微创拔牙后植入不同材料对牙槽窝保存技术的影响研究

杨 芳，雷志敏，王林虎

微创拔牙后植入不同材料对牙槽窝保存技术的影响研究

杨 芳1，2，雷志敏1，王林虎3

（1.武汉大学人民医院口腔科 湖北 武汉 430060；2.武汉大学人民医院汉川医院口腔科 湖北 武汉 431600；3.解放军武汉总医院口腔科 湖北 武汉 430070）

目的：观察微创拔牙同期植入Bio-Oss和植入羟基磷灰石富含血小板血浆(PRF)后在拔牙窝位点保存术中的临床效果。方法：选择2014年5月-2015年4月在武汉大学人民医院口腔科微创拔除患牙的54例患者，随机分为三组进行处置。A组Bio-Oss骨粉Bio-Gide膜、B组羟基磷灰石和富含血小板血浆(PRF)及C组空白对照组，1、3、6个月复诊观察拔牙窝愈合情况。拔牙前及拔牙后6个月进行口内取模灌注石膏模型并拍摄X线牙片，分别测量牙槽嵴的高度和宽度，进行统计学分析（P＜0.05）。结果：三组患者中，A组和B组拔牙窝均愈合良好，牙槽骨丰满，外形丰满，高度和宽度基本保持，牙龈色、形、质与邻牙协调。而C组牙槽嵴吸收、萎缩，高度降低、宽度显著缩小。经比较发现，A组和B组术后6个月骨吸收已趋于稳定，C组变化最大。结论：在微创拔牙窝植入Bio-Oss和Bio-Gide膜或羟基磷灰石和富含血小板血浆(PRF)行牙槽窝保存，可以有效保护牙槽骨量，维持牙槽骨形态，促进软组织外形的恢复。

微创；牙槽窝保存技术；骨吸收；Bio-Gide膜；富含血小板血浆(PRF)

牙槽骨是人体骨骼系统中唯一特殊的部分，具有高度可塑性组织，也是人体骨骼最活跃的部分。它随着牙的生长发育、脱落、替换和咀嚼压力的变化而不断地改建。在口腔颌面外科的门诊中，拔牙是最常见的手术，牙齿拔除后在自然恢复的情况下，而牙齿丧失后牙槽骨所受到的正常生理性刺激也随之丧失，剩余牙槽嵴将发生不可逆性的吸收，导致牙槽嵴的高度、宽度及牙龈乳头高度均降低，这给口腔临床修复带来诸多难题，不利于传统活动义齿和固定义齿的修复，更不利于种植体的植入。临床工作中如何实现牙槽窝保存，防止牙槽骨萎缩至关重要。

图1 牙拔除后 ，牙槽窝暴露

图2 牙槽窝植入骨粉后

图3 胶原膜覆盖骨粉

图4 缝合伤口

图5 牙槽窝保存后效果

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2014年5月-2015年9月在笔者医院口腔颌面外科门诊拔除牙齿的54例患者，其中男30例（共38颗牙），女24例（共28颗牙），年龄23～58岁，平均年龄为38.5岁。拔牙前询问患者病史、测量血压并进行专科检查。所有患者全身无系统性疾病，无手术禁忌；向患者告知情况，并签手术知情同意书。随机将患者分为三组：A组：微创拔牙后拔牙窝植入Bio-Oss骨粉，Bio-Gide胶原膜覆盖；B组：微创拔牙后应用羟基磷灰石和富含血小板血浆(PRF)对拔牙窝进行填充，均用可吸收线缝合；C组：空白对照组，拔牙后不进行任何干预。

所选患者定期复查,1、3、6个月复诊，观察拔牙窝愈合情况。拔牙前及拔牙6个月后进行口内取模灌注石膏模型并拍摄X线牙片，分别测量牙槽嵴的高度、宽度及牙龈乳突高度，并进行统计学分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。三组患者的一般情况基本一致，由同一医生进行手术,具有可比性。

1.2 材料：微创拔牙挺，牙周韧带刀，反角机头，Bio-Oss骨粉、 Bio-Gide胶原膜、羟基磷灰石。

1.3 手术方法：拔牙术前1周由经培训的不同医生进行洁治，术前复方氯己定含漱液含漱30s。采用必兰麻局部浸润麻醉或阻滞麻醉。均由同一医生进行手术,采用微创拔牙器械，牙周韧带刀离断牙周膜，挤压牙槽骨，轻柔拔除牙根，避免颊舌向的摇动，防止牙槽窝的扩大，尽量保护颊侧牙槽骨壁的完整性。多根牙用反角机头分根后分别拔除。搔刮拔牙窝，去净牙槽窝内肉芽组织，刺激牙槽窝骨壁使牙槽窝内充满新鲜血液。A组：Bio-oss Collagen 直接填满拔牙窝，表面覆盖Bio-guide 膜隔离，拔牙创口用4-0可吸收外科缝线行“8”字缝合,如图1～4所示；B组在微创拔牙前同时抽取患者静脉血10ml后进行PRF膜的制备，血液在离心14min，提取中间段富含白细胞和生长因子的富血小板纤维蛋白，并制作成膜备用。微创拔牙后植入人工材料羟基磷灰石将膜固定于术区后，用4-0可吸收外科缝线将颊舌侧龈瓣对位缝合；C组：不用任何材料填充拔牙窝，也不进行其他特殊处理。牙槽窝保存技术如图1～5所示。

1.4 术后注意：术后需禁烟酒，并且要保持口腔清洁，24h后使用复方氯己定（20ml，3次/d）含漱2周,口服甲硝唑片（0.4g，3次/d)和阿莫西林胶囊(0.5g，3次/d)3d。

1.5 术后观察：术后拔牙创愈合情况；排异反应：有无肿胀、炎症等局部症状、填充物向外溢出、肉芽组织增生等；填充后症状；骨感染征象等。观察方法：对拟拔除患牙及邻牙取模并灌注石膏模型；对患牙拍摄带钢球（直径5mm）的X线牙片。测量指标：测量拔牙前及拔牙后6个月的石膏模型及牙片。牙槽嵴高度：在带钢球的线牙片上可计算得出牙槽嵴高度，测量标志点为拔牙位点处近远中牙槽嵴顶的中点与相邻牙两牙根根尖连线的垂直距离的平均值；牙槽嵴宽度：游标卡尺测量模型上颊舌侧宽度，测量标志点为牙槽嵴近远中向中点处颊、舌面牙弓切线间的垂直距离[1]；牙龈乳头高度：参照Jent牙龈乳头指数，其中无牙龈乳头评定为0级，牙龈乳头＜1/2牙间隙评定为Ⅰ级，牙龈乳头＞1/2牙间隙评定为Ⅱ级，牙龈乳头充满牙间隙评定为Ⅲ级，牙龈乳头超出牙间隙评定为Ⅳ级[2]。主要观察指标：牙槽窝牙槽嵴高度、牙槽嵴宽度及牙龈乳头高度。

1.6 统计学方法：采用SPSS 12.0软件进行统计处理，结果用（x¯±s）表示，三组数据比较应用F检验，两两比较应用q检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 牙槽嵴高度、宽度变化的统计学对比：见表1。

表1 拔牙前后三组牙槽嵴高度、宽度差值比较 （x¯±s,mm）

2.2 牙龈乳头高度：A、B 组牙龈乳头0～Ⅰ级、Ⅳ级比例明显低于C 组，牙龈乳头Ⅲ级比例明显高于C组，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不良反应：材料植入后未见明显的不良反应，无材料宿主反应。

3 讨论

拔牙后牙槽窝存在一个不可逆性的进行性吸收过程。牙槽窝愈合过程表现为牙槽窝内新骨的形成和牙槽窝外部的牙槽嵴高度和宽度的丧失[3]。在目前临床就诊工作中，有一部分患者因牙槽嵴吸收导致后期修复效果欠佳，有的无法直接完成种植手术，或种植术后美学效果不佳。拔牙后牙槽窝位点保存技术，是在微创拔牙的同期进行拔牙窝内生物材料移植，阻断减缓拔牙后牙槽嵴的吸收和龈乳头萎缩，实现保存尚未吸收的牙槽嵴和弧线形的龈緣形态能维持牙槽嵴的高度，为龈缘和龈乳头提供支持[4]，起到预防及减少牙槽骨的吸收，使牙槽窝内的骨量增加满足后期修复的需要。相关文献显示，拔牙后3～6个月牙槽嵴骨质吸收最为活跃，冠根向骨吸收量为1.24mm（11%～22%），颊舌向骨吸收量为3.8mm（29%～63%）[5]，早期的拔牙窝干预是有效手段，虽然已有许多报道显示现有的生物材料在牙槽嵴保存术中发挥了积极的作用[6-8]，但找出应用何种生物材料能在维持牙槽嵴高度、恢复软组织外形过程中发挥最大作用仍然非常重要[9]。

本实验选用了Bio-Oss骨粉和Bio-Guide膜与常用的生物材料羟基磷灰石、PRF膜作对比进行拔牙窝即刻填充，并设立空白对照组进行比较。Bio-Oss骨粉和Bio-Guide膜与常用的生物材料羟基磷灰石、PRF膜对拔牙窝牙槽嵴高度、宽度的恢复及牙龈乳头的维持是比较好的，两组差异不大，但对于不采用任何干预手段的对照组牙槽骨吸收明显。结果表明良好的植骨床及拔牙创面软硬组织的保护，对术后保持牙槽嵴的长期丰满和为后期修复创造良好条件是很必要的，运用微创拔牙是牙槽窝保存技术的基础[10]。Bio-Oss骨粉属于小牛脱矿骨，其结构与人骨极其相似，其多孔性和骨引导性为新骨的生长提供框架结构。Bio-Oss骨粉和Bio-Guide膜具有良好的生物组织相容性，能促进新骨再生，起到占位和支架作用，在其引导下形成新骨，是较理想的植骨材料。而植入人工材料羟基磷灰石则只能起到支撑固定作用，没有很好的组织相容性、不能诱导骨生长，所发挥的软硬组织再生作用较为局限[11]。PRF结构主要是纤维蛋白所形成的网络结构，并且通过缓慢聚合产生的网状结构同天然结构比较相似，能够诱导细胞迁移以及细胞增殖，从而推进愈合过程的实现。PRF的网状结构，确保营养成分以及氧气能够轻松弥散到细胞的附近，刺激骨髓干细胞的分化成为骨细胞，并且沉积骨质而加快成骨的过程。PRF同羟基磷灰石联合使用，可以加快羟基磷灰石的吸收以及新生骨形成，从而促进患者牙龈组织愈合。研究证实，植入生物材料有助于减少牙槽嵴骨质吸收量，尽可能保留牙槽嵴骨量的高度与宽度，并维持牙龈乳头高度[12]。由于在实验中发现植骨材料在恢复牙槽嵴的高度和宽度上无统计学上的差异，因此，植入生物材料羟基磷灰石、PRF膜以降低成本，减轻患者的经济负担，在牙槽窝位点保存技术中取得了良好的效果,从而得以在临床上推广。

综上所述，使用Bio-Oss骨粉和Bio-Guide膜与常用的生物材料羟基磷灰石和PRF膜作为植骨材料，在6个月内均能明显地保存缺牙区牙槽嵴的宽度和高度、牙龈乳头高度，可以达到临床要求，无严重不良反应，临床结果安全、有效，可应用于牙槽窝的保存。

[1]Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study[J]. Int J Periodontics Restorative Dent,2003,23(4):313-323.

[2]张磊,黄辉,张林.牙周病患者拔牙后即刻种植的临床研究[J].口腔颌面外科杂志,2014,24(1):44-47.

[3]余兰,吕亚林,丁芳,等.拔牙窝位点保存的初步临床观察[J].中华老年口腔医学杂志,2012,3(10):86-89.

[4]刘宝林.口腔种植学[M].北京:人民卫生出版社,2012:200-202．

[5]翟幼文.人羊膜对牙槽骨拔牙窝植骨影响的实验研究[J].口腔医学研究,2013,29(4):315-318.

[6]Barboza EP. Clinical and histologic evaluation of the demineralized freeze-dried bone membrane used for ridge augmentation[J].Int J Periodontics Restorative Dent,1999,19(6):601-607.

[7]Keith JD Jr,Salama MA. Ridge preservation and augmentation using regenerative materials to enhance implant predictability and esthetics[J].Compend Contin Educ Dent,2007,28(11):614-624.

[8]Rocchietta I,Fontana F,Simion M.Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review[J]. J Clin Periodontol,2008,35(8 Suppl):203-215.

[9]宿玉成,耿威,徐刚,等.可吸收性胶原膜结合无机牛骨修复种植牙骨缺损的临床研究[J].口腔医学研究,2003,19(3):209-212.

[10]於丽明,段世勇.微创拔牙技术的应用进展[J].口腔颌面外科杂志,2011,21(1):65-67.

[11]Laurencin C,Khan Y,EI-Amin SF.Bone graft substitutes [J].Expert Rev Med Devices,2006,3(1):49-57.

[12]符志锋,郭庆平,缪颖.上颌窦内外提升不植骨替代材料同期种植牙：随访周围骨量及稳定性的变化[J].中国组织工程研究,2015,19(3):394-398.

The Study on Different Materials on Preservation of Dental Socket after Minimally Invasive Extraction

YANG Fang1,2, LEI Zhi-min1,WANG Lin-hu3
(1.Department of Stomatology,People's Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei, China ;2.Department of Stomatology, Hanchuan Hospital of People's Hospital of Wuhan University,Wuhan 436100, Hubei, China;3. Department of Stomatology, Wuhan General Hospital of Military,Wuhan 430070,Hubei,China)

ObjectiveTo observe effectiveness of alveolar socket preservation using Bio-Oss and platelet-rich plasma (PRF) after teeth were extracted by minimally invasive methods.Methods54 cases were selected at the department and stomatology of wuhan university people's hospital from May 2014 to April 2015. Their teeth were removed by minimally invasivel technology. They were randomly divided into 3 groups. Group A were Bio-OSS and Bio-Gide membrane, group B were hydroxyapatite and platelet-rich plasma (PRF).Group C was blank control.1, 3, 6 months follow-up observation, Before teeth were extracted and 6 months after tooth extraction ,using mouths modulus infusion casts and X-ray, measure the height of alveolar ridge and width were respectively measured and analyzed (P＜0.05).ResultsIn the three groups, group A and B were well healed. Alveolar bone showed shape plump, basic the height and width keep, coordination of adjacent teeth gums between color, shape and quality. However, Group C significantly showed alveolar ridge absorption and shrinking, lossen of bone height and width. By comparison, group A and B bone loss has stabilized after 6 months. The change of group C was maximum.ConclusionAfter teeth were extracted by minimally invasive methods , alveolar socket preservation can effectively protect alveolar bone quantity, maintain alveolar bone morphology, promote the recovery of soft tissue profile using Bio-Oss and Bio-Gide membrane or hydroxyapatite and platelet-rich plasma (PRF).

minimally invasive;socket preservation techniques;bone absorption;Biooss collagen;platelet rich plasma(PRP)

R783.3

A

1008-6455(2017)02-0102-03

2016-09-27

2016-12-10

编辑/李阳利

雷志敏，武汉大学人民医院口腔科副教授；研究方向：口腔颌面肿瘤