改良Bilhaut-Cloquet法治疗对称型末节先天性复拇指畸形

许清华，孙广峰，金文虎，聂开瑜，邓呈亮，李书俊，魏在荣，王达利

•整形美容•

改良Bilhaut-Cloquet法治疗对称型末节先天性复拇指畸形

许清华，孙广峰，金文虎，聂开瑜，邓呈亮，李书俊，魏在荣，王达利

（遵义医学院附属医院整形手外科 贵州 遵义 563009）

目的：探讨改良Bilhaut-Cloquet法治疗对称型末节先天性复拇指畸形临床疗效。方法：自2010年1月至2014年12月收治对称型末节先天性复拇指畸形28例28指，其中男10例，女18例；年龄最小2岁，最大22岁，平均5.5岁；复拇指的2指指甲宽度均小于对侧正常拇指的85%；其中轴线正常型12例、轴线偏移型16例。采用Bilhaut-Cloquet术+指间关节关节囊侧副韧带修复16例，采用Bilhaut-Cloquet术+指间关节关节囊侧副韧带修复+近节指骨颈部截骨治疗12例。手术效果参照Kawabata评分方法结合拇指外观、指甲是否有畸形，患者或家属对手指外观功能的满意度制作评价表进行测评。结果：随访6～24个月，拇指指间关节26例轴线恢复正常，2例指间关节轴线偏离；26例指间关节稳定，2例指间关节不稳定；25例末节能够伸直，3例伸直轻度受限；28例拇指対掌功能均良好，指甲大小接近正常；2例指甲继发突脊畸形，26例指甲外观满意，切口瘢痕增生不明显。优24指，良2指，可2指，优良率92.9%。结论：改良Bilhaut-Cloquet法治疗对称型末节先天性复拇指畸形，操作难度不大，可以获得较好的疗效，值得推广应用。

复拇指畸形；多指畸形；改良Bilhaut-Cloquet术；侧副韧带修复；截骨

复拇指畸形在先天性多指畸形中最为常见，此类患儿多由父母发现，因拇指功能较重要，患者家属对拇指畸形的矫正意愿强烈。选择合理的手术方式，不仅要去除多余的指节，改善拇指的外观，同时还要获得稳定的关节、良好的力线、最大限度的关节活动度及有力的捏持功能。笔者采用改良Bilhaut-Cloquet法治疗28例对称型末节先天性复拇指畸形，进行随访对比研究，效果满意。

1 资料和方法

1.1 一般资料：自2010年1月-2014年12月我科收治对称型末节先天性复拇指畸形28例28指，其中男10例，女18例；年龄最小2岁，最大22岁，平均5.5岁；复拇指的2指指甲宽度均小于对侧正常拇指的85%；其中轴线正常型12例、轴线偏移型16例。采用改良Bilhaut-Cloquet术+指间关节关节囊侧副韧带修复16例，采用改良Bilhaut-Cloquet术+指间关节关节囊侧副韧带修复+近节指骨颈部截骨治疗12例。

1.2 手术方法

1.2.1 Bilhaut-Cloquet术[1]+指间关节关节囊侧副韧带修复：此法多用于两指轴线对线正常型。术前通过细致体检确定优势指(多数为尺侧指)，在两拇指的腹侧及背侧皮肤行Z形切开后，依次小心分离皮下组织及甲床，充分暴露出两侧拇指指骨及关节面，根据需要保留主拇指指体的大小，纵向切除两侧拇指相邻部分的指骨、关节面，切除部分多余的甲床、皮肤等软组织，术中需小心保护桡侧副韧带[2]，两指共同的关节囊也需根据需要做相应的剔除，将保留下来的两指的外侧部分指骨、关节面向中间对合后，纠正拇指对线，予以克氏针固定。修复两侧保留的伸屈肌腱止点，修复关节囊后将侧副韧带的远端止点缝合于优势指的相应部位，调整甲床及指甲的大小，修复甲床，缝合皮肤后予以石膏或支具固定。

1.2.2 Bilhaut-Cloquet术[3-4]+指间关节关节囊侧副韧带修复+近节指骨颈部截骨：此法多用于两指轴线偏移型。当主指和赘指指体轴线不对称偏移时，可采用Bilhaut-Cloquet赘指切除+指间关节关节囊侧副韧带修复+近节指骨颈部截骨。其手术方法不同于方法1之处在于设计切口后切开皮肤、皮下及甲床后保留了优势指的指间关节，尽可能使该关节指骨的骨骺和关节面保持完整，于切口处直接去掉赘指，去掉多余的软组织、甲床后视保留指间关节大小对近节指骨颈部进行楔形截骨，修复关节囊及侧副韧带，两指融合后予以克氏针固定，将皮肤软组织、指甲不等比例合并[5]。

1.2.3 术后处理：术后予以石膏固定制动1周后可更换支具固定3～4周，术后2d换药观察创口，观察有无组织瓣下积血，常规换药，2周后拆线，3～4周后拔除内固定，指导患者开始主、被动功能锻炼。

1.2.4 随访内容：28例随访6～24个月，根据Kawabata评分随访拇指外观、拇指指间关节活动情况，指甲是否有畸形、患者或家属对手指外观功能的满意度。

2 结果

本组病例伤口均Ⅰ期愈合，随访时间为6～24个月。术后指间关节轴线恢复正常26例，2例指间关节轴线偏离；26指指间关节稳定，2指指间关节不稳定；25例末节能够伸直，3例伸直轻度受限；28例拇指対掌功能均良好，指甲大小接近正常，2例指甲继发突脊畸形，患者或患者家属对手术主观感觉满意或比较满意26例，切口瘢痕增生不明显。到最后的随访日期为止，无关节疼痛的主诉。拇指对食指捏力基本正常。优24指，良2指，可2指，优良率92.9%。

3 典型病例

患者女，6岁，左手拇指末节对称型复拇指畸形，尺侧为优势指，指间关节共用一个关节囊，行Bilhaut-Cloquet术赘指切除+指间关节关节囊侧副韧带修复+近节指骨颈部截骨，术后随访6个月，总体评定：优(图1～8)。

图1 术前背面观

图2 术前掌侧观

图3 术前左手平片

图4 术中

图5 术后左手平片

图6 术后6个月拇指掌侧外观

图7 术后6个月拇指背侧及指甲外观

图8 术后6个月拇指屈曲情况

4 讨论

复拇指畸形首先是外形上的障碍，其次才是功能上的障碍[6]。本组患者均为对称型末节先天性复拇指畸形，共同特点是两个末节指骨共用一个近节指骨，指间关节为两指共用的单一关节囊，近节指骨远端及关节面膨大，两指各有伸屈肌腱，因此在手术中需要重建这些结构并保证术后这些结构在手指的功能和形态上能发挥其作用。影响手术效果的因素很多[7]，包括拇指关节偏斜的程度、关节的稳定性、多余指的外观等。进行矫正术后的效果不仅需要重建良好的拇指外观，而且需要获得拇指良好的关节稳定性及活动度。

4.1 对称型末节先天性复拇指畸形手术方式的选择：经典Bilhaut-Cloquet术曾经作为复拇指畸形手术的首选方式，对于轴线正常的对称型末节先天性复拇指畸形若仅仅采用经典的Bilhaut-Cloquet手术，在切除赘指时必然破坏切除侧的关节囊和侧副韧带，从而导致指间关节活动范围的减小，引起关节僵硬。对于轴线偏移型对称型末节先天性复拇指畸形，有学者认为出现轴向偏移的主要原因是原有的关节畸形[8]，而这种关节畸形通过经典的Bilhaut-Cloquet手术仅能使一侧关节囊紧缩，此法难以得到永久的纠正。这是因为指间关节的结构性改变所致，术后更容易导致拇指畸形。而无论轴线是否正常，经典术式因其是将指骨、皮肤组织、指甲等结构等比例合并，因而术后容易导致关节稳定性差、指甲畸形等多种并发症。

对轴线正常的对称型末节先天性复拇指畸形，笔者在传统Bilhaut-Cloquet手术中，注意保护好切断的关节囊及侧副韧带，在拇指重建后修复关节囊并将侧副韧带远端止点缝合于优势指的相应部位，并修复两侧保留的伸屈肌腱止点。不仅可保证术后关节的稳定性及活动度,还可以防止拇指侧偏。此外，在切断侧副韧带时可以携带一小块三角形软骨块，固定在保留拇指近节指骨基底桡侧的骨皮质上，这样还可以有效防止侧副韧带修复后发生断裂。而轴线偏移时有效的截骨治疗不仅能恢复指骨关节的正常对线关系，还可防止术后拇指畸形等并发症发生。并且在将皮肤软组织、指甲等结构合并时视保留拇指的具体情况而做不等比例合并，有效地避免了关节稳定性差、指甲畸形等多种并发症。

根据高伟阳[9]等学者研究报道，轴线偏移的患者采用经典术式仅有28.5%的患者术后指间关节的活动恢复正常，并获得了良好的关节稳定性。明显不如改良术式+截骨治疗。因而，改良术式相对于经典术式更适合用于本类对称型末节先天性复拇指畸形。

4.2 关于手术时机：目前多数学者认为复拇指畸形的手术时机在学龄前完成[10-11]，笔者体会到，最早可于1岁前开始手术，由于目前显微技术发展较快，此时可于显微镜下清晰辨认手指结构，越早进行手术，患儿随着生长发育，产生术后畸形并发症的可能性越小。并且对患儿自信心的建立有良好的作用。

4.3 手术注意事项

4.3.1 术前应仔细查体，拍摄正斜位手平片，明确近端指骨关节面情况及优势指间关节对线关系。并详细设计截骨的位置、角度及骨块大小，术中截骨以后予以确切的克氏针内固定防止愈合过程中骨折块偏移导致拇指对线未能恢复正常或者导致畸形愈合。

4.3.2 此类对称型末节先天性复拇指畸形患者及家属就诊的主要目的是恢复手指及指甲外观。因此获得良好的指体及指甲外观也是影响手术效果的重要指标。术中将赘指多余的指甲、甲床、指骨剔除。多数学者认为要获得较为满意的指甲外观，需将指甲拔出后再无张力缝合甲床[12-15]。需要注意的是，术中缝合甲床的时候应做到三点精确对合，即甲生长基质的底边对合、甲半月水平的对合和指甲游离缘的对合。指甲缝合处需要无张力缝合。术后外观与健侧拇指相似。本组患者或患者家属对手术主观感觉满意或比较满意10例。而同时术中采用Z形切口，最大程度避免了术后切口瘢痕挛缩等并发症[16]。

4.4 改良Bilhaut-Cloquet法的优缺点：优点：①术后可获得良好的关节稳定性和关节活动度；②术后指甲外观畸形发生率低；③术后关节僵硬发生率低。缺点：①术后可能出现拇指外观小；②对甲床缝合技术要求严格；③术后容易出现瘢痕挛缩、中央裂开等并发症。

从笔者的随访中发现，对于对称型末节先天性复拇指畸形患者，行改良Bilhaut-Cloquet术+指间关节关节囊侧副韧带修复伴或者不伴近节指骨颈部楔形截骨,可以最大程度保证指间关节的稳定性和活动度，使指间关节轴线对线关系恢复正常，指体及指甲外观满意，手指功能恢复良好,操作难度不大，可以获得较好的疗效，值得推广应用。

[1]Tada,Yonenobu K,Tsuyuguchi Y.Duplication of the thumb. Aretrospectivereview of two hundredand thirty seven cases[J].Bone Joint Surg Am,2013,65(5): 584-598.

[2]熊革,堀井惠关子.Wasse1 II型复拇指畸形两种术式的长期疗效比较[J].中华手外科杂志,2007,23(5): 263-265.

[3]Samson P,Salazard B,Magalon G,et al.The Bilhaut-Cloquet technique for treatment of thumb duplication[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2004,36(2-3): 141-145.

[4]Baek GH,Gong HS,Chung MS,et al.Modified Bilhaut-Cloquet procedure for Wassel type-II and III polydactyly of the thumb. Surgical technique [J].Bone Joint Surg Am,2008,90(2): 74-86.

[5]方有生.拇指多指的治疗和预后[J].中华手外科杂志,2016,32(1): 3.

[6]李进,洪光祥,王发斌,等.复拇术后畸形的分类与治疗[J].中华手外科杂志,2005,21(2): 107-108.

[7]王科杰,董春钢,华祖广,等.拇指多指畸形两种Bilhaut-Cloquet术式的选择[J].全科医学临床与教育,2013,11(2): 176-178.

[8]解学关,高伟阳,陈星.Bilhaut-C1oquet术治疗和常见并发症分析[J].中华手外科杂志,2011,27(1): 27-29.

[9]高伟阳,王安远,丁健,等.末节先天复拇畸形的分型和术式选择[J].中华整形外科杂志,2014,30(5): 330-334.

[10]赵炳显,李炳万,赵世伟,等.特殊Wassel Ⅵ型复拇指畸形的治疗[J].中国矫形外科杂志,2011,19(21): 1828-1829.

[11]贾中伟,白德明,龙江涛,等.儿童先天性拇指多指畸形的手术时机及方法[J].中华整形外科杂志,2013,29(5): 337-340.

[12]Horii E,Hattori T,Koh S,et a1.Reconstruction for Wassel type Ⅲ radial oolydactyly with two digits equal in size[J]. J Hand Surg Am,2009,34(10): 1802-1807.

[13]张立山,潘勇卫,田光磊,等.跨甲皮瓣移植再造拇指术后再造拇指指甲的远期随访[J].中华手外科杂志,2008,24(5): 263-266.

[14]王安远,高伟阳,周飞亚,等.多拇畸形指体重建术后指甲的外观分析[J].中华手外科杂志,2015,31(5): 389-390.

[15]路来金,宣昭鹏,张晓杰,等.复拇指畸形391例临床治疗分析[J].中华手外科杂志,2007,23(5): 258-260.

[16]钱俊,芮永军,张全荣,等.WasselⅠ、Ⅱ型复拇指畸形的手术治疗[J].中华手外科杂志,2015,31(4): 249-251.

The Modified Bilhaut-Cloquet Method in the Treatment of Congenital Symmetric Distal Thumb Deformities

XU Qing-hua,SUN Guang-feng,JIN Wen-hu,NIE Kai-yu,DENG Cheng-liang,LI Shu-jun, WEI Zai-rong,WANG Da-li
(Department of Plastic and Hand Surgery,Affilicated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,Guizhou,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of the modified Bilhaut-Cloquet in the treatment of congenital symmetric distal thumb deformities.MethodsThe retrospective analysis of 2010 January 2014 December symmetric distal congenital thumb duplication deformity were 28 cases,which 10 cases were males and 18 females; the youngest was 2 years old, the oldest was 22 years old,with an average of 5.5 years old; 2 finger's nail width of thumb duplication were less than 85% of the contralateral normal thumb; one axis normal type in 12 cases, the axis offset type in 16 cases.The Bilhaut-Cloquet operation+interphalangeal joint capsular lateral collateral ligament repairation in 16 cases,12 cases of proximal phalanx neck osteotomy with Bilhaut-Cloquet operation+interphalangeal joint capsular lateral collateral ligament repairation. The surgical effect was evaluated by using Kawabata score method combined with the appearance of the thumb, whether there was a deformity nail,and the appearance of the patients or family members.ResultsAll patients were followed up for 6-24 months follow-up, the thumb interphalangeal joint axis in 26 cases returned to normality,2 cases of interphalangeal joint axis turned to deviation, 26 cases' interphalangeal joint turned to stability,2 cases's interphalangeal joint turned to instability, 25 cases of thumb distal turned to be able to straighten,3 cases had little limitation to straighten,28 cases'palm had good function, nail returned to normality.nail turned to ridges malformation in 2 cases,26 cases' nail appearance satisfied, hypertrophic scar is not obvious. Excellent 24 fingers,good 2 fingers fair 2 fingers, excellent rate of 92.9%.ConclusionThe modified Bilhaut-Cloquet method in the treatment of symmetric distal congenital thumb deformities is not difficult to operate,can obtain better curative effect,it is worthy of popularization and application.

thumb duplication; multi-finger deformity; modified Bilhaut-Cloquet method; lateral collateral ligament repairation; osteotomy

R622

A

1008-6455（2017）02-0020-03

2016-11-10

2017-01-28编辑/张惠娟

国家临床重点专科基金，国卫办医函[2013]544.

王达利，硕士，主任医师；研究方向：干细胞与创伤修复，E-mail：386538344@qq.com