学附一院神经外科 广州 510630

目的 对比神经内镜和显微镜在单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的临床疗效及并发症情况。方法 对2012-03—2016-02于川北医学院附属医院及暨南大学附一院住院的92例经鼻蝶窦入路垂体瘤切除患者进行前瞻性研究，显微镜组和神经内镜组各46例，对2组患者临床资料、治疗、预后情况以及术后6个月激素水平的恢复情况进行分析。结果 神经内镜组手术时间(85.2±12.7)min，住院时间(6.1±1.1)d，术后并发症发生率8.69%，低于显微镜组的(122.5±23.4)min、(9.3±2.2)d、及23.91%，差异均有统计学意义(P<0.05)。神经内镜组术中出血量(51.4±4.8)mL，肿瘤全切率84.78%，显微镜组分别为(75.2±6.7)mL、80.43%，差异无统计学意义(P>0.05)。神经内镜组术后6个月复查激素水平恢复正常20例，激素水平改善10例，激素水平改善率83.33%；显微镜组激素水平恢复正常18例，激素水平改善9例，激素水平改善率81.82%，组间比较差异无统计学意义(P=0.868)。结论 与显微镜手术比较，采用神经内镜下单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术具有手术时间短、住院时间少、术后恢复好等优势，适宜临床推广应用。

神经内镜；显微镜；垂体瘤；经鼻蝶入路

垂体腺瘤是中枢神经系统较为常见的一类良性肿瘤，在颅内肿瘤中约占10%[1]。垂体腺瘤的发病机制尚不完全明确，临床可采取外科手术、放射治疗及内科药物治疗，疗效不一，近年来，随着影像技术及微创技术的发展和普及，使垂体瘤手术临床疗效再次获得较大提高。本研究以川北医学院附属医院及暨南大学附一院2012-03—2016-02收治的92例经单鼻孔蝶窦入路手术切除的垂体瘤患者为研究对象，对2组手术模式的临床效果及预后情况进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究选取92例经单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体瘤患者为对象，采用前瞻性研究，显微镜组和神经内镜组各46例，显微镜组男19例，女27例，年龄19～63岁，平均36.4岁，病程(13.3±2.6)个月，肿瘤直径(25.7±6.4)mm。神经内镜组男18例，女28例，年龄20～62岁，平均34.9岁，病程(12.7±2.4)个月，肿瘤直径(24.9±6.7)mm。2组性别、年龄、病程、病情及肿瘤直径差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料情况

1．2 影像学资料 2组均在术前行头颅CT及(或)MRI检查，结果提示鞍区占位性病变，部分患者肿瘤突入鞍上生长，或侵及海绵窦及蝶窦。

1．3 治疗方法 2组术前均行头颅及鼻窦的冠状位及轴位CT及(或)MRI检查，确定肿瘤位置及大小、蝶窦气化、分隔情况。术前行常规全麻，做好鼻腔清洁和鼻毛剪除工作。取仰卧体位，除少部分患者根据影像资料上肿瘤生长情况采取左侧鼻腔入路外，多数采取右侧鼻腔入路，采用Hardy扩张器缓慢张开鼻孔，采用0.1%肾上腺素棉条对蝶窦隐窝位置填塞[2]。

显微镜组：显微镜下切开鼻中隔黏膜，并分离到蝶窦壁位置，寻找到蝶窦开口位置后，磨除蝶窦前壁、骨性中隔及鞍底部分，采用取瘤钳和刮匙对鞍内肿瘤进行清除，术中动作轻柔、小心操作，完成肿瘤刮除后，彻底止血，鼻中隔黏膜进行复位，在鼻腔填入油纱条。

神经内镜组：利用神经内镜在寻找蝶窦开口位置，将蝶窦前壁的黏膜切开，充分暴露患者蝶窦下壁骨质，将蝶窦前壁骨质磨除一小骨窗(直径大小约1.5 cm)，在鞍底位置磨钻磨除直径约1 cm大小磨口，采用双极电凝切开并灼烧硬膜，采用取瘤钳和刮圈对肿瘤进行切除，完成肿瘤刮除后，彻底止血，再予以油纱条填塞鼻腔[3]。

1．4 评判指标 分析2组一般资料、影像学资料、住院时间、手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、肿瘤全切率、术前及术后6个月激素水平变化情况。

2 结果

2．1 临床治疗及预后情况 神经内镜组手术时间、住院时间、术后并发症发生率低于显微镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)；神经内镜组术中出血量、肿瘤全切率与显微镜组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．2 激素水平情况 术后6个月复查激素水平，2组激素水平改善率比较，差异无统计学意义(P=0.868)。见表3。

表2 2组临床治疗及预后情况比较

表3 2组术前及术后6个月复查激素水平变化

3 讨论

随着影像技术及微创技术的进步，垂体腺瘤的外科手术治疗近年来得到飞速发展，目前已由既往的传统开颅手术方式演变为经鼻蝶入路手术切除为主，本研究即以经鼻蝶入路手术切除的垂体瘤患者为研究对象，对比显微镜与神经内镜两种不同手术方式下患者的治疗及预后疗效等。自Hardy首次将显微镜技术应用于手术中以来，临床采用显微外科技术治疗垂体瘤已日益成熟。显微镜经鼻切除垂体瘤手术具有术中图像反馈及时清晰，术者可双手操作等优点，但也存在手术过程中照明问题无法根本解决，存在手术死角，手术视野也受到一定限制，手术时间相对较长，手中出血较多等问题[4]。使用显微镜过程中，可能对其他医疗器械操作构成一定影响，若手术者操作不当易造成肿瘤残留和周边组织损伤[5-6]。

近年来，神经内镜技术发展迅速，在多个学科普及后，通过内镜技术辅助可有效减轻手术创伤，并获得较好的临床效果，内镜辅助下经鼻蝶入路手术也得到广大医师的认可。研究指出，在单鼻孔蝶窦入路下采用神经内镜切除垂体腺瘤具有诸多优点，如术野清晰、术中牵拉损伤较小、头皮无外在瘢痕、并发症较少等[7]。虽神经内镜手术图像立体感较差，操作为单手操作，对术者经验要求较高。但由于神经内镜照明条件好，无视野限制，术者更易接近操作部位，直视瘤腔进行操作，可准确观察肿瘤残留情况及瘤腔与颈内动脉的位置关系，避免因误操作导致颈内动脉等重要结构意外损伤，可最大限度保护鼻腔正常结构，对控制肿瘤复发率也具有积极意义[8-9]。神经内镜具有多视角观察特点和鱼眼效应，术者视野更加开阔，可完成细微的肿瘤切除工作，并可有效保留垂体功能，避免神经损伤，对于增加全切率具有积极作用[10]。

同时，神经内镜组患者手术时间较显微镜组更短，分析主要因素可能为医生熟练掌握神经内镜后，其外科操作相对更加简单，无需分离黏膜和鼻中隔隔断等操作，缩短了部分手术时间[6，11]。神经内镜技术能够在手术过程中直接观察蝶窦内的全貌，所以造成组织损伤出血的几率更低，对术后并发症的降低也具有一定帮助[12]。此外，由于神经内镜下手术器械可直接到达术区进行操作，无需扩张患者鼻腔，因此对患者鼻中隔及黏膜损伤小，可有效较少患者病痛，缩短患者恢复时间[13]。本研究结果表明，神经内镜组患者在住院时间、手术时间及术后发症发生率方面均明显低于显微镜组；但显微镜组与神经内镜组的术中出血量及肿瘤全切率相比，差异无统计学意义。此外，既往研究表明，经显微外科手术切除不同类型的垂体腺瘤后，与术前比较，术后复查患者激素水平均有不同程度的改善[14]。本研究中，我们亦比较了显微镜组及神经内镜组患者术前及术后6个月激素水平变化情况，与术前相比，2组术后6个月激素水平均有明显下降，但2组术前及术后6个月激素水平改善率基本一致。可见2组方法均为成熟的手术方式，临床可根据实际情况选择使用。

综上，在单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术中，采用神经内镜和显微镜辅助均为理想的手术方式，疗效确切，但与显微镜手术相比，采用神经内镜辅助垂体瘤切除术具有手术时间短、住院时间少、术后并发症发生率低及术后恢复情况好等优势，适宜临床推广应用。

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(收稿2016-10-29)

Observation of the efficacy and complications of neuroendoscopy and microscope in the treatment of pituitary adenoma with single nostril transsphenoidal approach

LiShun*，TangXiaoping，ZhangLiu，ZhouMeng，TangWenguo，FengLing，GouZhangyang，DuanJie，PengHua，YinXiaohong，YangBinbin，XiongPing

*DepartmentofNeurosurgery，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China

Objective To compare the clinical efficacy and complications of pituitary adenomas with single nostril transsphenoidal approach for the removal by neuroendoscopy and microscopy．Methods Ninety-two patients with pituitary adenomas by transnasal transsphenoidal approach were enrolled in the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College and the First Affiliated Hospieal of Ji’nan University from March 2012 to February 2016, and were prospectively stydied. Forty-six patients in the microscope group and neuroendoscopy group．Clinical data，treatment，prognosis and hormone levels after six months of recovery were analyzed．Results In the neuroendoscopy group，the operation time was (85.2±12.7)min，the hospitalization time was (6.1±1.1)days，the complication rate was 8.69%，which was lower than the microscope group of (122.5±23.4)min，(9.3±2.2)days and 23.91%，respectively．In the neuroendoscopy group，the intraoperative blood loss was (51.4±4.8)mL，the total resection rate of tumor was 84.78%，which was higher than (75.2±6.7)mL and 80.43% in the microscope group, respectively．In the neuroendoscopy group，the hormone level returned to normal in 20 cases，declined in 10 cases，and the improvement rate of hormone level was 83.33%; the level of hormone in microscope group returned to normal in 18 cases，declined in 9 cases，and the improvement rate was 81.82%．There was no significant difference between the two groups (P=0.868)．Conclusion Compared with microscope operation，neuroendoscopic single nostril transsphenoidal pituitary tumor resection has the advantages of short operation time，short hospital stay and lower postoperative complications．The neuroendoscopy surgery can be popularized clinically．

Neuroendoscopy；Microscope；Pituitary tumor；Ranssphenoidal approach

R736.4

A

1673-5110(2017)07-0015-04

△通讯作者：唐晓平，博士，教授，科主任，硕士研究生导师；研究方向：脑血管病及脑肿瘤的基础与临床；E-mail：morelee@163.com